放射检查申请单(3页).doc

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-放射检查申请单-第 3 页XXXXXXXXX医院放射检查申请单ID号：姓名： 性别： 男 女 年龄： 岁 科别： 床号： 门诊/住院号：联系地址： 电话：病历摘要（病史、体征、治疗经过）：临床诊断：相关检查结果检查部位：检查方式： 透视 DR CT 造影 检查目的与要求：申请医师： 申请日期： 年 月 日医疗照射事先告知书尊敬的患者/监护人/代理人：放射线诊断是一把双刃剑，在诊治疾病的同时，对身体健康也有一定的不利影响，在进行放射线诊治前，认真阅读并严格执行以下注意事项，将会避免或减少诊疗过程中的不利影响：1.不应将核素显像检查和X射线胸部检查作为对婴幼儿及少年儿童体检的常规检查项目，如因病情需要进行检查的，需征得你们的同意。2.育龄妇女在进行放射检查前，育龄妇女应主动告知医师是否受孕；非特殊需要，受孕815周的妇女，不得进行下腹部放射影像检查；3.应当尽量以胸部摄片代替胸部透视检查；4.进行放射检查和治疗时，非患者禁止进入操作现场；因患者病情需要其他人员陪检时，陪检者应在工作人员的指导下自行选取防护用具。医生已经向我告知上述内容，我理解放射检查的利与弊，我决定 ( 同意 拒绝 )进行放射检查。受检者阅后签字： 时间： 年 月 日