上消化道出血查房记录(6页).doc

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1、-上消化道出血查房记录-第 6 页护理临床教学查房记录科室：消化内科日期：2016-1-9主持人：moumou主讲人：上海中医药大学实习护生 *参与人员：上海中医药大学实习护生 *.*患者一般资料：姓名：张某某 性别：男 年龄：74 入院诊断：消化性溃疡伴出血 简要病史：患者昨日无明显诱因下出现上腹胀痛，自服达喜2片，未有明显好转，今日清晨出现头晕，四肢无力，大汗淋漓。患者解粘稠状黑便一次，量多，黑色，无鲜血，便后头晕、乏力症状好转。中午及下午患者再次出现黑便，量较前减少。遂至我院就诊，查粪便隐血阳性。 为进一步治疗，2016-01-03门诊拟“消化性溃疡伴出血”收治入院。入院后完善相关检查，

2、今为患者入院第4天，遵医嘱予以级护理、温凉流质饮食、兰索拉唑（抑酸）、生奥定（止血）、捷苏、英凡舒、Vb6（营养支持）等对症治疗。今晨T：36.5，P：70次/分，R：18次/分，BP：124/80mmHg。患者目前心态平和，能积极配合治疗与护理。标准护理程序记录单日期护理诊断预期目标 护理措施 评价效果 停止 日期2016-1-3排便异常，黑便， 与上消化道出血有关。患者5天内黑便消失。 1.评估患者黑便的质量、原因、持续时间。2.监测患者24小时液体出入量，意识状态，生命体征，HB计数，血细胞比容等各指标以了解出血是否停止。3.患者需禁食13天，向患者以及家属解释关于禁食的意义，并做好口腔

3、护理。4.黑便时，保持肛周皮肤清洁，防止感染，保持床单位的清洁、干燥。5.遵医嘱给予补充液体和止血药物，并观察其用药的效果。患者主诉连续3天解黄色成形变一次。2016-1-82016-1-3体温过高： 与出血坏死组织吸收有关。患者体温3天内逐渐恢复正常。1.评估体温异常的原因及程度。2. 遵医嘱给与物理降温。并密切观察体温的变化，每4 小时测患者体温。3.遵医嘱给予静脉输液以补充水分、营养物质。4.及时更换床单、被套及患者病衣病裤，注意保暖，保持清洁干燥。6.必要时遵医嘱给与药物降温。患者体温下降到37以下，自觉良好。2016-1-62016-1-4睡眠形态紊乱：与环境改变有关。患者3日内睡眠

4、时间可达到6-7小时。1.评估患者睡眠形态紊乱的原因和程度。2.提供有利于病人入睡的休息环境，避免大声喧哗，保持病室整洁，安静,关闭门窗，拉上幕帘等，减少刺激。3.做好入院宣教，给患者介绍病室环境制度及相关医护人员，让患者尽快地进入角色，熟悉环境和周围病友，让病人通过相互交流，减轻心理负担和压力，消除陌生感。4.睡前可听轻音乐，放松心情。5.必要时遵医嘱用药，注意疗效。患者主诉睡眠质量改善，可达到6小时左右。2016-1-72016-1-5营养失调：低于机体需要量 与控制饮食有关。患者开放饮食3天内主诉食欲增加。1.评估营养失调的原因及程度。2.指导病人规律进食，以少食多餐为宜，出血期应禁食，

5、症状控制后应根据医嘱逐渐恢复饮食。3.应选择营养丰富、易消化的食物，禁食生、冷、硬、粗纤维的食物，忌饮咖啡、浓茶等刺激性强的饮料。4.为病人创造良好的就餐环境，以利于病人的进餐。5.鼓励患者晨起，睡前，进餐前后刷牙或漱口，保持口腔的清洁舒适，刺激食欲。患者主诉食欲增加。2016-1-82016-1-9活动无耐力：与贫血引起的组织缺氧有关。患者生活5日内基本能够自理且活动后无疲劳感，活动耐力增加。1.评估患者活动受限程度。2.告知患者注意卧床休息有利于止血，并采取舒适的卧位以保证休息和睡眠。3.病室保持地面干燥，防止患者下床活动时跌倒等意外事故的发生。4.根据病情制定合适的活动计划，以不感到疲劳

6、为宜。如床边，室内、走廊活动等，一旦出现不适应立即卧床休息，并通知医生。2016-1-9知识缺乏：与缺乏上消化道出血相关知识有关。患者2天内能复述上消化道出血相关知识。1.评估患者知识缺乏的程度及其文化程度。2.向患者及家属讲解本病的诱因，对于患者提出的疑问，有针对性的做出解释工作。3.指导患者及家属注意饮食卫生、改善不良生活习惯，形成规律进食，避免刺激性食物。4.向患者家属发放健康宣教的资料，让患者系统了解上消化道出血的相关知识。2016-1-9潜在并发症：有再次出血的危险。患者在住院期间未出现并发症。1.密切观察生命体征、大便的色、质、量，记录出入量。2.告知病人及家属上消化道出血的相关知

7、识及诱因，以减少再次出血的危险。3.告知病人及家属若出现呕吐、恶心、黑便应立即卧床休息。4.指导病人在呕吐时头应偏向一侧，以免误吸，并立即通知医生。主持人（带教老师）提问及答案1.上消化道出血的临床表现是什么？答：呕血、黑便、失血性周围循环衰竭、氮质血症、发热 2.上消化道出血的主要病因有哪些？答： 消化性溃疡、食管静脉曲张破裂、急性糜烂性胃炎、胃癌学生提问及回答1.生长抑素的适应症和不良反应？答：用于肝硬化门脉高压所致的食管静脉出血；消化性溃疡、应激性溃疡、糜烂性胃炎所致的上消化道出血；治疗急性胰腺炎及其并发症；胰、胆、肠瘘的辅助治疗；主要不良反应有：眩晕、耳鸣、脸红，注射本品的速度超过50

8、g/分时，则会产生恶心、呕吐。2.如何判断出血是否停止？反复呕血，颜色由咖啡变为鲜红色黑便次数增多，由稠变稀、由黑变暗红，伴肠鸣音亢进周围循环衰竭的表现经补液输血未改善，或改善后又恶化、血压波动，中心静脉压不稳。实验室检查：红细胞计数、血红蛋白浓度、血细胞比容测定下降，网织红细胞计数升高。在尿量正常的情况下，血尿素氮持续升高或再次升高治疗新进展经颈静脉肝内门-体分流术（TIPS）胃镜下血管套扎术是近年来开展的一项新技术，插入胃镜后，使用一次性套扎器将曲张的粗大食管静脉通过胃镜吸住后，用特制的皮圈连续进行套扎。几天后，局部溃疡形成，被套扎住的静脉脱落，血管完全栓塞，曲张静脉变细或程度减轻。这种疗

9、法的优势在于，无食管穿孔等并发症，无全身不良反应。术后只要一至两天，患者就能自由活动。静脉曲张情况缓解后，“皮套”自然脱落，随着粪便排出体外。这种方法不仅可以治疗肝硬化引起的消化道出血，还能起到预防再出血的作用。需要注意的是，手术后约两周时间内，病人需要严格服用流质饮食或半流质饮食，预防发生出血。查房小结今天，我们对上消化道出血的患者进行了一次护理查房，此次查房的主要目的是为了发现患者存在的护理问题。在查房过程中，同学们能够熟练掌握上消化道出血的临床表现，主要的治疗以及相关的护理要点，与患者的沟通以及查房的技巧，也找到了患者的护理问题，采取了一些护理措施。针对患者止血后，可给少量温热流质易消化的饮食，病情稳定后，指导患者要定时定量，少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡。向家属宣教一些本病的常识，使之对治疗过程有一定的了解，取得家属配合，教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动，保持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病，合理安排生活，增强体质。希望通过此次查房，同学们能将书本上学到的知识用于临床，能够熟练掌握肝硬化的相关知识、与患者的沟通以及查房的技巧。