个人工伤认定申请书(5页).doc

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1、-个人工伤认定申请书-第 5 页个人工伤认定申请书个人工伤认定申请书格式申请人：，性别，年月日出生，民族，住市街，身份证号码：，是公司职工。被申请人：公司，地址：。法定代表人： 职务：请求事项： 请求依法认定申请人在(时间)受伤为工伤。事实与理由：申请人是公司职工，于年月签订劳动合同(建立劳动关系)，在岗位工作。在年月日上班时间，在 地点发生工作事故，致使申请人部位受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院治疗，诊断为，现已住院治疗个月，花费医药费元。据据工伤保险条例及工伤认定办法之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致县(市)劳动和社会保障局附：相关证

2、据材料申请人(签字)：申请日期：年月 日个人如何申请工伤认定申请工伤认定提交以下材料：(一)职工个人的工伤认定申请书;(二)受伤害职工的有效身份证明;(三)劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的有效证明材料;(四)用人单位事故调查报告书(个人申报的不必提供);(五)两人以上的证人证言;(六)医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料：1.用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明;2.工作时间和工作场所内，因工作原因受

3、到事故伤害死亡或工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡的，应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书;3.因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关证明、人民法院的判决书或者其他有效证明;4.因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明或其他有效证明;发生事故下落不明要求认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的结论;5.由于机动车事故引起的伤亡事故，提交公安交通管理部门的交通事故认定书或相关处理证明;6.在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明; 7.属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，按照法律、法规规定，提交事发地县级以上有关部门出具的有效证明;8.属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交民政部门颁发的革命伤残军人证以及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明;9.直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交有效的直系亲属关系证明;10.工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交工会介绍信，办理人身份证明。申请人提交材料不完整的，劳动保障行政部门应当在收到工伤认定申请后当场或者在15个工作日内出具工伤认定申请补正材料告知书，一次性告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。