建筑施工企业安全生产许可证申请表(2).doc

《建筑施工企业安全生产许可证申请表(2).doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《建筑施工企业安全生产许可证申请表(2).doc（7页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：建筑施工企业平安生产许可证申请表企业名称：连云港市拓日装饰工程填报日期：2021年 07月日 申请类别：首次申请 延期申请 中华人民共和国建立部制填 表 说 明一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期平安生产许可证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五局部由企业填写。表中“证书有效期一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的工程请填写“无。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时

2、如需加页，一律使用A4型纸。六、本表所需附件材料请按平安生产许可证核准条件所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。七、本表可在“江苏建筑业网的“行业监管平台下载后用A4型纸打印。企业法定代表人声明 本人 李秋红法定代表人326102X身份证号码郑重声明，本企业填报的?建筑施工企业平安生产许可证申请表?及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业平安生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意承受建立主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处分。 企业法人代表：(签名) 企业公

3、章年 月 日一、企业根本情况企业名称连云港市拓日装饰工程注册地址 江苏省连云港市新浦区朝阳东路22-2号海晟新寓AB号楼A座620室 ：222003营业执照注册号3289经济类型设立时间2021年3月11日联系 电子邮箱职工年平均人数25资质类别及等级已办理资质的填写主项资质油漆工分包增项资质资质证书编号C41-2/1二、企业主要负责人简况法定代表人姓名李秋红性别女最高学历大专职务总经理职称专 业党政管理固定 移动 平安生产考核合格发证单位江苏省住房和城乡建立厅发证时间2021年6月1日证书编号苏建安A2021证书有效期2021 年1月1日经 理姓名性别最高学历职务职称专 业固定 移动 平安生

4、产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期分管平安生产副经理姓名性别最高学历职务职称专 业固定 移动 平安生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期三、工程负责人简况序号姓名级别专业平安生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期四、专职平安生产管理人员简况平安管理机构负责人姓名方明秀性别女最高学历大专职务职称专 业固定 移动 平安生产考核合格发证单位江苏省住房和城乡建立厅发证时间2021年7月4日证书编号苏建安C2021证书有效期2021年3月13日专职平安生产管理人员序号姓名专业平安生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期1周圆园江苏省住房和城乡建立厅苏建安C2021

5、2021年3月13日注：本表应包含企业平安生产管理机构人员和施工现场专职平安管理人员。五、特种作业人员简况序号姓名工种特种作业操作资格证书发证单位发证时间证书编号证书有效期六、平安生产许可证审批情况市、县建立行政主管部门意见 负责人签字： 公章 年 月 日平安生产许可证颁发管理机关审批意见负责人签字： 公章 年 月 日1、建筑施工企业平安生产许可证首次申请表一式三份；2、企业法人营业执照正、副本；3、各级平安生产责任制和平安生产规章制度目录及文件，操作规程目录；4、保证平安生产投入的证明文件；5、设置平安生产管理机构和配备专职平安生产管理人员的文件；6、主要负责人、工程负责人、专职平安生产管理人员平安生产考核合格名单及证书复印件；7、本企业特种作业人员名单及操作资格证书复印件；8、本企业管理人员和作业人员年度平安培训教育材料；9、从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；10、施工起重机械设备检测合格证明；11、职业危害防治措施；12、危险性较大分局部项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案；13、生产平安事故应急救援预案。