建筑施工企业安全生产许可证动态考核表.doc

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1、附件1建筑施工企业平安生产许可证动态考核表企业名称：填报日期： 年月日山西省住房和城乡建立厅 企业法定代表人声明 本人 法定代表人 身份证号码郑重声明，本企业填报的?建筑施工企业平安生产许可证动态考核表?及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意承受建立主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处分。 企业法人代表： (签名) 企业公章年 月 日 一、企业根本情况企业名称注册地址 营业执照注册号经济类型设立时间联系 电子邮箱职工年平均人数资质类别及等级已办理资质的填写主项资质增项资质资质证书编号二、企业主要负责人简况法定代

2、表人姓名性别最高学历职务职称专 业固定 移动 平安生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期经理姓名性别最高学历职务职称专 业固定 移动 平安生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期分管平安生产副经理姓名性别最高学历职务职称专 业固定 移动 平安生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期三、工程负责人简况序号姓名级别专业平安生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期四、专职平安生产管理人员简况平安管理机构负责人姓名性别最高学历职务职称专 业固定 移动 平安生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期专职平安生产管理人员序号姓名专业平安生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期注：本表应包含企业平安生产管理机构人员和施工现场专职平安管理人员。五、特种作业人员简况序号姓名工种特种作业操作资格证书发证单位发证时间证书编号证书有效期六、平安生产许可证动态考核情况各市住房城乡建立行政主管部门、有关专业部门、外省驻晋办事处审查意见 负责人签字： 公章 年 月 日省住房城乡建立行政主管部门审批意见负责人签字： 公章 年 月 日平安生产许可证正本、副本载明的内容单位名称单位地址经济类型主要负责人发证日期证书编号证书有效期年 月 日至 年 月 日许可范围建筑施工