上海市安全监理表式(完整版)(27页).doc

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1、-上海市安全监理表式(完整版)-第 26 页Da1 施工总包单位资格报审表工程名称 编号 致 上海中星工程建设监理有限公司 （监理单位）现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附：上海市建设工程施工中标通知书 企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 其他：施工单位 项目经理 日期 审查意见：安全监理人员 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师

2、日期 说明：相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。Da2 施工分包单位资格报审表工程名称 编号 致 上海中星工程建设监理有限公司 （监理单位）经我单位审查，拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附：企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全

3、生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 施工单位 项目经理 日期 审查意见：安全监理人员 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 说明：每一个分包单位填报一份。相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。Da3 施工单位特种作业人员报审表工程名称 编号 致 上海中星工程建设监理有限公司 （监理单位）经我单位审查，下列特种人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审查。姓名工种操作证号有效期限工作单位附：特种作业操作证 份特种作业人员身份证 份施工单位 项目经理 日期 审核意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 说明：工作单位应填写施工总包单位或

4、施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。Da4施工组织设计（方案）报审表工程名称编号致 上海中星工程建设监理有限公司（监理单位）我单位已完成了 工程（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。附：施工组织设计（质量计划）审批表 施工组织设计修改审批表 施工组织设计中的安全技术措施 专项施工方案 应急救援预案 专家组论证审查报告 施工单位 项目经理 日期 审查意见：专业工程师 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 说明：本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审。Da5 危险性较大工程确认报审表工

5、程名称 编号 致 上海中星工程建设监理有限公司 （监理单位）根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。危险性较大工程名称工程规模/数量部位计划施工日期是否需要专家组论证审查是否是否是否是否是否施工单位 项目经理 日期 审核意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 Da6 大型起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称 编号 致 上海中星工程建设监理有限公司 （监理单位）根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，

6、请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。大型起重机械和自升式架设设施名称/型号工程规模/数量使用号房/部位计划施工日期自管或租赁施工单位 项目经理 日期 审核意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 Da7 大型起重机械和自升式架设设施验收核查表工程名称编号致 上海中星工程建设监理有限公司（监理单位）根据专项施工方案，用于 号房/部位 （大型起重机械/自升式架设设施）已检测合格，验收手续齐全，请予以核查。附：产品合格证 设备监管卡和上海市建设机械编号牌 上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证 建筑机械安装质量检测报告 建筑机械安装质量

7、检测报告中不合格项的整改合格资料 其他：施工单位 项目经理 日期 审查意见：安全监理人员 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 Da8 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表工程名称编号致 上海中星工程建设监理有限公司（监理单位）现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核。附：安全防护、文明施工措施费用使用计划 施工单位 项目经理 日期 审查意见：安全监理人员 专业工程师 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 Da9 安全防护、文明施工措施费用支付申请表工程名称编号致 上海中星工程建设监理有限公司（监理单位）我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用

8、计划，完成了 安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在 年 月 日支付该措施费用共计人民币 万元，请予以审查。附：安全防护、文明施工措施费用使用明细单 安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录 施工单位 项目经理 日期 审查意见：安全监理人员 专业工程师 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 Da10 备案登记表工程名称编号致 上海中星工程建设监理有限公司（监理单位）现将 报送，请予以备案。附：安全生产管理制度 安保体系认证证书 施工单位与建设单位签订的安全生产协议书 施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产协议书 其他：施工单位 项目经理 日期 备案意见：项目

9、监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 Da11 监理工程师通知回复单工程名称编号致 上海中星工程建设监理有限公司（监理单位）我单位接到编号为 的监理工程师通知单后，已按要求完成了 工作，请予以复查。详细内容：施工单位 项目经理 日期 复查意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 Da12 工程复工报审表工程名称编号致 上海中星工程建设监理有限公司（监理单位）我单位接到编号为 的工程暂停令后，已按要求完成了 工作，请予以复查并签发工程复工指令。详细内容：施工单位 项目经理 日期 复查意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 Db1 监理工作联系单工程名称编号致 （建设单位/施工总

10、包单位）事由：内容：抄送： （施工总包单位）抄报： （建设单位）项目监理机构 监理人员 日期 Db2 监理工程师通知单工程名称编号致 （施工总包单位）事由：内容：整改期限：抄报： （建设单位）项目监理机构 监理人员 日期 Db3 工程暂停令工程名称编号致 （施工总包单位）事由：现通知你单位必须于 年 月 日 时起，对本工程的 （工程/部位/工序）实施暂停施工，并做好下列工作：抄报： （建设单位）项目监理机构 监理人员 日期 Db4 安全监理工作月报工程名称第 期工程形象进度（重点描述危险性较大工程施工进度）施工现场危险性加大工程作业和施工组织设计中的安全技术措施、专项施工方案实施情况以及存在的

11、安全事故隐患施工单位安全生产管理情况安全监理工作、措施和效果签发的安全监理文件和指令下月安全监理工作计划其他总监理工程师 安全监理人员 日期 Dc1 安全监理巡视检查记录工程名称编号巡视检查项目： 抽查总包单位组织的安全生产检查 项目监理机构组织的安全生产检查 检查施工单位安全生产管理制度落实情况 抽查施工现场特种作业人员持证上岗情况 检查施工单位安全防护、文明施工措施费用是用情况 检查总包单位向分包单位支付安全防护、文明施工措施费用情况 其他：巡视检查记录：存在问题：处理意见：项目监理机构 监理人员 日期 Dc2 危险性较大工程巡视检查记录工程名称编号危险性较大工程名称巡视检查项目：巡视检查

12、情况： 执行工程建设强制性标准条文 按专项施工方案实施施工 施工单位专职安全生产管理人员到岗工作 其他：存在问题：处理意见：项目监理机构 监理人员 日期 说明：本表仅用于危险性较大工程巡视检查。Dc3 大型起重机械和自升式架设设施检查记录工程名称编号总包单位使用单位设备名称型号/编号安装单位拆除单位安装前检查内容： 产品合格证：有无 产品使用说明书：有无 设备监管卡：有无 上海市建设机械编号牌：有无 专项施工方案：监理已审批监理未审批 进场设备与专项施工方案相符性：符合不符合 分包单位资格报审：监理已审批监理未审批特种作业操作证：齐缺 设备基础与专项施工方案相符性：符合不符合 安全技术交底：已

13、未加节、升降前检查内容： 专项施工方案：监理已审批监理未审批 设备附着点位置、强度与专项施工方案相符性：符合不符合 特种作业操作证：齐缺 安全技术交底：已未拆除前检查内容： 专项施工方案：监理已审批监理未审批 分包单位资格报审：监理已审批监理未审批特种作业操作证：齐缺 安全技术交底：已未 施工单位检查记录：有无存在问题和处理意见：项目监理机构 监理人员 日期 Dc4施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录工程名称 施工单位 年 月序号项 目考核内容应得分施工单位自评分监理审核扣减分扣减分记录1建筑施工安全检查标准 安全管理 文明施工 脚手架 基坑、模板 “三宝”、“四口” 施工用电 物料

14、提升机与施工升降机 塔吊 起重吊装 施工机具402施工现场安保体系运行 安全目标 危险源控制策划 法规、标准 安保计划 组织机构、权限 教育培训 文件控制 安全物资采购、验收 分包控制 施工过程控制 事故应急救援 安全检查 纠正、预防措施 内部审核 安全评估 安全记录303重大危险源监控监控方案、有效实施应急预案、操作性临时建（构）筑物验收204民工权益保护工人权益保护综合保险办理劳动用工管理维权告示牌公示55安全资金投入安全设施、设备和安全技术的可靠性安全资金投入管理56一票否决项安全监理人员 总监理工程师 日期 附录B 安全监理工作检查评分表工程名称：项目监理机构：总监理工程师：序号检查项

15、目检查内容扣分标准应得分扣减分实得分1基本配置11法规、标准、文件未配置与安全监理工作有关的法规、文件，未配置与本工程有关的安全生产标准、规范，扣13分512安全防护用具和必要装备未配置个人安全防护用品，未配置委托监理合同约定的必备装备，扣12分2监理资料21安全监理方案监理规划中未未编制安全监理方案，扣6分20安全监理方案内容不全，扣0.54分22安全监理实施细则（不包括危险性较大工程）监理实施细则中未包括安全监理工作的具体措施，或未编制安全监理实施细则，扣5分安全监理实施细则中缺少主要内容，扣14分23总监理工程师无工程监理单位法人代表书面授权的任命书，扣1分24安全监理人员未配备安全监理

16、人员，或安全监理人员无相应上岗证，扣3分配备的安全监理人员不到位，扣12分25有关主管部门检查记录对有关主管部门签发的整改通知单未督促施工单位限时整改，或项目监理机构未整改的，扣15分续表B序号检查项目检查内容扣分标准应得分扣减分实得分3检查监督31巡视检查未按要求进行巡视检查，扣14分30巡视检查记录不全，扣0.51分32指令施工现场存在安全事故隐患未签发监理工程师通知单，扣5分施工现场安全事故隐患严重的未签发工程暂停令，扣5分33报告签发工程暂停令未及时报告建设单位，扣1分施工单位对施工现场安全事故隐患拒不整改或不停工整改未及时报告安全监督部门的，扣3分34复查对安全事故隐患的整改结果未及

17、时进行复查，扣15分复查记录不全，扣0.53分35工地例会工地例会会议纪要未记录安全监理工作内容，扣0.52分36监理日记监理日记中未记录安全监理工作情况，扣0.52分37安全监理工作月报未编制安全监理工作月报的，扣1分安全监理工作月报中主要内容不全扣0.51分安全监理工作月报无发文记录的扣0.51分续表B序号检查项目检查内容扣分标准应得分扣减分实得分4审查核验41施工单位规章制度未见施工单位安全生产规章制度，扣2分30当施工现场发生重复发生的安全事故隐患时，未检查施工单位安全生产规章制度落实情况，扣0.51分42施工单位资质、安全生产许可证未按规定审查施工单位资质和安全生产许可证，扣15分报

18、审资料存在重大问题未发现，扣0.53分43施工单位两类人员未按规定审查项目经理和专职安全生产管理人员资格，扣15分报审资料存在重大问题未发现，扣0.53分44安全生产协议书未见施工单位与建设单位、总包单位和分包单位安全生产协议书，扣0.51分45特种作业人员未按规定审查特种作业人员的特种作业操作证，扣15分特种作业操作证已过有效期限未发现，扣0.53分特种作业人员的人数明显不符合要求未指出，扣0.51分46施工组织设计（方案）未按规定审查施工组织设计中的安全技术措施扣15分施工组织设计中的安全技术措施不符合工程建设强制性标准之处未发现，扣12分续表B序号检查项目检查内容扣分标准应得分扣减分实得

19、分4审查核验46施工组织设计（方案）施工单位内部编审手续不全未发现，扣0.51分3047安全防护措施费用未按规定审核安全防护、文明施工措施费用使用计划，扣1分未检查安全防护、文明施工措施费用使用情况，扣0.52分签认安全防护、文明施工措施费用无依据，扣0.52分48标准化达标工地未按规定核准施工现场安全质量标准化达标工地考核评分，扣12分5危险性较大工程51安全监理实施细则（危险性较大工程）未单独编制危险性较大工程安全监理实施细则，扣8分45漏编安全监理实施细则，扣14分安全监理实施细则中缺少主要内容，或安全监理实施细则缺少可操作性，扣13分52专项施工方案未按规定审查专项施工方案，扣210分

20、漏编专项施工方案未指出，扣12分施工单位内部编审手续不全未发现，或应经专家组论证审查的未见论证审查报告，或专家组人员组成和人数不符合有关规定未发现，扣0.53分专项施工方案不符合工程建设强制性标准之处未发现，扣13分专项施工方案缺少主要内容未发现，或专项施工方案缺少可操作未指出，扣12分续表B序号检查项目检查内容扣分标准应得分扣减分实得分5危险性较大工程53安全管理资料未按规定审查核验与危险性较大工程有关的安全管理资料，扣12分4554巡视检查未按要求每日进行巡视检查，扣15分巡视检查内容不全，扣0.53分55指令施工现场存在安全事故隐患未签发监理工程师通知单，扣5分施工现场安全事故隐患严重的未签发工程暂停令，扣5分56报告签发工程暂停令未及时报告建设单位，扣2分施工单位对施工现场安全事故隐患拒不整改或不停工整改未及时报告安全监督部门的，扣3分57复查对安全事故隐患的整改结果未及时进行复查，扣15分复查记录不全，扣0.53分6合计130检查人员 日期