上消化道出血病例(3页).doc

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1、-上消化道出血病例-第 3 页入院记录姓名：陈友伏 出生地：湖南宁乡性别：男 民族：汉年龄：68 职业：务农婚姻：已婚 住址：宁乡东沩社区入院日期：2011.11.3 记录日期：2011.11.3病史申诉者：患者本人，认为可靠。主诉：腹痛1天，解黑便4次。现病史：患者自诉1天前无明显诱因开始出现上腹部疼痛，呈阵发性隐痛，每次约10分钟，无放射痛，解黑便1次，量不多，约为100克，未予重视。今日两次再次出现解黑便3次，量同前，无畏寒发热，偶感恶心，无呕吐，有头晕头痛，乏力，为求诊治，遂来我院门诊，门诊以“上消化道出血查因”收住我科。患者自起病以来，精神睡眠尚可，食欲欠佳，小便正常，大便同前，体重

2、较前稍减轻。既往史：既往体质欠佳，有“慢性支气管炎”病史2年，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。预防接种时不详。个人史：出生于宁乡，无异地久居史，无血吸虫及疫水接触史。吸烟，每天1包，不喝酒，无重大精神创伤史及毒品接触史。婚育史：25岁结婚，育有2儿2女，配偶及子女体健家族史：家族中无特殊遗传病史可询。体格检查T 37 P 98次/分 R 20次/分 BP 130/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作，慢性病容，精神一般，自动体位，消瘦体型，巩膜皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。头颅五官无异常，眼睑无浮肿，两侧瞳孔等大同圆，约3mm，对光反

3、应灵敏，外耳道无脓性分泌物，鼻通气良好。口唇发绀，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈静脉无充盈，双侧甲状腺无肿大、气管居中。胸部对称无畸形，双侧语颤正常，两肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺底闻及少量细湿性啰音。心前区无隆起，心间搏动不明显，心间搏动在左侧锁骨中线第5肋内0.5CM处，无震颤，心率98次/min，律齐，未闻及病理性杂音。腹平，剑突下轻压痛，全腹无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可。肛门、外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，双下肢轻度浮肿。腹壁反射存，膝键反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。辅助检查：2011.9.12我院急诊血常规示 WBC 19.29109/L，RBC 1.521012/L，HB 86gL PLT 283109/L；心电图：正常ECG。 1.根据主诉，可锁定什么系统？哪一类型疾病？2.根据病例，试总结患者最明显的症状、体征（包括阳性体征及有鉴别意义的阴性体征）。同时你觉得还需做哪些补充问诊？3.根据该患者的症状、体征及急诊的辅助检查，你最可能的诊断是？4. 需进一步做哪些检查？还需要与哪些疾病鉴别？依据？5.根据症状、体征，完善相关检查后，最后诊断是？6.根据你的诊断，提出相应的治疗措施？