临床执业助理医师专业综合之泌尿系统讲义(15页).doc

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1、-临床执业助理医师专业综合之泌尿系统讲义-第 15 页学易临床执业助理医师专业综合之内科学讲义（八）疾病之泌尿系统【考试大纲】细目要点（一）肾小球疾病概述原发性肾小球疾病的分类1血尿（1）概念（2）肾小球源性和非肾小球源性血尿的鉴别2蛋白尿（1）概念（2）分类（二）急性肾小球肾炎（1）概念（2）诊断和鉴别诊断（3）治疗要点（三）慢性肾小球肾炎（1）临床表现（2）诊断和鉴别诊断要点（3）治疗（四）肾病综合征（1）诊断和鉴别诊断（2）并发症（3）治疗（五）尿路感染（1）分类和临床表现（2）实验室和其他检查（3）诊断和鉴别诊断（4）治疗和预防（六）肾结核（1）病理（2）临床表现（3）诊断（4）治疗（

2、十六）急性肾衰竭（1）分类（2）急性肾小管坏死的临床表现和治疗（十七）慢性肾衰竭（1）慢性肾脏病的概念（2）（慢性）肾脏病分期（3）肾功能恶化的诱因（4）临床表现（5）治疗【考点精讲】一、肾小球疾病概述（一）原发性肾小球疾病的分类 1临床分型 急性肾小球肾炎；急进性肾小球肾炎；慢性肾小球肾炎；隐匿性肾小球肾炎（无症状性蛋白尿和/或单纯性血尿）；肾病综合征。2病理分型（1995年WHO定） 轻微肾小球病变。局灶节段性病变。弥漫性肾小球肾炎：包括膜性肾病、增生性肾炎（系膜增生性、毛细血管内增生性、系膜毛细血管性、新月体和坏死性几种）、硬化性肾小球肾炎。未分类的肾小球肾炎。 肾小球疾病的临床表现与病

3、理分类存在一定联系，但无肯定对应关系。因此，肾活检是确定肾小球病理类型和病变程度的必需手段，而正确的病理诊断又必须与临床密切结合。（二）血尿1概念（1）指尿液离心后沉渣在显微镜下检查，红细胞3个Hp（2）镜下血尿：需经显微镜才能确定者 （3）肉眼血尿：尿液呈洗肉水样或血色者 2肾小球源性和非肾小球源性血尿的鉴别（1）肾小球源性血尿 各种肾小球肾炎（全程血尿、无痛性血尿、尿中无凝血，可见红细胞管型、变形红细胞为主（70）以及伴有其他肾小球疾病表现）（2）非肾小球源性血尿 泌尿系统感染、结核、结石、创伤及肿瘤。（三）蛋白尿1概念成人尿蛋白量超过150mgd，超过3.5gd称为大量蛋白尿。2分类（1

4、）生理性蛋白尿 生理性蛋白尿及功能性蛋白尿（2）病理性蛋白尿 肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、溢出性蛋白尿、分泌性蛋白尿、组织性蛋白尿。二、肾小球疾病 急性肾小球肾炎是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病，其特点为急性起病，病人出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症。多见于链球菌感染后。（一）诊断诊断急性肾小球肾炎（1）于链球菌感染后13周发生急性肾炎综合征表现 （2）伴血清补体C3下降，病情于发病8周内可逐渐减轻至完全恢复正常者慢性肾小球肾炎依据：尿检异常（蛋白尿、血尿、管型尿）。水肿及高血压史达一年以上无论有无肾功能损害均应考虑。排除继发性肾小球肾炎和遗传性肾炎肾病综合

5、征疾病诊断：必须有大量蛋白尿（3.5gd）、低白蛋白血症（30gL），伴或不伴水肿或血脂升高。病因诊断：必须首先除外继发性和遗传性疾病，最好进行肾活检明确病理诊断。并发症诊断。（二）鉴别诊断鉴别诊断急性肾小球肾炎（1）以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病 其他病原感染后急性肾炎 许多细菌、病毒及寄生虫感染 系膜毛细血管性肾炎 同时伴肾病综合征，病变持续无自愈倾向。有持续性低补体血症，8周内不恢复。 系膜增生性肾炎（系膜IgA及非IgA肾病）病人血清C3正常，病情无自愈倾向。IgA肾病病人疾病潜伏期短，血尿反复发作 （2）急进性肾小球肾炎 常早期出现少尿、无尿及肾功能急剧恶化 肾活检明确诊断。（3）

6、全身系统性疾病肾脏受累系统性红斑狼疮性肾炎及过敏性紫癜性肾炎 多伴有其他系统受累的典型临床表现和实验室检查 急性肾炎综合征肾活检的临床指征为：少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；病程超过2个月而无好转趋势者；急性肾炎综合征伴肾病综合征者。慢性肾小球肾炎（1）继发性肾小球肾炎（有相应的系统表现及特异性实验室检查证据）。（2）原发性高血压肾损害（先有长期持续高血压，肾小管功能受损早于肾小球功能损害，尿改变轻微，常心、脑等其他靶器官损害）。（3）其他原发性肾小球病 隐匿性肾小球肾炎（无症状性血尿，肾炎综合征及肾功能减退表现）。感染后急性肾炎：（有感染诱因，短期内病情急骤变化，血清C3有动态下

7、降变化有助于与慢性肾炎急性发作鉴别）。（4）Alport综合征（10岁之前起病，患者有球型晶状体、神经性耳聋，并有阳性家族史）。肾病综合征主要和继发性肾病综合征鉴别。（1）紫癜性肾炎（有典型的皮肤紫癜，血尿或蛋白尿在皮疹出现后14w出现）。（2）狼疮性肾炎（青中年女性多，皮疹、脱发、关节痛、浆膜炎、肝脏、神经系统等多脏器受累；血中可找到狼疮细胞，抗双链DNA抗体、抗Sm抗体阳性）。（3）乙型肝炎病毒（HBV）相关性肾炎（儿童及青少年多，有乙肝感染和肝损害的证据）。（4）糖尿病肾病（好发中老年，有10年以上的糖尿病患者，早期微量白蛋白尿，后出现大量蛋白尿，有糖尿病视网膜病变）。（5）骨髓瘤性肾病

8、（多出现骨痛、血清单株免疫球蛋白增高、血浆蛋白电泳可见M蛋白及尿本周蛋白阳性；扁骨X线呈穿凿样改变，骨髓涂片可见大量异常增生的浆细胞。）（三）治疗要点 治疗要点急性肾小球肾炎1一般治疗（1）急性期应卧床休息，低盐（每日3g以下）饮食。（2）明显少尿的急性肾功能衰竭者需限制液体入量。（3）氮质血症时应限制蛋白质摄入。2治疗感染灶反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后应考虑作扁桃体摘除，术前、术后两周需注射青霉素。3对症治疗 包括利尿消肿、降血压，预防心脑合并症的发生。 4透析治疗 帮助病人度过急性期，一般不需要长期维持透析。慢性肾小球肾炎1治疗目标 防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状，

9、防治并发症（不以消除血尿或轻微蛋白尿为目标）。2治疗方法（1）一般治疗 休息：避免剧烈运动和重体力劳动。饮食：限制蛋白质（0.60.8gkgd以下）、磷（600mgd）、盐（重者13gd）摄入量，可辅以-酮酸或必需氨基酸治疗。避免加重肾损害的因素：如受凉、劳累、妊娠、对肾有害的抗生素（氨基糖苷类、磺胺类药、中药木通等）。监测尿量和体重。（2）对症治疗 消除水肿：利尿（防止引起水、电解质失衡），补充蛋白（血浆、血浆白蛋白）。控制高血压：尿蛋白1gd，血压应控制在12575mmHg以下；尿蛋白1g/d，血压控制可放宽到13080mmHg以下；选择能延缓肾功能恶化、具有肾保护作用的降血压药物，可联合

10、应用不同类型的降压药（血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂除降压外，还可减少蛋白尿、延缓肾功能恶化，但血肌酐大于350mol/l的非透析患者不宜应用），肾功能不全的患者注意防治高血钾。（3）其他治疗 抗血小板和抗凝药：大剂量的双嘧达莫（300400mg/d）和小剂量阿司匹林（4080mg/d）可抗血小板聚积，对降低系膜毛细血管性肾小球肾炎的尿蛋白有一定作用。糖皮质激素和细胞毒药：一般不主张积极应用，但若肾功能受损轻，肾体积正常，病理类型较轻（如轻度系膜增生性肾炎、早期膜性肾病等），尿蛋白较多，无禁忌可试用，无效则应逐步撤去。肾病综合征1一般治疗 休息：避免剧烈运动，水肿严重同时伴明显的

11、低蛋白血症者需卧床。饮食：热量充足，补充优质蛋白（富含必需氨基酸）每日1.0gkg，减少饱和脂肪酸的用量，水肿时食盐3g/d。2激素治疗 起始足量、缓慢减药、长期维持。药物：常用泼尼松1mgkgd，晨起顿服，共812w；诱导缓解后缓慢减药，每12w减药10%，减至20mgd时延缓减药速度，最后以最小有效量（1015mgd）维持半年左右。治疗反应：分为“激素敏感型”（用药812w缓解）、“激素依赖型”（激素减量到一定程度时即复发），“激素抵抗型”（经足量激素治疗812w无效）。长期应用副作用：感染、药物性糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性缺血坏死等。 3免疫抑制剂治疗 原则：不首选，激素治疗效果欠佳

12、时加用，或用以减少激素维持量。药物：环磷酰胺（最常用，口服或静脉注射）、环孢素A、苯丁酸氮芥、氮芥、硫唑嘌呤、麦考酚吗乙脂、爱若华、FK-506等。治疗反应：有一定疗效，部分药停药易复发。副作用：较多。如骨髓抑制、中毒性肝损害、脱发、性腺抑制、胃肠道反应、出血性膀胱炎等，有的还有肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生的毒性反应。4对症治疗 利尿消肿：噻嗪类、保钾利尿剂或襻利尿剂，但不宜过快过猛。减少蛋白尿：血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂和长效钙拮抗剂有效，激素和细胞毒药物也有一定作用。处理并发症：抗感染、抗凝血、治疗高脂血症、晚期有肾功能衰竭者按肾功能衰竭处理。5中医药治疗

13、酌情选用雷公藤总苷、白芍总苷或有关方剂（辨证用药）。（四）慢性肾小球肾炎临床表现1一般表现 早期为乏力、疲倦、腰部疼痛、纳差，以后可出现眼睑和/或下肢轻、中度凹陷性水肿。2肾炎综合征表现 高血压：可正常或轻度持续性升高，严重者持续中度以上增高（舒张压为主）。蛋白尿：轻度，多为13gd。血尿：镜下血尿多见，尿沉渣镜检可见红细胞、管型。3肾功能损害 多呈慢性进行性，但在血压控制不理想、感染、劳累、脱水、妊娠或使用肾毒性药物的情况下可急剧恶化。（五）肾病综合征并发症1感染 呼吸道、泌尿系统、皮肤感染，与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关。2血栓与栓塞 肾静脉血栓下肢静脉血栓肺栓塞冠

14、状血管血栓。3急性肾衰竭 多因水肿等导致暂时性肾前性氮质血症，扩容、利尿后可恢复。少数严重者透析、适当补充血液制品后能恢复。4蛋白质和脂肪代谢紊乱 出现低蛋白血症、内分泌紊乱、高脂血症等，可并发心血管病和促进肾脏病变发展。五、尿路感染（一）分类及临床表现1分类 根据感染部位分：上尿路感染（肾盂肾炎）/下尿路感染（膀胱炎），无症状细菌尿为特殊一种。根据感染途径分：上行性感染（女性多）、血行感染、淋巴道感染、外伤直接感染、肾周围器官感染蔓延。根据感染原分：细菌、真菌、衣原体、病毒感染等。2临床表现（1）急性肾盂肾炎 急性起病。有全身感染症状：寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、血白细胞数升高等。肾脏受累

15、表现：尿路刺激征（尿频、尿急、尿痛），腰痛、肋脊角压痛或叩痛。实验室检查：血培养可为阳性，细菌培养多为大肠杆菌，肾浓缩功能可下降，一般无氮质血症。（2）急性膀胱炎 女性多见，起病急。全身感染症状不明显。膀胱刺激征：尿道口烧灼感，尿频、尿急、尿痛，有时伴急性尿失禁或膀胱区压痛。无腰痛、肾区叩痛。实验室检查：镜下血尿、白细胞尿，偶有肉眼血尿。（3）无症状细菌尿 患者有菌尿而无任何尿路感染症状，是一种隐匿型尿路感染。发病率随年龄增大而增加，致病菌多为大肠杆菌。（二）实验室和其他检查1实验室检查（1）尿常规 白细胞：显著增加，清洁尿标本尿沉渣的白细胞5个高倍视野；红细胞：镜下血尿不显著。蛋白：常阴性或

16、微量。管型：白细胞管型有助于肾盂肾炎诊断。脓尿：可为尿路感染（结核菌、真菌、衣原体均可），也可因白带污染、间质性非感染性肾炎引起。（2）尿细菌学检查 尿路感染诊断的主要依据。尿标本的收集：避免污染，可取清洁中段尿或导尿，必要时膀胱穿刺。尿细菌定量培养结果判断：意义重要。革兰阴性杆菌感染分为：有意义（细菌数105ml）、污染（细菌数104ml）、可疑（细菌数104105ml）；球菌感染细菌量103104ml即有意义。如2次中段尿培养细菌数均为105ml且为同一菌种，即使无感染症状也可诊断；但多次培养均阴性可认为不是尿路感染。尿涂片镜检细菌结果判断：快速诊断用。采用未经沉淀清洁中段尿一滴，涂片作革

17、兰染色，油镜找细菌。阳性判断：平均每个视野1个细菌（表示细菌定量培养105ml）为阳性。引起假阳性的常见原因：中段尿收集时被污染、尿标本在室温放置超过1h才接种、接种和检查的技术有错误等。引起假阴性的常见原因：7d内用过抗生素、尿液在膀胱内停留不足6h细菌繁殖时间不够、消毒药不慎混入尿标本内等。（3）其他实验室检查 急性肾盂肾炎血白细胞升高，中性粒细胞核左移。血沉可增快。肾浓缩功能有一过性轻度障碍。2其他检查 B超检查：确定有否梗阻、结石。静脉肾盂造影检查（IVP）：用于慢性尿路感染反复发作者，急性感染期不宜做。（三）诊断和鉴别诊断1诊断 （1）诊断依据 女性。尿路或膀胱刺激症状。尿白细胞增多

18、可疑尿路感染。尿细菌定量培养致病菌为大肠杆菌、克雷白杆菌、变形杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌，数量105ml可拟诊尿路感染；如为球菌，细菌量在103104ml有诊断意义。（2）定位诊断 全身感染性症状明显，发热38，有明显的肋脊角疼痛和压痛、叩痛、血白细胞增加者，可诊断为肾盂肾炎；变形杆菌、绿脓杆菌等较少见致病菌和复杂性尿路感染多考虑肾盂肾炎；以下尿路症状群为主诉的妇女，可先给3d抗菌疗法，如能治愈常为膀胱炎，如复发则多为肾盂肾炎。2鉴别诊断（1）慢性肾盂肾炎 不以病史长短诊断。尿路感染发作，有慢性间质性肾炎表现。影像学发现有局灶性粗糙的肾皮质瘢痕伴有相应的肾盏变形。患者常有膀胱输尿管反流、肾结石等

19、。（2）肾结核 常可与尿路感染并存。尿频、尿急、尿痛更突出。尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，结核菌素试验阳性，血清结核菌抗体测定阳性。一般抗菌药物治疗无效；抗菌药物治疗后仍有尿路感染症状或尿沉渣异常。静脉肾盂造影可发现肾结核病灶X线征，部分人有肾外结核证据。（3）尿道综合征 有尿频、尿急、尿痛症状，但多次检查均无真性细菌尿。尿道综合征分为：感染性：与衣原体、支原体等感染有关。非感染性：可能与焦虑性精神状态有关。（四）治疗和预防1治疗（1）抗生素治疗 最主要的治疗方法。尽量有药物敏感试验结果：按照结果选用敏感抗生素。膀胱炎要求抗菌药物在尿中浓度高即可；肾盂肾炎除尿外血浓度亦要高，最好用

20、杀菌药，如复方磺胺甲恶唑、喹诺酮类、氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、阿莫西林等。暂时未有药物敏感试验结果：应选用对革兰阴性杆菌有效的抗菌药物，常用的是复方磺胺甲恶唑（SMZTMP，复方新诺明）或喹诺酮类。疗效评定标准：见效：复查细菌尿阴转；治愈：细菌尿阴转，停抗菌药物后l周和1个月再追踪复查，如没有细菌尿为治愈。或虽有细菌尿，但为重新感染，可认为原先的尿路感染已治愈。失败：在治疗后仍持续有细菌尿或在追踪期间内复发。（2）不同类型尿路感染的治疗急性膀胱炎：多饮水，可不作尿细菌培养先给予治疗。必要时碱化尿液或加用地西泮、颠茄等缓解膀胱痉挛。抗生素用法：非复杂性膀胱炎：给单药复方磺胺甲恶唑或氧氟沙星3

21、d短期疗程，完毕后1w复查尿细菌培养。复杂性尿路感染（男性患者、孕妇、拟诊为肾盂肾炎）：不宜用单剂疗法或3d疗法。尿感复发可疑肾盂肾炎：治疗结束1w后尿路刺激症消失，但尿细菌定量培养阳性（同一种致病菌），根据药敏试验给予14d抗菌疗程；若尿细菌定量培养是阴性，应在4w后再次做尿细菌定量培养。症状性肾盂肾炎：治疗结束1w后有尿路刺激症且有细菌尿、白细胞尿，再给14d抗菌疗程结束后细菌仍未阴转，必需按药敏选用强有力的抗生素，并使用允许范围内的最大剂量，治疗6w，同时行静脉肾盂造影。急性肾盂肾炎：留取尿常规和细菌学检查标本后立即使用抗生素并给予对症处理（多饮水，给予高维生素、高热量、易消化饮食，症状

22、明显时卧床休息）。抗生素用法原则：首选对革兰阴性杆菌敏感、在尿液和血液浓度均较高的杀菌性抗生素。轻型：口服喹喏酮类抗菌药物14d，72h即显效。较严重（常伴发热、肋脊角痛、血白细胞升高等）者：氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、阿莫西林等，肌肉或静脉注射，至患者退热72h后，药物改口服2w。重症（全身症状明显，用上述药物治疗34d，尿菌不能阴转且症状加重）者：半合成广谱青霉素（哌拉西林、硫咪唑青霉素、苯嘧唑青霉素等）联合氨基苷类抗生素或三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢三嗪、头孢噻甲羧肟等），疗程通常为1014d。72h仍无效或加重者应换药或重新联合用药，23种合理搭配使用。抗生素停药后1w和1个月再复查

23、尿常规和尿菌一次，两项均为阴性者可认为临床治愈。2预防 主要措施：多饮水、勤排尿（23h排尿1次），最实用和有效的预防方法；注意阴部的清洁；避免使用尿路器械，如必要留置导尿管，必须严格执行有关护理规定；与性生活有关的反复发作的尿路感染，于性交后即排尿；并按常用量服一次抗菌药物作预防，有较好效果；膀胱输尿管反流患者，养成“二次排尿”的习惯（每一次排尿后数分钟，再重复排尿一次）。六、肾结核（一）病理 绝大多数起源于肺结核，结核杆菌自原发灶经血行播散进入肾脏。早期病变主要是肾皮质内多发性结核结节，然后形成干酪样脓肿，形成空洞性溃疡，继而累及全肾。肾盏颈或肾盂出口因纤维化发生狭窄，可形成局限的闭合脓腔

24、或结核性脓肾。可钙化，少数患者全肾广泛钙化时，输尿管结核病变纤维化致管腔闭塞，含有结核杆菌的尿液不能进入膀胱，膀胱继发性结核病变愈合，膀胱刺激症状逐渐好转甚至消失，尿液检查趋于正常，称为“肾自截”。可继发输尿管结核和膀胱结核，造成膀胱挛缩和对侧肾积水，还可继发男性生殖系统结核。（二）临床表现肾结核在早期往往无明显症状，只在尿液检查时可发现异常，如尿液酸性、含少量蛋白、有红、白细胞、可查到结核杆菌。1尿频、尿急和尿痛：肾结核的尿频的症状具有发生最早，进行性加重和消退最晚的特点。少数病例可由于输尿管病变导致早期闭塞，结核病变不能延及膀胱而不出现尿频，尿急，尿痛等症状。2血尿和脓尿：较为常见。血尿可

25、为肉眼或显微镜下血尿，常与尿频症状并发，多为终末血尿，多由膀胱结核所致。少数病例可由于肾内病变而引起全程肉眼血尿。3肾区疼痛和肿块：肾结核一般无明显腰痛。患侧腰痛常在晚期形成结核性脓肾或病变延及肾周围时出现。并发对侧肾积水时可出现对侧腰痛。4全身症状：多不明显，晚期肾结核或合并其他脏器活动性结核时可出现低热，盗汗，消瘦及贫血等症状。（三）诊断 病史+尿检查+影像学检查+膀胱镜检查。（四）治疗药物治疗适用于早期肾结核，必要时行手术治疗。十六、急性肾衰竭（一）分类1按病因分：肾前性；肾性；肾后性。2急性肾小管坏死（狭义的急性肾衰竭）按病因分为：缺血性；肾毒性。按尿量分：少尿型；非少尿型（500ml

26、/24h）。（二）急性肾小管坏死的临床表现和治疗1临床表现 分三期，但不一定均出现。（1）起始期 诱发因素或原发病表现（低血压、缺血、脓毒病和肾毒素等）。肾小球滤过率（GFR）突然下降、血肌酐（Scr）或尿素氮（BUN）上升。（2）维持期（少尿期） 尿量改变：典型者约12w，也可短至数天或长达6w。多数患者出现少尿（400mld），部分尿量400mld，病情尚轻，如治疗及时预后好。多系统损害和内环境紊乱表现：无论是否出现少尿，随着肾功能减退会出现：消化系统（食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、消化道出血等）。呼吸系统（呼吸道感染、呼吸困难、咳嗽、气短、胸痛等）。循环系统（高血压、心力衰竭、肺水肿

27、、心律失常和心肌病变）。神经系统（意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等）。血液系统（贫血及出血倾向）。诱发多脏器功能衰竭。水、电解质和酸碱平衡紊乱（代谢性酸中毒、高钾血症和低钠血症，轻度低钙、高磷血症）。（3）恢复期 持续13w肾小球滤过率逐渐恢复，尿量增加；数月后肾小管功能（溶质和水的重吸收）恢复，少数病人遗留不同程度的肾脏结构和功能缺陷。2治疗（1）祛除可逆病因 及时纠正低血容量、控制心力衰竭和感染等。可酌情应用小剂量多巴胺扩张血管，增加肾脏血流；适当使用利尿剂，增加尿量，促进体内过多液体的排出。（2）维持体液平衡 控制液体入量（每日补液量显性失液非显性失液一内生水或前一日尿量500ml）。

28、发热患者可酌情增加液体入量。（3）饮食和营养 补充足够的营养，一般热量需要35kcal或147kJkgd（主要由碳水化和物和脂肪供应），蛋白质限制在0.8gkgd，不能口服者可给予静脉营养。（4）控制高钾血症 最重要。紧急处理指标：血钾6.5mmolL、心电图出现QRS波增宽等。处理措施：10%葡萄糖酸钙1020ml稀释后缓慢静脉注射；乳酸钠或5%碳酸氢钠100200ml静滴；50%葡萄糖50ml胰岛素10U缓慢静脉注射；口服离子交换树脂1530g，3d；效果不佳时及时给予透析治疗。（5）纠正代谢性酸中毒 轻者给予碳酸氢钠静脉点滴，严重者需立即透析治疗。（6）感染 常见。可根据细菌培养和药敏选

29、用无肾毒或肾毒性低的抗生素，并根据肾小球滤过率调整用药剂量。（7）纠正心力衰竭 处理方法与一般心力衰竭大致相同，但重点是扩血管、利尿等，最有效的方法是透析治疗。（8）透析疗法 凡有明显尿毒症综合征（心肌炎、严重脑病、高钾血症、严重代谢性酸中度、容量负荷过重对利尿剂治疗无效）应考虑透析治疗。（9）多尿的治疗 尿量增加要注意水、电解质和酸碱平衡，控制各种并发症。已实施透析治疗的患者应继续透析，但可逐渐增加蛋白质摄入量、减少透析次数，直至停止透析。（10）恢复期的治疗 定期随访，避免使用肾毒性药物。十七、慢性肾衰竭（一）慢性肾脏病的概念慢性肾脏病（CKD）指肾损害或GFR60ml/(min1.73m

30、2)持续3个月以上；肾损害指肾出现病理改变或损害指标如血或尿检查异常，影像学检查异常。在各种慢性肾脏病基础上，缓慢出现的肾功能减退而至衰竭，称慢性肾衰竭。（二）慢性肾脏病分期根据国际公认的K/DOQI指南，临床按肾小球滤过率的水平将慢性肾脏病分为5期。1肾损害 GFR正常或升高90 ml/(min1.73m2)2肾损害伴GFR轻度下降60-90 ml/(min1.73m2)3GFR中度下降30-59 ml/(min1.73m2)4GFR重度下降15-29 ml/(min1.73m2)5肾衰竭GFR15 ml/(min1.73m2)（三）肾功能恶化的诱因 肾功能减退时若遇加重肾负荷或肾损伤的因素

31、，可使肾功能恶化，常见的有：感染（最常见）；有效循环血量减少（长期饮食少、严重呕吐或腹泻、利尿、心力衰竭、大出血、休克等）；严重高血压或血压骤降；饮食不当（蛋白质过量、含钾及有机酸过多）；应用肾毒性药物；其他（劳累、手术、创伤等）。（四）临床表现 1各系统尿毒症毒素蓄积表现 包括心血管系统：高血压非常普遍，促发心脏扩大、急性左心衰竭。有心包炎和血脂异常（高甘油三酯及高胆固醇血症）、冠心病、脑或肢体血供不良，是尿毒症死亡的主要原因之一。呼吸系统：酸中毒时呼吸深大，出现尿毒症性支气管炎、胸膜炎、肺炎。血液系统：正色素、正细胞性贫血（促红细胞生成素减少及红细胞寿命缩短）、出血倾向、白细胞功能异常。神

32、经系统：疲乏、失眠、注意力不集中是早期症状之一。晚期出现性格和行为改变、幻觉、抽搐、谵妄甚至昏迷。脑电图节律紊乱。周围神经受损表现（手套、袜套样感觉异常，下肢远端麻木，有时伴烧灼或痛感），出现“不安腿”综合征和腱反射迟钝或消失等。肌肉系统：易疲乏、无力和肌萎缩；少数人出现呃逆、肌痛性痉挛及抽搐等。胃肠道症状：最常见的早期症状。食欲不振、腹胀、吐泻。口中常有尿味，可有舌、口腔粘膜溃疡，消化道炎症甚至出血。皮肤症状：瘙痒，肤色深且萎黄，可出现尿素霜。代谢、内分泌紊乱表现：低体温、糖代谢紊乱（空腹血糖正常或升高、糖耐量减退、胰岛素代谢障碍）、脂代谢异常（甘油三酯升高为主）和高尿酸血症等。部分病人有肾

33、上腺皮质功能不全；血1，25（OH）2D3、促红细胞生成素和性激素减少；泌乳素和甲状旁腺素水平升高。免疫低下并发感染：肺部、尿路、胃肠道及透析管道通路容易发生细菌感染、真菌感染和病毒性肝炎等。2水、电解质及酸碱平衡失调的表现 主要为脱水或水过多（表现为水肿、高血压，甚至肺水肿、脑水肿）；失钠或钠过多；高钾血症；代谢性酸中毒（常见死因之一）；低血钙、高血磷（引起继发性甲状旁腺功能亢进，导致肾性骨营养不良症，如纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症等，早期骨活检是重要诊断指标）高血镁等。（五）治疗1治疗基础疾病和促使恶化的因素 治疗原发病（如狼疮性肾炎可使肾功能有不同程度的改善）。免

34、疫抑制治疗（慢性中度改变、活动指数高者有效）。祛除诱因（脱水、电解质紊乱、感染、心衰、应用了肾毒性药物等）。2延缓慢性肾衰竭的发展（1）饮食治疗 基本饮食：优质低蛋白饮食（0.6gkgd），高热量30kca1kgd（125.6kJkg），低磷（600mgd），严格控制进水量（尿少、水肿、心力衰竭者）。必需氨基酸或酮酸疗法：当肾小球滤过率10mlmin，每日蛋白质入量减至20g时，应加上必需氨基酸或酮酸混合治疗，才能维持较好营养状态。（2）控制全身和（或）肾小球内高压 首选转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂。应用时观察血肌酐和血钾变化（初期每2w观察1次），当肌酐350molL慎用或在密切监测下

35、使用。如较基础水平升高超过30%，应停药。（3）积极治疗并发症 酌情使用降脂药物。积极处理水、电解质、酸碱紊乱，感染，心率和心律紊乱，贫血和出血，肾性骨病、神经精神症状和肌病等；继发性甲状旁腺功能亢进可应用活性维生素D治疗。3替代治疗 方法：血液透析、腹膜透析、肾移植；透析可替代肾的排泄功能，但不能代替内分泌和代谢功能。透析指征：一般血肌酐707molL，患者开始出现尿毒症症状时应考虑透析治疗。急诊透析的指征：较显著的水钠潴留（严重水肿、高血压或有高血容量心衰迹象）、较严重的电解质紊乱（如血钾6.5mmolL）、严重的代谢性酸中毒（CO2CP13mmolL）。时间和方式（血液透析或腹膜透析）：根据设备条件、个体差异、病情程度等综合决定。长期透析患者患有肾性骨病者，可使用骨化三醇。