卫生院医疗质量安全管理与持续改进实施方案样本.docx

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1、王浩屯镇中心卫生院 医疗质量安全管理和连续改善实施方案 医疗质量和安全是医院管理关键。为切实加强内涵建设，提 升小区中心规范化、科学化管理服务水平，确保医疗质量和医疗 安全，依据上级医疗质量管理措施实施细则及相关要求要求， 结合中心实际，特制订本方案。 一、基础概念 （一）医疗质量 医疗质量是医疗技术、管理方法及其经济效益概念综合表 现。狭义角度，关键是指医疗服务立即性、有效性和安全性，又 称诊疗质量。广义角度，它不仅涵盖诊疗质量内容，还强调病人 满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果（投入产出关系）和 医疗连续性和系统性，又称医疗服务质量。 医疗质量所包含关键内容有：诊疗是否正确、立即、全方

2、面； 诊疗是否立即、有效；有没有因医护技和管理方法不妥给病人带 来无须要痛苦、损害、感染和差错事故；医疗工作效率高低；医 疗技术使用合理程度；医疗资源利用效率及其经济效益；病人生 存质量测量；病人满意度等多个方面。 （二）质量管理 1.基础质量 是由符合质量要求，满足医疗工作需求各要素组成，是医疗 服务基础。 其要素包含：人员、技术、物资、时间、制度等。 2.步骤质量 指医疗全过程中各个步骤，又称过程质量。包含：关键部门 （急诊科/室、口腔科、检验科、消毒供给室、医务部门、护理 部门、院感管理部门）、关键岗位（抢救、发药、门诊）和关键 步骤（交接班、夜班、节假日、急危重、急会诊）。 3. 终末

3、质量 指医疗质量管理最终止果，关键以数据（即诊疗质量、诊疗 质量、工作效率、医院感染等指标）为依据综合评价医疗终末效 果优劣，是评价质量关键内容。关键统计指标包含：工作量、转 归、病床使用率、周转次数、平均住院日、好转率、感染率、死 亡率、医疗事故发生次数等。 二、基础标准 （一）以患者为中心、质量第一 （二）全方面质量管理和全程质量控制 （三）标准化（以规章制度和医疗常规为依据） （四）数据化 三、医疗质量管理控制体系 （一）三级质控 实施中心职能部门科室三级质量管理： 第一级：科室质控，关键由科室质控小组完成，质控内容关 键是基础质量、步骤质量中相关要素自我培训提升、制度落实、 物资管理等

4、方面，进行自我监控。 第二级：职能部门，关键由医教科、医疗业务和质量管理科、 护理部、院感科、药事办、病案室等相关职能部门，对基础质量 中相关要素进行全员培训提升，对制度落实、物资管理进行监管， 对关键步骤进行监督检验。 第三级：中心，关键由医院质量和安全管理小组及其下属相 关小组每六个月对相关统计数据进行分析、总结，即召集相关会 议进行终末质控。 （二）各级部门职责（关键点） 1.医疗业务和质量管理质控小组 负责制订计划、方案，进行分析、总结。 2.相关职能部门 负责计划、方案督促落实、监督管理，和进行教育培训，关 键进行步骤质控。 3.科室医疗业务和质量管理小组控制小组 科室是医疗业务和质

5、量管理体系关键组成部分，科主任是科 室质量和安全管理第一责任人。 科室质控小组职责中最关键有： （1）制订科室业务和质量管理制度、工作计划并组织实施。 （2）对科室科室业务和质量管理进行定时检验，总结分析， 提出整改方法并督促落实。 （3）利用质量管理方法和工具进行PDCA循环，连续质量改 善。具体要求以下： 自查例数：运行病历：本月在院例数30%；出院：本月出 院例数100%。 检验人员：科主任、质控医师。 检验表：采取医管科下发新表格，依据检验表对病历打分， 检验好表格由科室按月保留，保留期为两年备查。 自查结果：各科室能自查出存在问题提出整改方法，并立 即实施，并对医管科上月检验提出整改

6、方法落实情况及成效进行 评价。 各科室将自查结果填写完整于次月5日前上交医管科。 科室病历自查工作完成情况将纳入科室医疗质量考评一 部分。 4.科室质控医师 科室质控医师，根据病历完整性、立即性、正确性、科学性、 规范性要求，对本科室病历进行实时、全方面质控，抓好病历质 量；在病人出院 48 小时内再次对病历进行检验，努力提升病案 首页质量及归档率。 5.医务人员 在医疗活动过程中，医务人员个人行为含有较大独立性，其 个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定关 键原因，是质量控制基础点。在质控过程中，各级各类人员要首 先端正态度，坚持“以患者为中心、质量第一”标准，认真落实 以关

7、键制度为主各项规章制度，为患者提升安全、高效服务，确 保医疗质量和安全控制正确实施。 四、医疗质量和安全管理内容 （一）基础质量 基础医疗质量管理是指中心人力资源、财务管理、中心管理 制度、中心环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供给、后勤 保障、信息方面管理，是医疗质量管理中最基础一环。 1.制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊 疗指南、技术操作规范；（3）医疗步骤；（4）医疗质量考评标准。 2.人力资源管理：根据小区卫生服务中心要求，结合我中心 实际，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服 务，充足调感人员主动性。 3.服务临床：医教科、医疗业务和质量管理科、护

8、理部、 医技科、药事办、后勤保障科等科室要常常性地深入一线，服务 一线。 4.改善服务步骤，为病人提升安全高效服务。 （二）步骤质量 1.职员自觉推行好岗位职责。每个岗位人员推行好职责是步 骤质量管理关键一环，自觉履职，自觉接收监督检验。 2.抓好科室医疗业务和质量管理：科室医疗业务和质量管理 是步骤管理中间步骤、关键步骤，能立即发觉及纠正医疗过程中 质量问题。科主任、护士长是科室医疗业务和质量管理责任人， 要加强对医疗业务和质量关键步骤。 3.抓好步骤中关键步骤和微弱步骤 （1）关键制度和关键条款。 （2）提升病历质量，立即、规范、正确书写，按时归档， 妥善保留。降低归档病历返修率。 （3）

9、做好沟通工作：包含医患沟通工作并做好谈话统计， 和科室之间、同事之间沟通协调。 （4）抓好急诊抢救工作，对急诊人员应急反应、人员、设 备、抢救药品等情况随时抽查。 （5）抓好值班制度，节假日值班技术力量要确保，做好交 接班及汇报书写，常常随机抽查（尤其是节假日夜班间抽查）在 岗位情况。 （6）持证上岗，严格执业准入。 （7）抓好特色科室、关键科室质量管理，提升诊疗、诊疗 质量。 （三）终末质量 1.临床路径和关键疾病管理： 2.规范诊疗方案。 3.相关职能部门根据要求做好相关指标上报工作。 4.分析和评价：相关质控小组定时进行分析、总结。 5.质量指标管理: 根据上级主管部门和实施细则要求，各

10、部门制订下发相 关指标要求，实施月报，年底总结，院科分别统计。 五、医疗质量控制指标 1.关键诊疗正确率：100% 2.入出院诊疗符合率：95% 3.住院治愈好转率：95% 4.出院患者平均住院日：5天 5.床位使用率：96% 6.病历书写合格率：100% 7.甲级病案率：90%（无丙级病历） 8.出院统计书写规范率：100% 9.出院病历2日归档率：95% 10.出院病历7日归档率：100% 六、考评方法和奖惩制度 每个月由医管科随机抽调相关人员（中心病历管理人员、中 心主治医师以上职称教授、病案质控管理人员、各科室病历质控 人员（交叉），组成考评小组实施检验，结合平时抽查及终未质 量考评作

11、出分数评定。分别从“医疗质量控制指标、科室质量考 评、病历质量考评”三方面进行。 （一）科室质量考评 1.医疗质量考评检验每个科室定100分，实施倒扣分制，扣 完为止。 2.科室质量考评评定分为四个档次，考评分：95 分为优 异；8595分为良好；7585分为通常；75分以下为差。 3.连续两个月考评75分以下给500元扣款。 4.考评分数汇总统计，作为评选优异依据。 （二）医疗质量控制指标考评 依据医疗质量控制指标，临床科室及相关部门每个月按时上 报完成情况，由医疗业务和质量管理科统计汇总，按年考评，总 指标完成率每下降1%，从科室12月份岗位绩效总数中扣100元。 （三）科室工作量、风险程

12、度考评 依据工作量、风险程度考评结果，超出基数分，每一分给补 助50元。 （四）病历质量考评 1.每个月检验病历书写质量，各类检验结果均纳入病历质量 管理考评，和当月绩效考评挂钩。 （1）运行病历书写质量存在问题实施单项扣款，按“住院 病历考评标准中扣分标准实施，每扣1分扣款10元。 （2）归档病历严格根据病历质量考评方法实施，分为 甲、乙、丙三级，甲级：90分、85分；乙级：85 ，75 分；丙级：75 。 经病案室对照病历质量考评标准严格检验，甲级病历率 达成90%，每个月奖200元；每份病历质量75 分，按丙级病 历处罚。 （3）单项否决 评分表上“*”号注明项目为单项否决项目，可直接评

13、为乙 级病历或丙级病历，不再具体评分。 （4）丙级病历处罚 出现丙级病历，质控医师扣款50元，科主任扣款100元。 （5）计算机打印病历书写符合病历书写基础规范要求， 认定为错误整篇拷贝按丙级病历计算及扣款；认定为错误整段拷 贝及错误句拷贝连续出现三次，取消病历书写医师电脑书写权 限，改为手写病历。 2.归档病历必需达成基础条件: 全部医疗文书必需无缺；各 级医生护士必需审查并签字；全部检验汇报必需无缺；病案首页 必需填写完整、正确。 尤其说明：没达成以上基础条件而送到病案室病历，查出后 视为无效归档，所以延长归档时间者，自行负责，归档超时仍从 出院日算起。 3.医疗质量教授组检验发觉存在同一

14、问题，第一次给预警谈 话，第二次出现扣当月岗位绩效 50 元，第三次及以上出现扣款 数为前一次2倍，无上限。 七、其它 （一）重大医疗质量和安全问题按医院相关要求提请院党政 联席会议讨论决定 （二）本措施由医疗业务和质量管理质控小组负责解释 （三）本措施自3月1日起实施。 附件1：王浩屯镇中心卫生院医疗质量管理工作步骤 附件2：王浩屯镇中心卫生院科室质量考评标准 附件3：王浩屯镇中心卫生院病历质量考评标准 附件4：王浩屯镇中心卫生院丙级病案标准 王浩屯镇中心卫生院 1月21日 附件 1：王浩屯镇中心卫生院医疗质量管理工作步骤 医疗业务和质量管理科 医疗质量控制工作计划 临床质量控制标准医技质量

15、控制标准 病历质量控制医疗质量控制 门 诊 病 在 院 病 出 院 病 死 亡 病 诊 疗 质 诊 疗 质 制 度 考 工 作 质 诊 疗 质 汇 报 质 制 度 考 工 作 质 附件 2：王浩屯镇中心卫生院科室质量考评标准 （一）住院部临床科室质量安全管理和连续改善评价标准 分 扣分 得 项目 值 基础要求 缺点内容 标准 分 (一) 1.科主任负责质量管理和连续 改善工作，落实“医疗质量管 科主任不了解“医疗质量管理和连续改善方案” 1 内容要求，缺科室质量管理整年工作计划（应细 理和连续改善方案”内容要求， 化到每个月） 质 量 管 理 3 建立科室质量管理工作计划并 落实，表现全方面质

16、量管理和 连续改善 2.每个月召开1次科室质量和 安全工作会议，内容要表现全 科室质量管理小组未按 PDCA 循环开展质量管 理活动 科室质量存在问题改善力度不够，相同质量问 题反复出现无改善 未按要求召开科室质量和安全工作会议 1 1 1 12分3 方面、全过程质量管理，有统 计 缺改善工作方法及改善统计 未表现全方面、全过程质量管理 1 1 （二） 医 疗 3.科室依据医院组织培训，深 2 入落实“科级细化培训”，有统 计。依据医院培训情况抽查考 评次 4.制订全员培训计划和主治医 师以上人员培训计划，做到知 识不停更新。主动引进新技术 新业务，有相关培训内容、讨 4 论统计和操作规程，有

17、代表科 室特色及水平技术项目。全员 参与质量管理和连续改善全过 程 1.有常见多发病“临床诊疗指 南”及“医疗操作常规”，能熟 练利用“诊疗指南”和“操作 5 常规”指导临床工作。患者收 入住院诊疗应有标准或规范 2.有合理使用抗菌药品规范， 有合理使用抗菌药品督查统计 缺培训统计 经过提问方法，抽查考评不合格，每人次扣 1 分 缺全员培训计划 科室人员对质量管理要求不熟悉 未落实“临床诊疗指南” 未落实“医疗操作常规” 缺乏“临床诊疗指南”和“医疗操作常规”内 容培训统计 缺合理使用抗菌药品规范或医师对规范内容不 了解，缺抗菌药品管理小组活动统计 1 1 2 2 1 1 3 1 规 范 8分

18、 2 1 及处理方法 3.有合理使用血液和血液制品 规范，有合理使用血液和血液 制品督查统计及处理方法 无合理使用抗菌药品督查统计及处理方法 医师对合理使用血液和血液制品规范不了解 使用血液和血液制品未按相关要求严格实施 1 0.5 0.5 （三） 医 1.医护人员熟悉医疗安全不 良事件内容要求，落实“科 室防范医疗纠纷及事故发生关 键方法”，制订科室“医疗差错 8 及事故汇报处理制度”，建立医 疗差错及事故登记本，对发生 医疗差错及不良事件立即汇报 医教科，并登记、讨论 2.依据患者病情评定，制订适 宜诊疗方案，诊疗方案由高级 职称精神科医师在 72 小时内 负责评价和核准签字；病程统 计中

19、有诊疗方案及实施内容。 缺科室组织学习医疗安全不良事件统计， 抽查科室人员对相关内容不了解 医疗差错或事故未立即汇报医教科，每漏报一 次扣4分 未登记、讨论发生不良事件 诊疗方案确实定应由高级职称精神科医师在 72 小 时内负责评价和核准签字 病程统计中缺诊疗方案及实施内容 对诊疗计划变更或调整关键药品理由未进行沟 通及统计 2 4 2 1 0.5 0.5 疗 安 全 20分 4 4 诊疗方案更改应立即和患者及 监护人沟通，并做好统计（有 躯体疾病要制订躯体疾病诊疗 方案，并沟通） 要有出院前医患沟通统计 3.根据“急危重患者管理汇报 制度”，加强对急危重患者管理 及观察，进行全科讨论，进行

20、抢救抢救后 6 小时内书写统 计，危重患者应立即填写“危 重患者汇报书”上报医教科 依据患者疾病特点制订对应诊疗方案 有躯体疾病未制订躯体疾病诊疗方案 入院时只对精神疾病进行沟通，躯体疾病诊疗 方案未进行沟通 缺出院前医患沟通统计 缺危重患者抢救（抢救后 6 小时内）统计，未 统计扣1分，抢救统计有缺点，每处扣0.5分 危重患者抢救未进行全科讨论 危重患者未立即上报医教科，每漏报一次扣 0.5分 0.5 0.5 0.5 0.5 1 1 1 2 4.落实“新技术新业务准入管 理制度”及“新开展有创操作 报批制度” 科室人员对制度内容不了解或未实施1 （四） 病 种 质 量 控 制 30分 2 3

21、 5 4 5.推行知情同意制度及各项通 知内容，对诊疗、诊疗及诊疗 中不良后果风险、需进行辅助 检验、特殊诊疗、特殊检验、 珍贵药品使用、实施保护性约 束等进行通知，充足尊重患者 权益，表现患者知情权、选择 权 1.考评临床路径病例和临床专 科前10位住院关键病种，关键 考评：诊疗和判别诊疗。入院 诊疗和出院诊疗相符合，有判 别诊疗内容，确定诊疗者为执 业医师人员 2.病历中：入院诊疗和出院诊 疗相符合（病程统计中诊疗、 出院统计诊疗、首页中出院诊 疗相符合） 判别诊疗：要求依据诊疗指南 中规范实施 病程统计不许可出现相同统计 拷贝 使用药品在病程统计中要写明 药品名称、药品剂量、使用方 法，

22、需要注意也应在病程中统 计 3.检验和处理适宜性（适应证、 医技科室检验项目（X 线，彩超等）和诊治工 检验时机、适宜间隔、是否有 针对性等） 医技科室检验项目（彩超、放 射等）和诊治工作要相关。高 风险操作和疾病诊治要适宜 对通知内容不了解，每人次扣0.5分 未落实知情同意制度，每例次扣 未维护和尊重患者权益 入院诊疗和出院诊疗不符，每例次扣0.5分 缺判别诊疗内容，每例次扣0.5分 确定诊疗者为非执业医师人员，每例次扣 0.5 分 入院时存在其它诊疗未统计或无处理意见及方 法 病程统计中诊疗、出院统计诊疗、首页中出院 诊疗不相符合 判别诊疗：未依据诊疗指南中规范实施（只对 精神疾病中“急性

23、应激障碍和脑器质性疾病相判 别） 使用关键药品在病程统计中未写明药品名称、 药品剂量、使用方法等 作不相关 高风险操作和疾病诊治缺乏适宜性 对检验、诊疗结果评价意见未记在病程统计中 或未依据检验诊疗结果对诊疗方案进行变更和调 整 0.5 1 0.5 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 4.用药合理性和安全性，处方、 抗菌药品应用缺乏适应证或长久用药者无细菌 医嘱要以本院“用药指南”或 培养和药敏检验结果支持 药品过敏无记载 对药品不良反应和安全评定无处理意见 发生药品不良反应未按“药品不良反应监测汇 报制度”填表上报或病历中无统计 同类药品反复应用 规范为基础，医师应知晓本科 常见药品信息

24、（适应证、禁忌 证、配伍禁忌等），关键是感染 患者抗菌药品使用适宜性（剂 量、路径、疗程、抗菌药品选 择等级、联合应用适应证等）， 应用和本病诊治无关药品 1 1 0.5 0.5 0.5 0.5 6 抗菌药品应用要有细菌培养和 药敏检验结果支持。细胞毒性 药、特殊药品使用要注意使用 依据和给药方法，避免同种反 复用药，对易发生不良反应药 品，在使用前要向患者进行交 待，并将相关内容统计在病历 中。如发生不良反应要按制度 要求立即上报 5.处理急危重症患者应急反应 能力。严格掌握“危急重症患 者处理预案及处理步骤”，对预 案内容进行模拟训练，要求熟 8 练掌握、反应快速。有明确“人 员紧急替换制

25、度”并确保联络 通讯工具通畅，方便出现多种 突发事件时相关人员能确保按 时到位 6.严格实施“危急值汇报制度 及步骤”，每例“危急值”病历 均要做到“临床科室和检验科 对可能发生药品不良反应和注意事项未向患者 交待 未按医师等级使用权限开具抗菌药品 科室中对处理急危重症患者应急预案不熟悉 未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章 缺抢救设备操作规程 科室人员不能熟练操作相关抢救设备 对急危重症患者未按制度要求按时、按要求程 序处理 缺人员紧急替换制度或替换人员不明确或联络 通讯工具不通畅 每缺一项 书写不完善 1 1 2 1 1 2 1 1 2 2 4 室相吻合、有处理医嘱、危急 值处理病程统计、

26、跟踪及复查 等 1.三级查房制度：严格落实查 房制度，确保查房次数，查房 前做好各项准备，查房时按查 查房次数不足 查房准备工作不充足 查房形式不规范 1.5 1 1 房规范进行，结合中国外进展， 病历中缺三级医师查房统计或统计内容不规范 1.5 （五） 医 疗 核 心 制 度 30分 8 关键处理诊疗中疑难问题，做 四处理实际问题和提升诊疗水 平相结合。注意查房礼仪，不 在患者面前随意谈论其病情， 以保护医密 2.首诊负责制度：落实“首诊 医师负责制”，首诊医师不得以 7 任何理由推诱或拒绝诊治患 者，首诊医师要对患者全方面 负责 3.死亡病例讨论制度：应在患 者死亡1周内讨论，由科主任 3

27、 或副主任医师及以上人员主 持，并统计于病历中 4.疑难危重病例会诊讨论制 度：由科主任或副主任医师以 6 上人员主持，按要求时间进行 讨论并统计于病历中。会诊医 师应为主治医师及以上人员 5.值班交接班制度：医师要严 守工作岗位，有事外出要通知 值班人员去向，科室要建立医 查房内容未能结合本学科目前进展 查房内容对疾病诊疗诊疗缺乏指导作用 查房过程中泄露医密，加重了患者思想负担及 精神压力 未实施“首诊医师负责制” 首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象 对疑难病例，首诊医师未请示上级医师 死亡病例未讨论 讨论时间超出要求期限 病历中缺讨论统计 未进行科内会诊或科间会诊或邀请院外教授会 诊

28、会诊、讨论不立即 病历中缺会诊统计及讨论统计 危重患者未进行书面及床头双交接班 未坚守工作岗位，出现脱岗 有事外出未通知值班人员去向 1 1 1 2 3 2 1 1 1 2 2 2 2 1 1 6 师交接班统计本，每班有统计， 交接班本存在漏交或漏接情况 危重患者要书面及床头双交接 班 1 1 （二）门、急诊科室质量安全管理和连续改善评价标准 分 扣分 项目 值 基础要求 缺点内容 善工作，落实“医疗质量管理和 连续改善方案”内容要求，建立 科室质量管理小组及工作制度、 工作计划并落实，表现全方面质 量管理和连续改善 5 标准 得分 1.严格实施门诊相关制度及步 骤，做好检诊分诊制度，并做好

29、门诊登记工作；严格实施中心诊 5 疗制度和工作规范相关要求，统 计在门诊病历中；并填写“住院 通知书和申请书”办理相关入院 手续 2.科主任负责质量管理和连续改 （一） 未实施制度及相关步骤一次 漏登、误登每人每次 未按要求实施，每缺一项 科主任不了解“医疗质量管理和连续改 善方案”内容要求，缺科室质量管理小组、 未按要求征求临床、医技科室意见 缺人员培训计划 缺培训统计 抽查考评不合格，每人次扣 2 2 1 2 质 量 管 理 26 分 制度、工作计划（应细化到每个月）并落 实 科室质量管理小组未按 PDCA 循环开展 有效质量管理活动 科室质量存在问题改善力度不够，相同 质量问题反复出现无

30、改善 3.每个月召开 1 次科室质量和安 未按要求召开科室质量和安全工作会 全工作会议，内容要表现全方面、 议 2 1 1 5 全员、全过程质量管理，有统计。 缺改善工作方法及督办统计 2.每六个月征求 1 次临床、医技 未表现全方面、全过程质量管理 科室对急诊工作意见 4对职员进行心肺复苏等抢救知 识及操作培训，科室依据中心组 5 织培训，深入落实“科级细化培 训”，有统计。依据中心院培训情 况抽查考评次 2 1 1 2 2 1 5制订全员质量培训计划和业务 培训计划，做到知识不停更新。 主动引进新技术新业务，有相关 1.临床专业人员配置符合医疗 缺全员质量培训计划和职员业务培训 计划或无知

31、识更新内容 职员对质量要求不熟悉 1 2 培训内容、讨论统计和操作规程， 值班医师不含有值班资格或对急诊危 2 6 有代表科室特色及水平技术项 目，有临床工作统计资料。全员 参与质量管理和连续改善全过 程。急诊科医师应是急诊专科培 训合格、急诊医师应该含有 3 年 以上临床工作经验。护师、主治 医师及以上人员心肺复苏技能达 成高级水平 重患者救治步骤不熟悉 缺临床工作统计数据资料 1 全科门诊最少有1 名执业医师，未达 机构临床门诊基础标准（试行） 成要求扣分 3 要求。中医门诊最少有1名中医专业技术职务 任职。未达成要求扣 加强全科、中医诊疗、中医诊疗， 最少1名含有康复相关知识，熟练掌握

32、规范做好系统、设施、设备日常 （二）保养、维护。相关多种康复使用工具和日常储存和维 护工作。缺一项扣 1 1 1 医 疗 规 范 24分 2.对医师、心理诊疗师、护理人 员和中医康复人员实施资格、技 1 术能力准入管理。 3.完善相关制度、步骤并按要求 实施，严格审核制度。 6 有临床医师、中医师、心理咨询师、护 理人员和康复人员实施资格和技术授权 管理制度及统计，缺一项扣1分。 各科室完善管理制度和步骤，并落实 系统定人定岗，严格实施操作规范。未 按规范操作一次2分；因人为原因造成损 坏提请医院决定处罚。 1 2 4 4.按质按量完成岗位工作： 每个月组织一次小组活动。主动 指导病房开展多种

33、康复诊疗。立 即完成住院病人心理指导和康复 教育。认真完成心理咨询、诊疗 6 工作，并严格遵守行业规范；加 强医务人员相关知识培训，努力 提升业务水平。 5相关键抢救设备和设施目录， 缺抢救设备和设施配置目录 保持抢救设备完好齐备，有专员 管理设备，每日交接班。有抢救 设备操作规程及保养统计，而且 每个月有小组活动，有考勤记录表本及 活动总结，每缺一项扣 安排专员指导开展心理诊疗及心理康 复，最少每个月一次，并要求有书面计划 及活动总结。每缺一项扣 依据申请单，认真完成住院病人检验， 抽查病历，少汇报单扣1分；汇报单内容 不规范1份扣0.5分。 按时间完成心理咨询和健康教育工作， 并认真完成统

34、计，妥善保管相关统计资 料。未立即进行工作统计，1人次扣0.5 分；统计资料遗失一份扣1分 无专员管理抢救设施和设备 缺交接班统计及保养统计 抢救设备不齐全或存在故障 1 1 2 2 1 1 1 1 （三） 医 疗 安 全 30 分 8 9 职员能够熟练操作设备。有设备 不足时应急调用方案。 1.医护人员熟悉医疗安全不良 事件内容要求，落实“科室防 范医疗纠纷及事故发生关键方 法”，制订科室“医疗差错及事故 汇报处理制度”，建立医疗差错及 事故登记本，对发生医疗差错及 不良事件立即汇报医教科，并登 记、讨论 缺抢救设备操作规程 职员不能熟练操作设备 缺设备不足时应急方案 应急方案落实不到位 缺

35、科室组织学习医疗安全不良事件 统计，抽查科室人员对相关内容不了解 医疗差错或事故未立即汇报医教科，每 漏报一次扣4分 未登记、讨论发生不良事件 1 1 1 1 3 3 3 2.有急诊工作步骤，保持“绿色 通道”通畅。立即完成危重病 人诊疗处理 对急、危、重症患者提供优先诊 疗检验等服务。急会诊要求10分 钟内抵达。急诊抢救统计和留观 11 急会诊未按要求时限抵达 书写不规范 急诊留观超出72小时 病历书写和抢救统计，不符合规范要求 无24h上级医师查房统计 抽查人员联熟悉急诊工作步骤，每人次 1 2 1 1 1 1 病历书写规范，24h内应有上级医 扣 师查房意见 落实“危重患者管理制度”，科

36、室 要加强对危重患者抢救及观察， 对“三无”或危重患者情况复杂 而难以处理时，应按要求采取对 应方法并立即汇报医教科或总值 班 2.推行知情同意制度及各项通知 内容，对诊疗、诊疗及诊疗中不 良后果风险、需进行辅助检验、 3 特殊诊疗、特殊检验、珍贵药品 使用、实施保护性约束等进行通 知，充足尊重患者权益，表现患 者知情权、选择权 3.处理急危重症患者应急反应能 力。严格掌握“危急重症患者处 理预案及处理步骤”，对预案内容 进行模拟训练，要求熟练掌握、 3 反应快速。有明确“人员紧急替 换制度”并确保联络通讯工具通 畅，方便出现多种突发事件时相 关人员能确保按时到位 4.严格实施“危急值汇报制度

37、及 步骤”，每例“危急值”病历均要 4 做到“临床科室和检验科室相吻 合、有处理医嘱、危急值处理病 程统计、跟踪及复查等 未落实急诊工作步骤 绿色通道不通畅，抢救延时 未落实“危重患者管理制度”内容要求 值班人员对“三无”或危重患者处理程 序不了解，存在处理过失， 对通知内容不了解，每人次扣 未落实知情同意制度，每例次扣 未维护和尊重患者权益 对处理急危重症患者应急预案不熟悉 未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章 缺抢救设备操作规程 科室人员不能熟练操作相关抢救设备 对急危重症患者未按制度要求按时、按 要求程序处理 缺人员紧急替换制度或替换人员不明 确或联络通讯工具不通畅 每缺一项 书写不完善

38、 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 2 1 2 2 （四） 核 心 医 疗 制 度 20 分 1急诊首诊负责制度：落实“急 诊首诊负责制”，按“科室步骤规 范”要求接诊并做到合理分流患 者。首诊医师不得以任何理由推 6 诱或拒绝诊治患者。如患者病情 属她科疾患，应予收住对应病区。 对病情包含多科患者，首诊医师未按患1 对危重患者应就地组织抢救，待 病情稳定后再转入病区。在未确 定接收科室前，首诊医师要对患 者全方面负责 2.值班交接班制度：医师要严守 工作岗位，科室要建立医师交接 4 班统计本，每班有统计，危重患 者要书面及床头双交接班 3.抢救工作制度：科室有抢救工 作制度，并

39、严格落实，确保接诊 5 工作立即、快速 4.优先诊疗程序：科室有“依据 病情优先取得诊疗程序”，值班医 师对急危重症患者或有纠纷征兆 患者等应采取优先诊疗程序，进 未实施“首诊医师负责制” 首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患 者现象 对疑难、危重病例，首诊医师未按相关 要求诊治或进行会诊 者关键病情收住对应科室 危重患者未进行书面及床头双交接班 未坚守工作岗位，出现脱岗 交接班本存在漏交或漏接情况 未落实抢救工作制度及相关要求 因抢救不立即，造成不良后果参考曲 靖市第三人民医院医疗纠纷处理要求实 施 医师未对急危重症患者进行优先诊治 未对精神科药品中毒、严重暴力攻击、 自杀自伤等关键疾病立即处理，统计不完 善每项扣1分 2 2 1