非计划性拔管不良事件原因分析及整改措施.docx

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1、非计划性拔管不良事件原因分析及整改措施 一、主要原因： 1、低年资护士风险评估意识不足。 2、护士评估不到位，导管滑脱预见性差。 3、导管固定方式不妥当。 4、患者及家属的健康宣教依从性差。 5、患者及家属对导管滑脱的危害认识不足。 6、患者烦躁不安，配合度差。 7、患者年龄大，导管置入后导致舒适度差。 二、整改措施： 1、导管小组联络员每月对科内导管护理质量进行一次质控并在科内小组 会议上反馈，实现质量持续改进。 2、及时发现患者的心理因素并给予及时的疏导，加强家属的宣教，提高 依从性。 3、提高家属的依从性以及责任心，特别是陪护人员要重视。 4、妥善固定导管，尤其做好导尿管及胃管的二次固定

2、，发生导管不良事 件及时上报大科及护理部。 5、神志不清患者可以与医师交流，给予适当的镇静。 6、正确进行导管风险评估，导管滑脱高危人群的床位要悬挂“防导管滑 脱”警示标识，护理记录单上记录防滑脱措施。 7、充分评估病人，对有躁动倾向的病人提前做好保护性约束或防拔管手 套使用，必须经过护士同意后方可解除。 8、每一班护士交接班时要不厌其烦向患者宣教各导管的重要性及导管滑 脱的危害性，使患者及家属能主动配合。 9、导管标识上记录导管刻度（置入刻度或外露刻度），并将刻度纳入床 头交接班的内容，发现刻度与上一班不相符及时汇报医生并遵医嘱处理。 10、护理导管拔出后要在护理记录单上记录“遵医嘱拔除xx导管，导管 完整。” 11、告知患者家属（留置导管者）必须24小时陪护在患者身边，尽量留 年轻人防护，若有事要离开患者，必须留有护工陪护并告知护理人员。 12、巡视工作落到实处，尤其是夜间要勤巡视，提高防范意识。 13、培养护士评判性思维的能力，提高其预见性，及时采取防范措施， 避免不良事件的发生。 14、病人出现病情变化与医生沟通及时处理。