保险公司保险产品条款汇编38（医疗疾病）(190页).doc

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1、-保险公司保险产品条款汇编38（医疗疾病）-第 188 页健康保险股份有限公司（以下简称本公司） 好管家医疗管理团体医疗保险条款 目 录第一部分 总则2第一条合同构成2第二条合同成立与生效2第三条犹豫期2第四条明确说明与如实告知2第五条本公司合同解除权的限制2第二部分 保障利益条款2第六条保险对象2第七条保险责任2第八条责任免除3第九条保险期间3第十条保险金额和保险费3第三部分 保险服务条款4第十一条合同内容变更4第十二条受益人指定和变更4第十三条被保险人变动4第十四条通讯地址变更4第十五条合同解除4第四部分 保险理赔条款4第十六条保险事故通知4第十七条保险金申请4第十八条保险金给付5第十九条

2、诉讼时效5第二十条争议处理5第二十一条司法管辖5第五部分 释义6第一部分 总则第一条 合同构成“健康保险股份有限公司好管家医疗管理团体医疗保险合同”(以下简称本合同)由保险单及所附条款、投保单、被保险人名册、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单和其他书面协议构成。第二条 合同成立与生效投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立。自本合同成立、本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效。合同生效日期在保险单上载明。第三条 犹豫期自投保人签收本合同之日起，有10日的犹豫期。如果投保人在此期间提出撤销合同，需要填写书面申请书，并提供保险合同及身份证明，本公司将在扣除10

3、元工本费后无息退还投保人所交的保险费。自投保人书面申请解除合同之日起，本合同即被撤销，本公司自始不承担保险责任。第四条 明确说明与如实告知订立本合同时，本公司应当向投保人说明本合同内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本公司就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同或该被保险人资格

4、。投保人故意不履行如实告知义务的，对于解除本合同或该被保险人资格前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于解除本合同或该被保险人资格前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金责任，但会退还保险费。本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同或该被保险人资格；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。第五条 本公司合同解除权的限制本合同第四条中规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。第二部分 保障利益条款第六条 保险对象凡符合本公司承保条件的团体可作

5、为投保人向本公司投保本保险。投保时，符合参加本保险条件的人员必须75%以上投保且投保人数不低于5人。第七条 保险责任在本合同有效期内，本公司承担如下保险责任：本公司从保险费中提取双方约定的医疗管理费后，建立团体医疗管理账户和个人医疗管理账户，同时与被保险人约定全残护理保险金的保险金额，并在保险单中载明。全残护理保险金保险金额一旦确定，保险期间内不得变更。一、 全残护理保险金保险期间内，如被保险人因发生全残而丧失日常生活能力，本公司按约定的保险金额给付全残护理保险金，对该被保险人本项保险责任终止。二、 个人医疗管理保险金当被保险人发生约定给付范围的保险事故时，本公司从该被保险人个人医疗管理账户中

6、给付个人医疗管理保险金。保险期满，本公司将个人医疗管理账户余额退还投保人。个人医疗管理账户余额为零时，对该被保险人本项保险责任终止。三、 团体医疗管理保险金 当约定的被保险人发生约定给付范围的保险事故时，本公司从团体医疗管理账户中给付团体医疗管理保险金。保险期满，本公司将团体医疗管理账户余额退还投保人。四、 若被保险人在保险期间内发生的本合同保险责任范围内的医疗费用已从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、农村合作医疗保险和本公司在内的任何商业保险机构等）获得补偿，本公司仅对剩余部分承担相应的保险责任。团体医疗管理账户余额为零时，本项保险责任终止。第八条 责任免除因下述一种或多种情形导

7、致被保险人发生全残的，本公司不承担给付保险金的责任：1. 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；2. 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；3. 被保险人醉酒，斗殴，故意自伤，服用、吸食或注射毒品；4. 被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；5. 被保险人患先天性疾病、先天性畸形、遗传性疾病；6. 不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及上述原因引起的并发症；7. 被保险人药物过敏、发生医疗事故或因非意外事故所致的整容；8. 被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；9. 被保险人从事高风险运动，包括但

8、不限于潜水、跳伞、攀岩、探险、蹦极、飞行、驾驶滑翔机或滑翔伞、武术比赛、摔跤、特技表演、赛马、赛车等；10. 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；11. 核爆炸、核辐射或核污染。第九条 保险期间本合同的保险期间由投保人与本公司共同约定，但不得低于1年，不得高于5年。本公司自生效日的零时起开始承担保险责任。第十条 保险金额和保险费本合同的保险金额由投保人与本公司双方协商约定并在保险单上载明。本合同的保险费按照保险金额和约定的费率标准确定，并在保险单上载明。第三部分 保险服务条款第十一条 合同内容变更在本合同有效期内，经投保人和本公司协商，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由本公司在原保险单

9、上批注或附贴批单，或由投保人和本公司订立变更的书面协议后，变更方为生效。第十二条 受益人指定和变更除合同另有约定外，本合同各项保险金的受益人均为被保险人本人。第十三条 被保险人变动 因人员变动需要增加被保险人时，投保人应书面通知本公司。经审核同意并收取相应保险费后，本公司按约定的日期开始承担该被保险人的保险责任。 如因离职，投保人需要为部分被保险人办理退保时，应书面通知本公司，相关被保险人资格自通知到达之日起丧失。如投保人要求的退保日期在通知到达日之后，则相关被保险人资格自该退保日零时起丧失，本公司退还投保人相关被保险人的个人医疗管理账户余额。第十四条 通讯地址变更投保人变更通讯地址时，应及时

10、通知本公司。投保人未及时书面通知本公司的，本公司将按本合同载明的最后通讯地址发送有关通知，并视为已送达。第十五条 合同解除如投保人在犹豫期后申请解除本合同，请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料：1. 保险合同；2. 投保人证明；3. 保险费收据；4. 解除合同申请书。自本公司接到申请书之日起，本合同效力终止。本公司在收到申请书30天内，扣除约定的解约管理费后，向投保人退还本合同的团体医疗管理账户余额和个人医疗管理账户余额。第四部分 保险理赔条款第十六条 保险事故通知投保人、被保险人、受益人或其他有权领取保险金的人应于知道保险事故发生之日起10日内通知本公司。投保人、被保险人、受益人或其他

11、有权领取保险金的人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。第十七条 保险金申请一、 全残护理保险金在申请全残护理保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提交下列证明和资料向本公司申请给付：1. 保险合同或保险凭证；2. 投保人证明；3. 申请人的有效身份证件；4. 受益人或其他有权领取保险金的人的户籍证明或身份证明；5. 医院或其它合法的鉴定机构出具的被保险人身体残疾程度鉴定书；6. 所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等相关的其

12、他证明和资料。二、 个人医疗管理保险金或团体医疗管理保险金 在申请个人医疗管理保险金或团体医疗管理保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提交下列证明和资料向本公司申请给付：1. 保险合同或保险凭证；2. 投保人证明；3. 申请人的有效身份证件；4. 受益人或其他有权领取保险金的人的户籍证明或身份证明；5. 医院出具的诊断证明书、医疗费用原始凭证、费用明细及处方；6. 所能提供的与确认保险事故性质、原因、伤害程度等相关的其他证明和资料。以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。第十八条 保险金给付本公司在收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将

13、及时作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。本公司作出核定后，对确定属于保险责任的，本公司在与受益人或其他有权领取保险金的人达成给付保险金协议后10日内履行给付保险金责任；对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。与受益人或其他有权领取保险金的人达成给付保险金协议后10日内，未履行给付保险金责任的，本公司除支付保险金外，会赔偿受益人或其他有权领取保险金的人因此受到的损失。本公司自收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金数额不能确定的，将根据已有证明和资料，按可以确定的数额先予给付，本公司最终确定给付保险金数

14、额后，给付相应的差额。第十九条 诉讼时效被保险人、受益人或其他有权领取保险金的人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2年。自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。第二十条 争议处理合同争议解决方式由当事人在合同约定从下列两种方式中选择一种：一、 因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交 仲裁委员会仲裁；二、 因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。第二十一条 司法管辖本合同受中华人民共和国司法管辖，适用中华人民共和国法律。第五部分 释义1. 团体：指境内拥有5位自然人以上（含5人）且非因购买保险而组织的合法团体。包括但不限于院校、企业单位

15、、行业组织、职业工会等。2. 全残：指下列情形之一：(1) 双目永久完全失明；(2) 两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失；(3) 一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失；(4) 一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失；(5) 一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失；(6) 四肢关节机能永久完全丧失；(7) 咀嚼、吞咽机能永久完全丧失；(8) 中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助。3. 永久完全：指自意外伤害之日起或疾病确诊之日起经过180天的治疗，机能仍然完全丧失，但眼球摘除等明显无法复原的情况不在此限。4. 失明：包

16、括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度，并由本公司指定有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。5. 关节机能丧失：指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。6. 咀嚼、吞咽机能丧失：指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以至不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。7. 为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助：指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。8. 毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定

17、管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品。但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。9. 酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据道路交通安全法的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。10. 无合法有效驾驶证驾驶：指下列情形之一： (1) 没有取得驾驶资格；(2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；(3) 持审验不合格的驾驶证驾驶；(4) 持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间路线学习驾车。11. 无有效行驶证：指下列情形之一：(1) 没有机动车行驶证；(2) 未在法

18、律规定期限内按时进行或通过安全技术检验。12. 先天性疾病、先天性畸形：是指被保险人一出生时就具有的疾病（病症或体征）。这些疾病是指因人的遗传物质（包括染色体以及位于其中的基因）发生了对人体有害的改变而引起的，或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用，使胎儿局部体细胞发育不正常，导致婴儿出生时有关器官、系统在形态或功能上呈现异常。13. 遗传性疾病：指由人体生殖细胞或受精卵的遗传物质异常或发生改变而引起的疾病，可以从亲代传至后代，即指单基因遗传病及染色体病。14. 潜水：指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。15. 攀岩：指攀登悬崖、楼宇外墙

19、、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。16. 探险：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为， 包括但不限于江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。17. 武术比赛：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。18. 特技表演：指进行马术、杂技、驯兽等表演。19. 解约管理费：按合同解除时个人医疗管理账户和团体医疗管理账户余额总和的1%收取。20. 医院：指本公司指定医院或国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的医院，但不包括主要作为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或相类似的医疗机构。健康保险股份有

20、限公司（以下简称本公司） 附加意外伤害住院津贴团体医疗保险条款 目 录第一部分 总则2第一条合同构成2第二条合同成立与生效2第三条犹豫期2第四条明确说明与如实告知2第五条本公司合同解除权的限制2第二部分 保障利益条款2第六条保险对象2第七条保险责任3第八条责任免除3第九条保险期间3第十条保险金额和保险费3第三部分 保险服务条款3第十一条合同内容变更3第十二条受益人指定和变更4第十三条被保险人变动4第十四条职业或工种变更4第十五条通讯地址变更4第十六条合同终止4第十七条合同解除4第四部分 保险理赔条款5第十八条保险事故通知5第十九条保险金申请5第二十条保险金给付5第二十一条诉讼时效5第二十二条争

21、议处理5第二十三条司法管辖6第五部分 释义6第一部分 总则第一条 合同构成“附加意外伤害住院津贴团体医疗保险合同”(以下简称本附加险合同)由主保险合同的投保人提出申请，经本公司同意而订立。本附加险合同由保险单及所附条款、投保单、被保险人名册、与本附加险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单和其他书面协议构成。第二条 合同成立与生效投保人提出保险申请、本公司同意承保，本附加险合同成立。自本附加险合同成立、本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本附加险合同生效。合同生效日期在保险单上载明。第三条 犹豫期自投保人签收本附加险合同之日起，有10日的犹豫期。如果投保人在此期间提出撤销合同，

22、需要填写书面申请书，并提供保险合同及身份证明，本公司将在扣除10元工本费后无息退还投保人所交的保险费。自投保人书面申请解除合同之日起，本附加险合同即被撤销，本公司自始不承担保险责任。第四条 明确说明与如实告知订立本附加险合同时，本公司应当向投保人说明本附加险合同内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本公司就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足

23、以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本附加险合同或该被保险人资格。投保人故意不履行如实告知义务的，对于解除本附加险合同或该被保险人资格前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于解除本附加险合同或该被保险人资格前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金责任，但会退还保险费。本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同或该被保险人资格；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。第五条 本公司合同解除权的限制本附加险合同第四条中规定的合同解除权，自本公司知道有解

24、除事由之日起，超过30日不行使而消灭。第二部分 保障利益条款第六条 保险对象机关、企业、事业单位等团体可作为投保人为其年龄在18周岁至60周岁之间（含18周岁和60周岁）的身体健康的在职人员向本公司投保本保险。投保时，符合参加本保险条件的在职人员必须75%以上投保且投保人数不低于5人。第七条 保险责任 在本附加险合同有效期内，本公司承担如下保险责任： 被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内，以此事故为直接且单独原因经医院诊断必须住院治疗，本公司从被保险人每次住院的第1日开始每日按日额保险金额给付意外住院津贴保险金。 每次意外住院津贴保险金给付天数最多为90日，每一保险单年度意外住

25、院津贴保险金给付天数最多为180日。 每次意外住院津贴保险金给付天数等于实际住院天数。第八条 责任免除因下述一种或多种情形导致被保险人发生意外伤害的，本公司不承担给付保险金的责任：1. 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；2. 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；3. 被保险人醉酒，斗殴，故意自伤，服用、吸食或注射毒品；4. 被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；5. 被保险人整容、药物过敏或发生医疗事故；6. 被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；7. 被保险人从事高风险运动，包括但不限于潜水、跳伞、攀岩、探险、蹦极、驾驶滑翔机、武术比赛、摔

26、跤、特技表演、赛马、赛车等；8. 被保险人违反承运人关于安全乘坐的规定；9. 被保险人处于车辆、轮船、飞机中专门用于放置物品的部分所遭受的伤害；10. 被保险人患椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型）；11. 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；12. 核爆炸、核辐射或核污染。第九条 保险期间本附加险合同保险期间为1年，本公司自生效日的零时开始承担保险责任。第十条 保险金额和保险费本附加险合同的日额保险金额为每份每日人民币50元。投保份数由投保人与本公司双方协商约定并在保险单上载明。本附加险合同的保险费按照投保份数和约定的费率标准确定，并在保险单上载明。第三部分

27、 保险服务条款第十一条 合同内容变更在本附加险合同有效期内，经投保人和本公司协商，可以变更本附加险合同的有关内容。变更本附加险合同的，应当由本公司在原保险单上批注或附贴批单，或由投保人和本公司订立变更的书面协议后，变更方为生效。第十二条 受益人指定和变更除合同另有约定外，本附加险合同意外住院津贴保险金的受益人为被保险人本人。第十三条 被保险人变动投保人因在职人员变动需要增加被保险人的，应书面通知本公司，经本公司审核同意并收取相应的保险费后，开始承担保险责任。 投保人因被保险人离职需要减少被保险人的，应书面通知本公司，本公司对该被保险人所承担的保险责任自其离职之日的次日零时起终止。若对该被保险人

28、未发生过保险金给付，本公司向投保人退还其对应的未满期净保费；否则，不予退还。如果本附加险合同被保险人人数减少到低于符合参加本保险的在职人员总数的75%或少于5人时，本公司有权解除本附加险合同。解除本附加险合同时，若对被保险人未发生过保险金给付，本公司向投保人退还其对应的未满期净保费；否则，不予退还。第十四条 职业或工种变更被保险人变更职业或工种时，投保人或被保险人应于10日内以书面形式通知本公司。依照本公司职业分类，该被保险人所变更的职业或工种的危险程度降低时，本公司自收到通知之日起，按其差额退还未满期净保费；其危险程度增加时，本公司自收到通知之日起，按其差额增收未满期净保费。但该被保险人所变

29、更的职业或工种依照本公司职业分类在拒保范围内的，本公司对其承担的保险责任自收到通知之日起终止。若对该被保险人未发生过保险金给付，本公司向投保人退还其对应的未满期净保费；否则，不予退还。依照本公司职业分类，该被保险人所变更的职业或工种的危险程度增加而未依前项约定通知而发生保险事故的，本公司按其实收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金。但该被保险人所变更的职业或工种在本公司拒保范围内的，本公司不承担给付保险金责任。第十五条 通讯地址变更投保人变更通讯地址时，应及时通知本公司。投保人未及时通知本公司的，本公司将按本附加险合同载明的最后通讯地址发送有关通知，并视为已送达。第十六条 合同终止当发生下列

30、情形之一时，本附加险合同自动终止：5. 主险合同终止；6. 投保人提出解除主险合同；7. 本附加险合同因其他条款所列情况而终止。第十七条 合同解除如投保人在犹豫期后申请解除本附加险合同，请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料：1. 保险合同；2. 投保人证明；3. 保险费收据；4. 解除合同申请书。自本公司收到解除合同申请书之日起，本附加险合同效力终止。本公司在收到上述证明和资料之日起30日内向投保人退还未发生过保险金给付的被保险人的未满期净保费；对于发生过保险金给付的被保险人，本公司不予退还。第四部分 保险理赔条款第十八条 保险事故通知投保人、被保险人、受益人或其他有权领取保险金的人应于

31、知道保险事故发生之日起10日内通知本公司。投保人、被保险人、受益人或其他有权领取保险金的人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。第十九条 保险金申请在申请意外住院津贴保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提交下列证明和资料向本公司申请给付：1. 保险合同或保险凭证；2. 投保人证明；3. 申请人的有效身份证件；4. 受益人或其他有权领取保险金的人的户籍证明或身份证明；5. 医院出具的入院证明、出院小结和住院病历；6. 所能提供的与确认保

32、险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。第二十条 保险金给付本公司在收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将及时作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。本公司作出核定后，对确定属于保险责任的，本公司在与受益人或其他有权领取保险金的人达成给付保险金协议后10日内履行给付保险金责任；对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。与受益人或其他有权领取保险金的人达成给付保险金协议后10日内，未履行给付保险金责任的，本公司除支付保险金外，会赔偿受益人或其他有权领取

33、保险金的人因此受到的损失。本公司自收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金数额不能确定的，将根据已有证明和资料，按可以确定的数额先予给付，本公司最终确定给付保险金数额后，给付相应的差额。第二十一条 诉讼时效被保险人、受益人或其他有权领取保险金的人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2年。自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。第二十二条 争议处理合同争议解决方式由当事人在合同约定从下列两种方式中选择一种：一、 因履行本附加险合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交 仲裁委员会仲裁；二、 因履行本附加险合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的

34、，依法向人民法院起诉。第二十三条 司法管辖本附加险合同受中华人民共和国司法管辖，适用中华人民共和国法律。第五部分 释义21. 团体：指境内拥有5位自然人以上（含5人）且非因购买保险而组织的合法团体。包括但不限于国家机关、院校、企事业单位、行业组织、职业工会等。22. 周岁：指按法定身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。23. 在职人员：指与投保人之间签署了期间不少于一年的劳动合同或聘用协议、从事投保人所指派的各项工作并承担责任的人员。24. 意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。25. 医院：指本

35、公司指定医院或国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的医院，但不包括主要作为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或相类似的医疗机构。26. 住院：指被保险人因意外伤害而入住医院的正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、家庭病床、其他挂床住院及不合理住院。27. 每次住院：指被保险人因意外伤害住院治疗，自入院日起至出院日止的期间；但如果因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30日，视为同一次住院。28. 毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品。但不包括由医生开具并遵

36、医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。29. 酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据道路交通安全法的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。30. 无合法有效驾驶证驾驶：指下列情形之一： (5) 没有取得驾驶资格；(6) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；(7) 持审验不合格的驾驶证驾驶；(8) 持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间路线学习驾车。31. 无有效行驶证：指下列情形之一：(3) 没有机动车行驶证；(4) 未在法律规定期限内按时进行或通过安全技术检验。32. 潜水：指使用辅助呼吸

37、器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。33. 攀岩：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。34. 探险：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为， 包括但不限于江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。35. 武术比赛：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。36. 特技表演：指进行马术、杂技、驯兽等表演。37. 未满期净保费：计算公式为“保险费（1-20%）（1保险单已经过日数/保险期间日数）”。“保险单已经过日数”指自保险单生效日起至依照本附加险合同约定本

38、公司向投保人退还或增收未满期净保费期间的日数，不足一日按一日计。38. 差额：指以实收保险费为基础计算的未满期净保费与以应收保险费为基础计算的未满期净保费之间的差额。健康保险股份有限公司（以下简称本公司） 附加意外伤害团体医疗保险条款 目 录第一部分 总则2第一条合同构成2第二条合同成立与生效2第三条犹豫期2第四条明确说明与如实告知2第五条本公司合同解除权的限制2第二部分 保障利益条款2第六条保险对象2第七条保险责任3第八条责任免除3第九条保险期间3第十条保险金额和保险费3第三部分 保险服务条款3第十一条合同内容变更3第十二条受益人指定和变更4第十三条被保险人变动4第十四条职业或工种变更4第十

39、五条通讯地址变更4第十六条合同终止4第十七条合同解除4第四部分 保险理赔条款5第十八条保险事故通知5第十九条保险金申请5第二十条保险金给付5第二十一条诉讼时效5第二十二条争议处理6第二十三条司法管辖6第五部分 释义6第一部分 总则第一条 合同构成“附加意外伤害团体医疗保险合同”(以下简称本附加险合同)由主保险合同的投保人提出申请，经本公司同意而订立。本附加险合同由保险单及所附条款、投保单、被保险人名册、与本附加险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单和其他书面协议构成。第二条 合同成立与生效投保人提出保险申请、本公司同意承保，本附加险合同成立。自本附加险合同成立、本公司收取保险费并

40、签发保险单的次日零时起本附加险合同生效。合同生效日期在保险单上载明。第三条 犹豫期自投保人签收本附加险合同之日起，有10日的犹豫期。如果投保人在此期间提出撤销合同，需要填写书面申请书，并提供保险合同及身份证明，本公司将在扣除10元工本费后无息退还投保人所交的保险费。自投保人书面申请解除合同之日起，本附加险合同即被撤销，本公司自始不承担保险责任。第四条 明确说明与如实告知订立本附加险合同时，本公司应当向投保人说明本附加险合同内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明

41、确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本公司就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本附加险合同或该被保险人资格。投保人故意不履行如实告知义务的，对于解除本附加险合同或该被保险人资格前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于解除本附加险合同或该被保险人资格前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金责任，但会退还保险费。本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，

42、本公司不得解除合同或该被保险人资格；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。第五条 本公司合同解除权的限制本附加险合同第四条和第十三条中规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。第二部分 保障利益条款第六条 保险对象机关、企业、事业单位等团体可作为投保人为其年龄在18周岁至60周岁之间（含18周岁和60周岁）的身体健康的在职人员向本公司投保本保险。投保时，符合参加本保险条件的在职人员必须75%以上投保且投保人数不低于5人。第七条 保险责任 在本附加险合同有效期内，本公司承担如下保险责任： 被保险人因遭受意外伤害，并以此事故为直接且单独原因在医院进行治疗，本公司

43、就其自事故发生之日起180日内实际支出的合理且必要的医疗费用超过人民币100元部分给付意外医疗保险金。 被保险人不论一次或多次发生意外伤害事故，本公司均按前一款规定分别给付意外医疗保险金，但累计给付金额以保险金额为限。当累计给付金额达到保险金额时，对该被保险人的保险责任终止。若被保险人的医疗费用已通过其他途径（包括但不限于社会医疗保险机构、公费医疗、农村合作医疗保险、工作单位和本公司在内的任何商业保险机构等）获得补偿，本公司仅对被保险人的医疗费用扣除该项补偿后的余额部分承担保险责任。第八条 责任免除因下述一种或多种情形导致被保险人发生意外伤害的，本公司不承担给付保险金的责任：13. 投保人对被

44、保险人的故意杀害、故意伤害；14. 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；15. 被保险人醉酒，斗殴，故意自伤，服用、吸食或注射毒品；16. 被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；17. 被保险人整容、药物过敏或发生医疗事故；18. 被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；19. 被保险人从事高风险运动，包括但不限于潜水、跳伞、攀岩、探险、蹦极、驾驶滑翔机、武术比赛、摔跤、特技表演、赛马、赛车等；20. 被保险人违反承运人关于安全乘坐的规定；21. 被保险人处于车辆、轮船、飞机中专门用于放置物品的部分所遭受的伤害；22. 被保险人患椎间盘突出症（包括

45、椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型）；23. 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；24. 核爆炸、核辐射或核污染。第九条 保险期间本附加险合同保险期间为1年，本公司自生效日的零时开始承担保险责任。第十条 保险金额和保险费本附加险合同的保险金额由投保人和本公司双方协商约定并在保险单上载明。本附加险合同的保险费按照保险金额和约定的费率标准确定，并在保险单上载明。第三部分 保险服务条款第十一条 合同内容变更在本附加险合同有效期内，经投保人和本公司协商，可以变更本附加险合同的有关内容。变更本附加险合同的，应当由本公司在原保险单上批注或附贴批单，或由投保人和本公司订立变更的书面协议后，变

46、更方为生效。第十二条 受益人指定和变更除合同另有约定外，本附加险合同意外医疗保险金的受益人为被保险人本人。第十三条 被保险人变动投保人因在职人员变动需要增加被保险人的，应书面通知本公司，经本公司审核同意并收取相应的保险费后，开始承担保险责任。 投保人因被保险人离职需要减少被保险人的，应书面通知本公司，本公司对该被保险人所承担的保险责任自其离职之日的次日零时起终止。若对该被保险人未发生过保险金给付，本公司向投保人退还其对应的未满期净保费；否则，不予退还。如果本附加险合同被保险人人数减少到低于符合参加本保险的在职人员总数的75%或少于5人时，本公司有权解除本附加险合同。解除本附加险合同时，若对被保险人未发生过保险金给付，本公司向投保人退还其对应的未满期净保费；否则，不予退还。第十四条 职业或工种变更被保