医学专题一刘渡舟伤寒临证指要(免费完整版).docx

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1、伤寒论临证指要-刘渡舟伤寒论临证指要-刘渡舟伤寒论临证指要第一章 辨非论第一节 (伤寒论)中医之魂 (伤寒论分 后汉人张机所著。张机字仲景， 南阳郡涅阳人。 生卒年代约为公元 150年219年。 他目睹当时疾疫广为流行， 死亡惨重， 激发他感往昔之沦丧， 伤横夭之莫救的心情， 产生了著书立说? 救人济世的伟大志愿。 中医学自秦汉以来， 不断地发展与完善， 积累了丰富的医学文献。 班固在 （汉书艺文志） 总结出来 （医经） 与 （经方） 两大门类。 可谓炳耀千古之巨著。 在 （医经） 类里， 有 （黄帝内经） 十八卷; （外经） 三十七卷， 以及扁鹊? 白氏、 旁篇等著作。 这些书主要论述血脉、

2、 经络、脏腑阴阳表里的生理病理变化。 还罗列了针砭? 汤液等治病方法。 所以， 本书的内容与现在的中医学基础理论极相近似。在 （经方） 类里， 有（五脏六腑痹十二病方)?(风寒热十六病方)?(五脏六腑疝十六病方)、(五脏六腑疸十二病方)、(妇人婴儿十九卷） 以及 （汤液经法三十二卷）等。 这些书除讲求病证外， 还对草、 石药物的性味? 配伍? 治疗进行了阐述， 它为复方治病用于临床奠定了基础。 张仲景继承了 （医经） 与 （经方） 的学术成就， 推广了六经辨证临床价值， 制定了理法方药的治疗体系。并在继承的同时，结合自已的经验和见解做到了发扬光大与推陈出新。他将伤寒与杂病共论， 汤液与针炙并用

3、， 这就打破了 （素问?热论）的六经只辨伤寒的局限性。 张仲景六经辨证的实质， 是以人体的脏腑经络? 营卫气血的生理病理变化做为辨证的客观依据， 又以阴阳?表里、寒热、 虚实的发病规律做为辨证的纲要与指针。 因此， 无论伤寒、 杂病和它们互相挟杂的复杂问题， 都能用六经辨证方法概括而无遗。 六经辨证的理论经仲景建立以后， 中医才掌握这一武器而与西方医学相抗衡， 并且出神人化立于不败之地。更值得一提的是 （伤寒论） 能够在千百种的药物中， 选择了最有效的药物和最适当的剂量， 组成具有最高疗效与惊人贡献的方剂， 这在其它医学之中很难做到。 举例而言， 桂枝汤仅五味药， 它具有解肌驱风、 调和营卫?

4、调和脾胃、 调和阴阳的独特作用， 但组方与剂量又很严格。如果此方的剂量芍药大于桂枝之上， 则就不叫桂枝汤， 而叫桂枝加芍药汤，则为治疗太阴病腹满时痛而设; 如果桂枝的剂量大于芍药之上，则就不叫桂枝汤， 而叫桂枝加桂汤， 则治疗奔豚气上冲胸之证。 这就看出本书无论药味和剂量， 做到如此严格地步? 所 以才称它为经方。 实际上经方具有规范性、 标准性? 科学性和实践性的特点。 由上述可见， 辨证论治的开山是张仲景， 他在中医领域里的影响极为深远， 如晋之王叔和， 唐之孙思邈， 金元时期之刘、李? 朱? 张， 清之叶天士? 吴鞠通等人， 无不服膺仲景之学， 而后方有所建树。 据统计， 在中医学典籍中

5、， 惟 （伤寒论） 注家为最多， 见仁见智， 蔚成洋洋大观， 既丰富了仲景学说， 又推动了中医学术不断发展。 中医之经典著作如 （内经)、（难经） 等书， 如果不精通 （伤寒论） 之学， 则难窥其项背。 所以， 我认为 （伤寒伤） 乃是中医学之魂， 此亦事有必至， 理有固然， 事实如此， 而何疑之有?第二节(伤寒论) 祖本探源 陈世杰曰: （伤寒杂病论） 实为万世群方之祖。 自叔和尊尚以后， 年岁久远， 错乱放失者屡矣。宋治平初命诸臣校定其目有三:一曰（伤寒论） ; 二曰 （金匮要略方论） ; 三曰 （金匮玉函经)。（金匮要略方论） 序: ”张仲景为 （伤寒卒病论） 合十六卷，今世但传（伤寒论

6、） 十卷， 杂病未见其书， 或于诸家方中载其一二矣。翰林学士王洙在馆阁日 于蠹简中得仲景 （金匮玉函要略方） 三卷。 上则辨伤寒，中则论杂病， 下则载其方， 并疗妇人。 然而或有证而无方， 或有方而无证， 救治疾病， 其有末备。 今又校成此书，仍以逐方次于证候之下， 使仓卒之际， 便于检用也。 我们从宋臣说的.仍以逐方次于证候之下.这句话上分析，(伤寒论） 和 （金匮要略方论） 原书的体例和框架， 也都是上则辨伤寒，下则载其方.的格局。 宋臣为了仓卒之际， 便于检用.， 他们便援引唐本孙思邈 （伤寒论） 的.方证同条而修改了方证分论的原貌。为了说明唐孙思邈修改 （伤寒论） 这一事实，试观 (千

7、金翼方卷第九） 之文:”旧法方证， 意义幽隐， 乃令近智所迷。 览之者造次难语，中庸之士绝而不思， 故使闾里之中岁致夭枉之痛， 远想令人慨然无巳。 今以方证同条， 比类相附， 须有检讨， 仓卒易知。 方虽是旧，弘之惟新。 由此可见， 把 （伤寒论） 原本的.证.在前，.方在后的体例， 改成方证同条、 比类相附， 乃是孙思邈开其先例， 宋治平校注 （伤寒论） 时， 承袭了孙氏的”方证同条， 比类相附的体例，这是显而易见之事。 由此可以得出结论: 仲景之书在其历史长河中， 发生了三次大的变革: 经晋王叔和的撰次整理此其一; 唐人孙思邈倡方证同条之义此其二; 宋臣林亿等大校注治平本时沿袭了唐本方证同

8、条之义， 又及于 （金匮要略方论)， 此其三。 基于以上理由， 我认为唐本与宋本的 （伤寒论） 已非王叔和撰次之旧，已经发生了很大的调整与移动。 那么， 我可以说， 流行于世又能接近叔和撰次之原貌， 也未受唐? 宋两代方证同条之影响， 恐怕只有现在仅存的 （金匮玉函经） 了。 这本书虽然也经过宋臣的校注， 但他们小心翼翼地依次旧日.未敢移动， 今据宋臣之疏序可以证实:。(金匮玉函经）与（伤寒论）同体而别名， 欲人互相检阅而为表里， 以防后世之亡逸， 其济人之心不已深乎? 细考前后乃王叔和撰次之书。 国家诏儒臣校正医书， 臣等先校定（伤寒论)， 次校成此经， 其文理或有与 （伤寒论） 不同者，

9、然其意义皆通圣贤之法， 不敢臆断， 故并两存之。 凡八卷， 依次旧目总二十九篇， 一百一十五方。 我们从宋臣疏序来看， 可有以下几种的理解: 一， 这本书的前后 (指证在前， 方在后的体例)， 乃是王叔和整理原书的之体例，非为出自六朝或唐人之手; 二、 宋臣认定此书确为仲景所著， 所以， 可与他们校注的本子， 乃是同其体， 别其名而已;三，此书可与校注本互相检阅， 也可以互为表里， 这样作是为了以防后世之亡逸而设的， 四， 宋臣对此书的内容， 采取了慎审态度， 认为其文理或有与 （伤寒论） 不同者， 然其意义皆通圣贤之法， 不敢臆断， 故并两存之， 这就说明了不改动主本的真实意义。 所以宋治平

10、本校注的 （伤寒论） 版本既有改革了的原来证在前、 方在后的版本; 而又保存了证在前、 方在后的原貌。这种故并两存之用心之苦亦跃于纸上; 五、 此书凡八卷， 依次旧目，总二十九篇， 一百一十五方。 从以上的依次旧目，说明了此书条文未加变动， 因此它逼真了叔和撰次之旧。 然而， 此书第一卷有生熟二脏之间，故张仲景曰的第二人称， 显然为后世医家粗人之文， 不得与正文混为一谈。第三节(伤寒论） 的文法举隅 (伤寒论） 为辨证论治之巨著， 其文以言简义深? 寓意奥妙见称。 严器之日:其言精而奥， 其法简而详。 学习? 研究 （伤寒论） 文法之特点， 乃是打开仲景宝藏秘密之钥匙， 具有一定的现实意义。

11、为此不揣肤浅， 仅就 （伤寒论） 的宾主假藉，虚实反正，对比发明三种文法， 举例分析如下， 使人由文达医， 籍以提高辨证论治水平。 一? 宾主假藉 也有人称为假宾定主之文法。假， 藉助也，定， 肯定也。 即藉助。宾文所起的效果而促进主文使它卓然醒目， 表现突出， 而使辨证论治准确无误。 举例而言， 第70条 (赵本下同) 的前半段发汗后恶寒者，虚故也。叙证时方药皆略， 则属于宾文之义。 下半段的不恶寒但热者， 实也。 当和胃气， 与调胃承气汤。所叙内容， 辨证论治齐备， 辨证思想突出， 故属于主文之义。 本条文一共有27个字，宾文9个字，主文T8个字。 如果只写主文的 18个字， 则使人读之索

12、然乏味。加了9个宇的宾文则效果极佳， 文简而义深， 第一、 藉助了虚证以烘托出主文的实证， 自有水到渠成， 而使人肯定无疑; 第二，又可以从实以例.虚.， 反主而为客， 则使两个问题， 彼此印证， 相得益彰，咀嚼不尽， 玩味无穷。 再举一个例子， 第71条前半段 （太阳病， 发汗后， 至.胃气和则愈） 其文有证而略脉， 则属于宾文。 下半段则脉因证治齐备， 而属于主文无疑。 这一条的假宾定主文法， 较第 70条的义理为胜。 第一?纠正了时医一见咽燥口渴， 动手辄用滋濡之弊。第二， 清晰地指出了下焦太阳蓄水， 小便不利的口渴病变为气不化津。 结合临床而论， 蓄水而津液不化的口渴反用生津止渴之药治

13、疗? 临证所见为多， 试举一例于后。 患者张x x， 口渴欲饮， 饮后又渴， 咽喉似痛非痛， 如有物梗， 小便不利， 脉来沉弦， 舌苔水滑。余辨为气寒津液不化之证， 悉摒生津止渴之药。 为疏茯苓30克、 桂枝 12克， 泽泻 15克， 白朮 10克， 猪苓15克。 此方仅服6剂， 则小便畅利， 其病全瘳。由此可以证明， 仲景在胃中干的口渴上， 而下落滋阴养液之窠臼， 提示了消渴? 小便不利的下焦蓄水五苓散证治。 宾文写的恰如其分，主文则另辟蹊径而别具一格， 又能针对俗见变津干为津聚之妙， 烘托入微， 使人叹为观止。 二? 虚实反正 虚非是空虚无物， 乃是义藏于内的一种文体。实是对虚而言， 是脉

14、因证治， 一目了解， 毫无隐晦的一种写法。例如: 第23条在一日二三度发前提下， 连举三种转归，仲景就用了虚实对写文法。 第一个转归是:脉微缓者， 为欲愈; 第二个转归是:脉微而恶寒者， 此阴阳俱虚; 第三个转归 是面色反有热色者， 身必痒。 在此仲景写证而略脉， 不与上两段等同。 这并非仲景疏漏，乃是在实写之后， 改用了虚写文笔， 必然要引起人们的注意与猜想。 古人有虽是无声胜有声之说， 从发热身痒太阳之小邪末解， 则其脉必见浮， 亦呼之欲出， 跃于纸上。 所以不写浮而脉自见， 似比实写更能引人联想翮翩。 现在谈一谈反? 正的文法。正和反相对而生。 仲景行文布局， 有的从正面来写， 有的也从

15、反面来写。 凡是正、 反两写之文， 反面比正面所取得的效果更为精彩。 举例而言， 第 159条伤寒服汤药， 下利不止， 心下痞鞭，服泻心汤已。 以上 18个字证治俱全， 属于正面的写法。 复以它药下之， 利不止， 医以理中与之， 利益甚。 理中者， 理中焦， 此利在下焦， 赤石脂禹余粮汤主之; 复不止者， 当利其小便。 这47个字， 则与正写相反， 是仲景设法御变以引伸，心下痞、下利的各种病理变化和各种治疗方法。 这种反面的写法， 剥去一层， 又有一层， 能讲得详， 论得透， 又不受正面文法之拘束。 夫正与反在事实上也是不可分割的， 所以仲景写的反面文章也正是补充正面文章之不逮。 因为辨证方法

16、是多样化， 不能停留在一个模式之上。 三、 对比发明 对比文法， 是对证候的两方， 进行排列对比， 分析研究，互相发明的一种方法。 例如第 12条的。太阳中风。的桂枝汤证， 和第 13条的太阳（病的桂枝汤证，看来两条极相近似然其重出之义经过对比之后，我们发现第条冠以”钛阳中风”四，而第条则只提”太阳病”缺少.中风 两宇。由于排列对比， 看出第 12条的桂枝汤局限于太阳病中风。而第 13条没有”中风”二字则桂枝汤可以泛治太阳病汗出恶风的一切表证。于是桂枝汤治疗的狭义和广义之分灼然可见， 达到了辨证论治的目的。如第，94、 三条并列，分析三种不假药力而汗出的不同机制。第93条的。冒汗。可责其虚;

17、94条的战汗为邪巳外解; 95条的”自汗”则为卫强荣弱而邪不去。三种汗出进行对比发明，则引导辨证思维活力自在其中。 总的来说， 仲景的文法、 无论宾主、 虚实、 反正、 对比等等， 都是从两个方面立论， 具有一分为二的辨证法思想。 所以，做到了文简义深? 奥妙无穷。 至于。夹叙。、。倒装等文法从略不述。第四节 从 （伤寒论） 书名谈起 (伤寒论） 原名叫 （伤寒杂病论)， 或叫 (伤寒卒病论)。 此书问世不久， 就因兵火洗劫而散佚不全。后经西晋太医令王叔和搜集整理，使此书得以传至今日。 到了宋朝嘉佑三年 (公元1057年) 八月辛酉， 置校正医书局于编修院。 治平二年 (公元1065年)， 高

18、保衡? 孙奇、 林亿等儒臣奉命校正医书时， 考虑到.百病之急， 无急于伤寒.， 因此先校订 （伤寒沦） 十卷， 于治平三年正月中旬竣工而颁行于世。 (伤寒论） 十卷二十二篇， 本来是伤寒与杂病有机联系， 互相渗透，相互为用的一部书，自宋治平梓版简称（伤寒论）以来，使人误解为（伤寒论）是专论伤寒热病的专著，而其杂病部分， 则认为尽收于 （金匮要略方论） 之中， 这种看法陈陈相因一直流传至今。 殊不知伤寒与杂病只能合论， 方可体现两者密不可分的关系， 如果把杂病从伤寒中分开来讲， 则大失仲景著书之旨。 这是因为单纯病伤寒者少， 而与杂病相兼者多。 所以只论伤寒不及于杂病则就不够全面。 况且大分男女

19、， 体有强弱， 年分老幼， 感邪虽一， 而发病则异。 如果辨证不明杂病之理， 则亦不能明伤寒之治。 又有先患它病， 后患伤寒， 内伤外感杂揉出现， 难求一致。 所以， 就不能用伤寒一种发病形式而统摄诸病之原委。 柯韵伯深有体会地说：伤寒之中最多杂病， 虚实互呈， 故将伤寒、 杂病合而参之， 此扼要法也。 柯氏之说， 我认为非常正确。 重要的是， 六经辨证原为诸病而立， 非为伤寒一病而设， 方有执曾有.论病以辨明伤寒， 非谓伤寒之一病也， 他的论法使人眼界大开。 由此可知，(伤寒）是将伤寒与杂病有机结合起来， 以发挥六经辨证之特长。 如果把伤寒与杂病分成两个内容来论， 我认为都是和仲景之学格格不

20、入的。 如果用这种分开的思想来指导学习， 恐怕是降格以求， 则就难免失其大而得其小了。 学习 （伤寒论) 是为了提高辨证论治水平和掌握理法方药的治疗规律， 这就是从大处着眼， 这样才能求到。虽未能尽愈诸病， 庶可以见病知源的境界。 余不敏， 从事中医有五十余年之久， 总结起来，(伤寒论)方法治疗外感热病的机会不过十分之三， 而治内科杂病则十居其七， 事实如此， 胜于雄辩。 (伤寒论） 的伤寒， 亦有广， 狭之分。 广义之伤寒， 正如(伤寒例） 所说:中而即病者， 名曰伤寒; 不即病者，寒毒藏于肌肤， 至春变为温病， 至夏变为暑病。 .成无已注:.温暑之病， 本伤于寒而得之， 故太医均谓之伤寒也

21、.。(肘后方) 也说贵胜雅言总呼伤寒， 而 （素问?热论） 的.今夫热病者， 皆伤寒之类也。 这都属于广义伤寒之辞。 狭义伤寒， 正如 （伤寒例） 所说:冬时严寒，万类深藏， 君子固秘， 则不伤于寒。 触冒之者， 乃名伤寒耳。成无己注:其涉寒冷， 触冒霜雪为病者， 谓之伤寒也。这是说的狭义之伤寒。 （伤寒论） 既以伤寒名书， 又论述了伤寒、 中风、 温? 湿、暍等多种热病的内容， 说它是广义的伤寒而似无可疑。 但是，如果从其内容分析，则发现仲景所论之重点仍在于狭义之伤寒。何以见之? 试从仲景条文排列来看: 第一条论太阳病的提纲证， 第二条论太阳病中风脉证，第三条论太阳病伤寒脉证， 第四条令人可

22、怪的未论温病脉证， 而反论述了传经问题。延至第六条才讲述温病的情况。从条文衔接来看第二条可以接第十二条的桂枝汤证; 第三条则可接第三十五条的麻黄汤证， 这种写法， 叫做头尾相顾， 形成辨证论治的完整体系。惟独第六条的温病则无明确的条文与之相接 所以说温病的行文有头而无尾，更缺少相应的治疗方法。反映了仲景对温病只能为宾， 而不能为主。有的学者提倡的。寒温统一。， 这只是个人见解，自当别论， 而不能分庭抗礼混为一谈。第五节 六经经络学说之我见 在研究 （伤寒论） 的六经实质问题时， 出现了两种截然不同的认识和意见。 一种认识， 他们承认（伤寒论） 继承了 （素问?热论) 的六经分证方法， 以经络脏

23、腑的生理病理变化作为辨证的根据。 另一种认识则恰恰相反， 他们认为 （伤寒论） 六经， 已非（热论） 之旧， 乃是张仲景别出机杼， 另辟新义， 已与经络六经丝毫无关。 以上两种意见进行激烈的辩论。我认为对待古典医着研究，应当坚定的站在历史唯物主义立场，运用辨证法的思想方法观点认识问题分析问题， 才能避免形而上学主观片面唯心主义的错误。 凡是主张非经说的， 他们坚决不承认 （伤寒论) 与 （热 论） 两书在历史上的渊源。 因此，他们挖空心思用种种说法来诽谤经络的六经。 殊不知如果经络的六经格局被破坏， 则 （伤寒论）全局皆非。对发病时脏腑经络的生理病理客观规律，则全然不解。 我们认为 （伤寒论）

24、 的问世， 乃是我国中医学发展的总结。 所以，它的来龙去脉都有秦汉时期的医学痕迹， 也都有它的继承内容， 例如仲景提的撰用 （素问）， （九卷)? (八十一难）（阴汤大论）等书，就是一个很好的说明。 明朝人吕复说过 （伤寒论） 十卷， 乃后汉张机? 仲景用 （素问?热论) 之说， 广伊尹（汤液）而为之。日人丹波元胤也说:阴阳五行， 汉儒好谈之。 五脏六腑， 经络流注， (史记?篇仓传） 间及于此，(汉志） 亦多载其书目，仲景生于汉末， 何独摒去? 我认为吕复的话， 讲出了 （伤寒论） 的学术渊源与一脉相承 之旨; 丹波氏则说出两书历史很近， 焉有不继承经络之理。 他们的认识， 闪灼着历史唯物主

25、义和唯物辨证法的光辉思想。 非经论者， 废除了经络以后， 换上了很多概念性的东西，什么.六病?症候群?阶段、地面?控制论?系统论等等。这样，他们把经络学说从中医理论中踢出了大门之外。他们根本不知道邪气客入人体经络先受方能逐次入里。所以， (素问?皮部论） 指出凡十二经络脉者，皮之部也。 是故百病之始生也， 必先起于皮毛， 邪中之则腠理开， 开则入客于络脉; 留而不去， 传大于经; 留而不去， 传入于腑，廪于肠胃。 由此可见， 经是受邪之体， 也是传入的道路。 经言皇皇， 为何不见? 由于”非经.之说渐深， 有的老师讲 （伤寒） 课不敢提传经， 把经络的存在， 当做了反科学的东西， 岂不咄咄怪事

26、。 经络学意义深远， 有他的独特理论， 决非诸家纷纷为了经络一线而聚讼不休。 实际上经络在人体起到了联系? 沟通、 交流?转化， 促进等种种作用。凡是认为中医理论具有整体观和辨证法的， 离开经络学说则寸步难行。 （素问?热论） 说: 巨阳者， 诸阳之属也， 其脉连于风府，故为诸阳主气也。.风府穴在脑后入发际一寸， 大筋内宛宛中，为督脉阳维之会， 能有总督诸阳之权势， 故为诸阳主气。 所以太阳能总六经。、。统荣卫。、”肥腠理。?司开阖。、。卫外而为固，与它的经脉大有关系。 我们认为太阳经脉是主表的物质根据， 因此， 太阳受邪则经脉先病。 (伤寒例） 说:。尺寸俱浮者， 太阳受病也， 当一二日发，

27、 以其脉上连风府， 故头项痛， 腰脊强。”说明了太阳的生理病理变化， 无不与其经脉相关。 ”医之始， 本岐黄。 我们讲经络， 明气血， 乃宗岐黄之旨，有论点、 论据为证。 而企图从（伤寒论） 中取消经络， 岂不令人大吃一惊! 太阳经不但主表而且表现在脏腑连系上更为突出， 因为太阳之经脉内系膀胱， 如果太阳在经之邪不解， 而邪气随经入里， 则可出现膀胱腑证。 例如: 第 124条的.太阳病， 六七日表证仍在， 脉微而沉，反不结胸。 其人发狂者， 以热在下焦， 少腹当鞭满。 小便利者，下血乃愈。 所以然者， 以太阳随经， 瘀热在里故也。 吴又可注曰:.案伤寒太阳病不解， 从经传腑， 热结膀胱， 其

28、人如狂， 血自下者愈。 血结不行者， 宜抵当汤。 第71条的太阳病， 发汗后， 若脉浮， 小便不利， 微热 消渴者， 五苓散主之。 此证脉浮， 小便不利， 微热消渴， 系水邪结于膀胱， 而使太 阳气化不及， 上不能润， 下不能化， 所以渴而小便不利。 太阳经证，有伤荣伤卫之分; 太阳腑证， 则有病血? 病气之异。 充分反 映了太阳经腑的内在连系; 以及本经发病的系统性和规律性。然而足太阳经脉又络肾属膀胱; 足少阴经脉贯脊属肾络膀胱两经互 相连系， 故太阳与少阴成为阴阳表里关系， 构成阴阳互通与实则太阳，虚则少阴。的转化之机。 例如: 第293条的少阴病， 八九日， 一身手足尽热者， 以热在膀胱

29、， 必便血也。 钱璜注曰:.一身手足尽热者， 盖以足少阴肾邪， 传归足太阳膀胱也。，肾与膀胱， 一表一里， 乃脏邪传腑? 为自阴还阳， 以太阳主表，故一身手足尽热也。热邪在膀胱， 迫血妄行， 故必便血也。而第301 条说的更为精辟，少阴病， 始得之， 反发热， 脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。此证察其发热， 则寒邪在表， 诊其脉沉， 则阴寒在里。 表者， 足太阳膀胱也; 里者， 足少阴肾也。 肾与膀胱， 一表一里， 而为一合， 表里兼治。 由此可见， 六经经络学说的连系关系， 在辨证中能够分析出太阳病的经证; 随经入里的腑证; 由太阳内犯少阴， 或由少阴外出太阳的阴阳寒热转化等证， 体现了张仲景说

30、的经络府俞? 阴阳会通， 玄冥幽微， 变化难极的病理变化奥旨。 ”非经说者， 否定了六经经络的存在， 自以为甩掉了经络羁绊， 但是适得其反， 无论病理上， 经络脏腑连系上， 辨证论治上， 必然是心无主见， 手忙脚乱， 不能掌握阴阳表里辨证论治的内涵和客观规律。 黄帝曰:经脉者， 所以能决死生， 处百病， 调虚实不可不通。又说:凡人之生， 病之成， 人之所以治， 病之所以起， 莫不由之。 经络学说如此地重要， 应当努力发掘， 加以提高， 使中医药学不断地向前发展。 为了中医理论和伤寒学的健康发展， 抱着争鸣精神， 提出自己的见解， 请大家指教!第六节 (伤寒论） 的六经提纲 近年来有些同志本着争

31、鸣精神，对 （伤寒论) 六经提纲提出异议， 认为六条提纲证内容较窄， 起不到提纲的作用， 若依据提纲之理学习（伤寒论） 则会束缚人们的思想对六经病的全面认识和正确理解。更有甚者， 认为六经提纲之说实是研究 （伤寒论) 的桎梏， 必须打破。问题提得很严重， 使人读后不能默默。如有主观片面之处， 尚希指正。 考古人著书， 率有纲目之制， 书中之章节条目， 必统摄于一定的理论原则之下， 使读者能采摭要义， 如纲绳在握， 则心胸井然有序。 所以， 书中之有提纲， 乃是必然之举。 如果著书胸无定见，不讲文法， 平铺直叙， 缺纲少目， 则读如嚼腊， 此虽有书，亦不足以为书也。 如此而欲达到.文以载道.成为

32、传世之作则岂非空话也。(伤寒论） 乃是一部医文并茂， 言简意赅之巨著， 其中提纲， 子目，仲景虽未明言， 然读书如饮水， 冷暖而入自知也。 然则纲。之义为何? 考（书经?盘庚上） 曰:若网在纲， 有条而不紊。韩非子也说过:善张网者引其纲，不一一摄万目而后得。由此推知， 凡书中之提纲， 皆具有统摄与指导之意义， 而(伤寒论） 除体现了仲景对疾病运动规律的正确认识之外，同时在写法上也是以纲带目， 主次有序， 前后联系， 首尾相顾， 古人所谓鳞甲森然者也。 那么，(伤寒论） 之提纲体现于何处? 目前对提纲的认识可分为两种: 一种主张以六经做为辨证提纲， 其理由认为仲景辨证方法，总不离六经之范畴。 这

33、一观点， 为国内大多数医家所赞同。 另一派指国内少数医家， 亦包括日本国古方派， 他们认为仲景辨证提纲不是六经而是阴阳，只要辨出是阴是阳， 则表、 里?寒、 热? 虚， 实等情自可迎刃而解。 这就在伤寒学上形成了一宗六经， 一主阴阳的两种观点。 我们认为 （伤寒论） 确实有以阴阳为纲之处， 如 (辩脉法） 的。凡脉大? 浮、 数、 动、 滑， 此名阳也， 脉沉、 涩、 弱、弦， 微， 此名阴也。， 可见仲景以阴阳为纲而统摄辨脉之法也; （太阳病上篇） 第7条的.病有发热恶寒者， 发于阳也，无热恶寒者，发于阴也.， 此又以阴阳为纲统摄辨证之大局也; （太阳病中篇）第58条的。凡病若发汗、 若吐、

34、 若下、 若亡血? 亡津液， 阴阳自和者， 必自愈.， 此仲景又以阴阳为纲概括治疗之大法也。 如此看来， 阴阳似乎可以代替六经而为 （伤寒论） 一书之提纲矣。 然而，阴阳作为辨治总纲， 大则大矣、 美则美矣， 而其义犹末尽善也。 何以见之? 因为中医阴阳学说是建立在唯物论基础之上的，物有象? 故阴阳必须应象。 若应于人， 则五脏为阴， 六腑为阳;血为阴而气为阳; 荣为阴而且为阳也。所以 （伤寒论） 以太阳应膀胱， 阳明应胃家， 少阳应于胆， 于是六经辨证体系始得以建立。 倘无脏腑经络之形客观存在，则阴阳无象可应。 皮之不 存， 毛将焉附， 就无法进行辨证论治。 可见阴阳不能脱离物质而独立存在。

35、后世医家不识此理，企图把阴阳与六经分开。 殊不知阴阳如果没有六经物质基础， 则使仲景之辨证论治之道无法进行。 (伤寒论） 向有397法之称， 若无纲目之制， 则读者未有不望洋兴叹。 于是仲景锦心绣手， 于六经之首各设提纲证以统摄之，开宗明义， 提要钩玄， 以反映本经病证的脉证特点和主要病机， 故为方有执， 钱虚白、 徐灵胎， 柯韵伯等伤寒大家所公认，亦为后世广大学者所遵循。 可惜的是， 有的同志由于对提纲证之义不做深入分析， 为了否定提纲竟提出太阳病提纲未言发热二宇从而否定六经提纲理论。可以看出， 这些同志对仲景之学， 柯琴之注缺乏系统的研究， 对仲景为何不提发热之底里， 则更茫然不解。 仲景

36、曾在第三条说过:.太阳病，或已发热， 或未发热， 必恶寒。 很清楚， 他提发热时用或字; 提恶寒”则用必字。 仲景认为发热乃后现之证， 所以，不列入提纲之中。 柯琴指出:太阳为巨阳， 阳病必发热， 提纲亦不言及者， 以始受病， 或未发热故也。 此言深获仲景之心。 否定提纲说的同志们认为， 六经提纲证内容过简， 不能概括六经的所有病证。 这表明，这些同志尚未领会纲之概念和意义。.纲为网上之绳， 喻事物最主要的部分。 凡张网者必先引其纲， 方能有条而不紊。 纲举而后目张，所谓不一一摄万目而后得也。 这一道理还是柯琴讲得妙， 他说仲景择本经至当之脉证标之， 而为六经之提纲也。 如果不符合至当二字者，

37、 则就宁缺勿滥又有何不可? 如果要求所有脉证都在提纲条里一一体现， 那还有什么纲可言呢? 至于说提纲是研究 （伤寒论） 的桎梏， 则更是危言耸听。提纲挈领， 以纲带目， 乃善于文之所为也， 焉有反使人愈发湖涂之理? 所以， 柯韵伯在强调了六经提纲的意义之后又进一步指出:读书者须紧记提纲以审病之所在， 然提纲可见者只是正面， 读者又要看出底板，再细玩其四旁， 参透其隐曲， 则良法美意始得了然。柯氏不但举提纲以审病之所在， 又能由正面至底面， 四旁， 分出纲与目的不同层次，提出辨证的具体方法， 其体会之深， 论述之精辟， 令人叹为观止。 历史上象柯韵伯这样赞同提纲说者大有人在。他们研治伤寒之学非但

38、未被提纲所束缚，而且各有成绩， 铮铮有声， 这是有目共睹的事实， 那么，桎梏之说可以休矣。 综上所述， 提纲是起指导统摄作用的关键， 凡是科学研究，著书立说， 莫不以提纲突出首要， 然后文义得以实施。(伤寒论) 于六经辨证中各有提纲一条， 犹大将之建旗鼓， 使人知有所向， 这是何等重要之事， 然竟遭如此非议， 岂不令人费解? (伤寒论） 贵在能指导实践， 我们既要从理论进行研究， 也应从临床加以验证。 为此， 仅以太阳病提纲为例， 对其指导临床之意义略抒管见。 ， 太阳? 指的是足太阳膀胱经。 （素问?热论） 云:巨阳者，诸阳之属也， 其脉连于风府， 故为诸阳主气也。因此， 太阳才有总六经，

39、统荣卫， 司一身之表的功能。 凡风寒等邪犯表， 太阳必首当其冲。 此时正邪相争于表， 故其证候之提纲即如第一条所云:太阳之为病， 脉浮， 头项强痛而恶寒。 柯韵伯认为：观五经提纲， 皆指内证、，惟太阳提纲为风寒伤表设，本条的.脉浮.， 是邪客于表， 气血向外抗邪的反映，故浮力表证之纲脉;。头项强痛。、。恶寒”则为表证之纲证。 之所以把这些脉证都提高到.纲.的高度加以认识，正是由于它们对于临床辨证具有切实的指导作用。 现在，先论太阳病的纲脉浮脉。浮脉主表， 乃是任人皆知之事， 但作为表之纲脉来认识， 则不见得能为人们所重视。 本条中先论脉而后论证，体现了凭脉辨证的精神。举例说， 患者有头痛， 恶

40、寒等证候， 看来极象表证， 但如果切其脉不浮， 而反见沉迟之脉， 就很难说它是太阳病，当然也就不能采取发汗解表之法了。 即便是寸、关皆浮，惟有尺脉不浮的， 根据仲景所示也不能发汗。 浮脉为纲的严格是很值得我们重视。 由此可知， 凡已经切到了寸口之脉浮，那就不论其为何病， 也不要管病程多久， 都应首先考虑该病是否为表邪不解， 抑或由于表邪不解所引发的各种疾患， 对此必须认真加以对待，方不致发生差错。 我在浮脉主表问题上， 既有经验又有教训。 记得过去看过一个头痛发热的病人， 切其脉浮， 这本是外感的头痛发热，治当解表发汗，使风寒一散就会热退身安的。然而由于我对浮脉主表这个纲未能抓住，反误用了一些

41、寒凉清热之药品， 反使阳气闭遏更甚， 表邪无路可出，因而发热不退， 造成误治。 类似这种情况，尚不限于个人， 故愿公之于天下。 吃一堑、 长一智。 经过这一次教训， 方便我明白了太阳病脉证提纲的意义， 而对浮脉主表的临床价值才有了切身的体会。 再谈太阳病的纲证。头项强痛的出现， 与太阳受邪之后经脉气血不利有关。（灵枢， 本脏篇） 曰:经脉者， 所以行血气而营阴阳，濡筋骨而利关节者也。太阳经络脑下项， 故太阳为病，可见头项强痛之证。柯韵伯指出:三阳俱有头痛证， 六经受寒俱各恶寒，惟头项强痛是太阳所独也。 盖太阳为诸阳主气， 头为诸阳之会， 项为太阳之会故也。如脉浮恶寒发热， 而头不痛项不强， 便

42、知非太阳病; 如头但痛不及于项， 亦非太阳定局。 由此可知.头项强痛为太阳病的提纲证确实可信的。 至于.恶寒.， 则属卫阳受伤， 不能温煦肌表的病理反映。 根据学者们发现，凡文中。而字以下的证候， 都属关键问题， 如无汗而喘的。喘，不汗出而烦躁的烦躁等证。 所以本条中头项强痛而恶寒的恶寒，也就成为提纲的证候。 古人云:”有一分恶寒， 便有一分表证， 故凡证见恶寒的，就应考虑从表论治的问题。 如第条的伤寒大下后， 复发汗， 心下痞，恶寒者， 表未解也。.本条迭经汗下而不可攻痞，当先解表， 所以然者， 以其人恶寒未罢， 而表犹未解故也，说明了.恶寒.在辨证中的重要地位。综上所述， 太阳病脉证提纲确

43、是字字珠玑， 其实用价值不容低估。但也应看到， 脉与证并非各自孤立存在， 而是有着密切的内在联系，如在脉浮的同时， 又应有头项强痛或恶寒等主证出现。此外， 学习六经提纲证尚应参合其它诸条脉证， 这样抓纲带目， 执简驭繁， 层层深入，则更有利于辨证论治。 除六经提纲学说之外， 尚有方， 喻的三纲鼎立说， 沈金鳌的（伤寒纲目） 等等， 虽然各自的格局不同， 内容有异， 但他们承认 （伤寒论） 之有提纲则一也。 由此来看提纲非纲之说徒乱人忘， 似乎可以休矣。第七节(伤寒论）的气化学说 研究 （伤寒论）的六经辨证理论是丰富多采，美不胜收的。其中以六经六气标本中见理论指导六经证治之法则称之为气化学说。这

44、个学派的代表人物有张隐庵，陈修园等人，在清代受到伤寒学家的重视。时至今日，气化学说处于被否定的局面，甚至有的伤寒家目为形而上学加以批判。殊不知，气化学说乃是伤寒学最高理论，它以天人相应的整体观念，沟通人体经气寓有辨证法的思想体系。有人说: 张仲景只讲六经阴阳，而不许六气阴阳，我认为这话不对。张仲景是讲六气阴阳的，并且有其文章为证: (原序）说:夫天布五行，以远万类，人禀五常，以有五脏。经络腑俞，阴阳会爱，玄冥幽微，变化难极。 这段话的意思，仲景认为自然界分布着木火土金水的五行，用以化生风寒暑湿燥火天之六气，而后才能化育万物品类咸彰。人体禀受五运六气，而具有五脏?经络?腑俞，阴阳交会贯通，玄妙深

45、奥，千变万化而难以穷尽。以上就是仲景讲求气化学说一个明证， 任何人都不能对此加以否定。 气化学说，来源于（内经)的运气学论。（内经）的大论七篇而以（阴阳大论）为蒿矢，张仲景的著作撰用了（阴阳大论)的内容，在（伤寒例）中可见其痕迹或者说一鳞半爪。以是之故，气化学经过伤寒学家们发掘与移植，用以说明六经六气标本中见之理，以反映六经六气为病的生理病理特点而指导于临床。 （素问?六微旨大论）说: 少阳之上，火气治之，中见厥阴; 阳明之上，燥气治之，中见太阴;太阳之上、寒气治之，中见少阴; 厥阴之上，风气治之，中见少阳;少阴之上，热气治之，中见太阳;太阴之上，湿气治之，中见阳明，所谓本也。本之下，中之见也

46、，见之下，气之标也。张介宾注曰:三阴三阳者， 由六气之化为之主。而风化厥阴，热化少阴，湿化太阴，火化少阳，燥化阳明，寒化太阳，故六气谓本，三阴三阳谓标也。而兼见于标本之间者，是阴阳表里之相合，而且为中见之气也。其于人之应之者亦然。故足太阳、少阴二经为一合;而膀胱与肾之脉互相络也。足少阳、厥阳为二合，而胆与肝脉互相络也。足阳明? 太阴为三合，而胃与脾脉互相络也。手太阳?少阴为四合，而小肠与心脉互相络也。手少阳?厥阴为五合，而三焦与心包络之脉互相络也。手阳明?太阴为六合，而大肠与肺脉互相络也。此即一表一里，而阳中有阴，阴中有阳之义。 由于（内经）的阴阳六气标本理论的建立，而又有物生其应，气脉其应的天人合一原理，所以，就为伤寒学六经气化学说提供了理论上和方法上的根源。由此而论，用气化学说研究（伤寒论）乃是最高层次应当另眼看待，不得加以非议。 下面将六经六气标本中见格式分述如下:(1) 六经标本中气:六经之气以风寒热湿火燥为本，三阴三阳为标。本标之中见者为中气。中气如少阳?厥阴为表里;阳明?太阴为表里; 太阴?少阴为表里。表里相通，则彼此互为中气。(2) 脏腑经络之标本; 脏腑为本居里，十二经为标居表。表里相络为中气居中。所谓络者