临床诊疗指南10861(90页).doc

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1、-临床诊疗指南10861-第 90 页控制出现出血及休克处理【概述】当血液（主要指红细胞）从血管或心脏出至组织间隙、体腔内或身体外面，称为出血，流入（进入）体腔或组织间隙的为内出血，流出体外称外出血。控制出血示采取各种止血方法、紧急措施抢救出血伤员，防止因大出血引起休克甚至死亡，达到快速，有效、安全的止血目的，它对挽救伤员生命具有特殊意义。 休克是指机体受到强烈致病因素侵袭，有效循环血量锐减、全身脏器组织中的微循环灌流不足、细胞缺氧所致的一种危急的临床综合征。【临床表现】1. 急性出血是外伤后早期致死的主要原因，因此血液示维持生命的重要物质保障。成人的血液约占自身体重的8%，外伤出血时，当失血

2、量达到总血量的20%以上时，出现明显的休克症状。当失血量达到总血量的40%时，就有生命危险。2. 休克 常为大失血所致的临床表现，有神志淡漠、烦躁不安、反应迟钝、口唇青紫、皮肤湿冷、脉搏细弱或摸不到，心律加快、血压下降、血色素降低、尿量减少、中心静脉压下降；在无严重外出血可见时必须考虑胸、腹内脏的损伤，骨盆骨折、四肢长骨骨折等。【诊断要点】1. 休克诊断要点（1） 神志：烦躁不安，表现淡漠，意识模糊，甚至昏迷。（2） 皮肤：苍白，湿冷，口唇及肢体发绀。（3） 呼吸：浅快，微弱。（4） 脉搏：细速，口渴，尿量20ml/h。（5） 收缩压降至90mmhg以下，脉压45mmHg，要考虑机械通气治疗。

3、【处置】1轻度哮喘患者在急诊经吸人l3z受体激动剂或合用抗胆碱能药物，症状缓解后可带药回家治疗。2经上述处理无效，留观察室接受进一步治疗。3中度发作经短期治疗无明显缓解及严重发作经治疗有所缓解，则应住院治疗。4患者经上述治疗呼吸困难仍未明显缓解，出现嗜睡、意识模糊，PEF45mmHg，Pa02 50mmhg。8.引起呼吸衰竭基础疾病的临床症状于体征。【诊断要点】 呼吸衰竭的临床症状和体制无特异性，明确诊断有赖于动脉血气分析，在海平面标准大气压、静息状态呼吸空气条件下，动脉血氧分压低于60mmhg，或伴有二氧化碳分压高于50mmhg，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素，即为呼吸衰竭。【

4、治疗方案及原则】呼吸衰竭患者急诊处理的重点是在保持呼吸畅通的前提下，改善肺泡通气，纠正氧和二氧化碳潴留，控制感染，防止多器官功能不全，纠正酸碱失衡和水电解质紊乱等并发症。1. 保持气道通畅，保证充分通气 头侧位、颈后仰、下颌向前，防止舌后坠，清除口咽部阻塞物，必要时建立人工气道。2. 氧疗 常规一次采用鼻塞法、鼻导管法、面罩给养法，常规给养无效时，可机械通气。3. 改善通气 主要为解痉平喘、祛除痰液、控制感染、应用呼吸兴奋剂和机械通气。（1） 解除支气管痉挛：选择或者联合应用氨茶碱、肾上腺素能受体兴奋剂、身肾上腺皮质激素等。（2） 祛除痰液：足量输液避免痰液黏稠，可雾化吸入化痰药物，鼓励患者咳

5、嗽，采取翻身拍背体位引流等协助排痰。（3） 控制感染：即使采用有效抗生素。（4） 应应用呼吸兴奋剂。（5） 机械通气：包括无创机械通气和有创机械通气：神志清楚、呼吸规律、分泌物较少的呼吸衰竭患者可进行无创机械通气;呼吸衰竭者出现严重的酸碱失衡和神志改变时应该及时选用有创机械通气抢救生命。4. 基础疾病的治疗 必须充分重视治疗和去除诱发呼吸衰竭的基础病因。5. 营养支持治疗6. 并发症处理 纠正酸碱失衡和离子紊乱，积极防治多器官功能不全。动脉血气ph低于7.20，可以适当补充碱性药物，及时纠正低钾血症和代谢性碱中毒。【处置】 j 1急性呼吸衰竭的患者应该人急诊监护室抢救，必要时建立人工气道，进行

6、机械通气。病情缓解后根据基础疾病转相关科室住院治疗。 2慢性呼吸衰竭的患者病情缓解后，积极治疗基础疾病的基础上进行健康教育，建议家庭氧疗，戒烟，避免着凉感冒。 【注意事项】 1.呼吸衰竭时患者发绀的程度受还原型血红蛋白含量、皮肤色素以及心脏功能的影响。 2呼吸衰竭患者兴奋躁动时禁用镇静催眠药物，以免加重二氧化碳潴留，发生或加重肺性脑病。 3型呼吸衰竭患者应该严格掌握氧疗指征，如高浓度吸氧，可抑制呼吸，加重二氧化碳潴留，致肺性脑病，因此主张持续低流量吸氧。4.有气道痉挛者，应该先应用支气管舒张剂通畅气道，然后再用呼吸兴奋剂。 5.急诊工作中，不但要诊断呼吸衰竭的有无，还需要判断呼吸衰竭的性质（急

7、性还是慢性），以及判别产生呼吸衰竭的病理生理学过程（泵衰竭还是肺衰竭），以利于采取恰当的抢救措施。 6呼吸衰竭并不一定都有呼吸困难，如镇静催眠药物中毒、一氧化碳中毒、急性脑血管病等可表现为呼吸匀缓或者昏睡。第五节 慢性阻塞性肺疾病急性发作肺炎社区获得性肺炎【概述】社区获得性肺炎(communlty acquired pneumonia，CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后平均潜伏期内发病的肺炎。【临床表现】1.急性起病，常见症状有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等。重症患者可有呼吸困难、缺氧、休克、少尿甚至肾衰竭等相应表现。2常

8、伴有头痛、乏力、腹胀、恶心、呕吐、纳差等肺外症状。3患者常有急性病容，肺部炎症出现实变时触觉语颤增强，叩诊呈浊音或实音，听诊可有管状呼吸音或湿啰音。4患者外周血白细胞总数和中性粒细胞的比例通常升高，但在老年人、重症患者、免疫抑制等患者血白细胞数不升高，甚至下降。5X线影像学表现呈多样性，在早期急性阶段病变呈渗出改变，表现为边缘模糊的片状或斑片状浸润影。在慢性期，可发现增殖性改变，或与浸润、渗出性病灶合并存在。【诊断要点】 1新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 I 2发热38。 3肺实变体征和（或）湿性哕音。 4WBC10l09/L或4小时。 (4)急性

9、肾衰竭，尿量2ug/dl。 次要标准： (1)呼吸频率30次分。 (2) Pa()2/Fi()2250。 (3)双侧或多叶炎症。 (4)收缩压90mmHg。 (5)舒张压60mmHg。 凡符合1条主要标准或2条次要标准可诊断重症肺炎。 【治疗方案及原则】 1及时经验性抗菌治疗，所选抗菌药物尽可能覆盖可能的病原体。 (1)青壮年、无基础疾病患者：常见病原体为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒及其他如军团菌等。推荐抗菌药物选择有：大环内酯类、青霉素、第一代头孢菌素等。 (2)老年人或有基础疾病患者：常见病原体为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、复合感染（细菌十非典型病原体）、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、呼吸道病毒、卡他莫拉菌、军团菌、厌氧菌等。推荐抗菌