医院知情同意书模板(607页).doc

《医院知情同意书模板(607页).doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院知情同意书模板(607页).doc（605页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、-医院知情同意书模板-第 596 页西安高新医院医疗知情同意书汇编二零一四年十月目 录第一篇 公共告知部分11、住院须知12、入院宣教43、授权委托书64、病危病重通知书75、输血/血液制品治疗知情同意书96、使用自费药品和医用耗材告知同意书117、拒绝或放弃医学治疗告知书128、自动出院或转院告知书149、劝阻住院患者外出告知书1610、尸体解剖告知书17第二篇 临床分科部分18第一章 呼吸系统18第一节 呼吸系统通用知情同意书181、肺癌化疗知情同意书18第二节 呼吸科201、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书202、抗结核治疗知情同意书223、内科胸腔镜手术知情同意书24第三节 胸外科

2、261、胸腺切除手术知情同意书262、纵隔镜手术知情同意书283、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书304、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书325、食管切除手术知情同意书356、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书387、硬质气管镜手术知情同意书418、胸腔闭式引流术知情同意书44第二章 循环系统46第一节 心内科461、心脏电生理介入诊疗知情同意书462、心导管诊疗知情同意书493、心包穿刺检查治疗知情同意书51第二节 心外科531、瓣膜心脏病手术知情同意书532、冠状动脉旁路移植术知情同意书563、先天性心脏病手术知情同意书594、心包疾患手术知情同意书625、心脏异物探

3、查知情同意书646、心脏肿瘤手术知情同意书66第三节 血管外科681、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书682、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书703、大隐静脉激光治疗术知情同意书724、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书745、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书766、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书787、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书808、下肢截肢术知情同意书829、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书8410、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术

4、知情同意书8611、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书8812、人工血管切开探查、取栓术知情同意书9013、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书9214、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书9415、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书9716、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书9917、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书10118、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书10319、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书10520、腋-腋动脉搭

5、桥术知情同意书107第三章 消化系统109第一节 消化内科1091、胃镜检查知情同意书1092、肠镜检查知情同意书1113、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书1134、内镜下扩张知情同意书1155、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书1176、三腔二囊管置入术知情同意书1197、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书1218、诊疗ERCP知情同意书1239、内镜下支架置入知情同意书126第二节 肝病科1281、腹水回输知情同意书1282、人工肝血浆置换术知情同意书1303、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书132第四章 血液系统1341、AST患者血细胞分离

6、机单采知情同意书1342、供者骨髓采集术知情同意书1363、供者血细胞分离机单采术知情同意书1384、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书1405、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书1426、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书1447、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书146第五章 内分泌系统1481、糖尿病诊疗知情同意书148第六章 风湿免疫系统1511、关节腔穿刺术知情同意书1512、甲基强的松龙冲击治疗知情同意书1533、免疫净化治疗知情同意书1554、免疫抑制剂治疗知情同意书1575、生物制剂治疗知情同意书1596、组织活检术知情同意书

7、161第七章 神经系统163第一节 神经内科1631、周围神经活检知情同意书1632、骨骼肌活检知情同意书1653、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书1674、脑血管造影（DSA）知情同意书1695、锥颅血肿清除术知情同意书171第二节 神经外科1731、动脉瘤夹闭术知情同意书1732、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书175第八章 泌尿与男性生殖系统177第一节 肾内科1771、腹膜透析知情同意书1772、腹透透析置管术知情同意书1793、连续性肾脏替代治疗知情同意书1814、肾穿刺活检术知情同意书1835、免疫抑制剂治疗知情同意书1856、血浆置换知情同意书1877、血液透析知情同意书189第二节

8、 泌尿外科1911、膀胱部分切除术知情同意书1912、膀胱镜检术知情同意书1933、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书1954、膀胱全切原位膀胱术知情同意书1975、膀胱阴道瘘手术知情同意书1996、膀胱造瘘术知情同意书2017、包皮环切术知情同意书2038、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书2059、耻骨上前列腺切除术知情同意书20710、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书20911、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书21112、腹腔镜肾部分切除术知情同意书21313、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书21514、睾丸根治性切除术知情同意书21715、睾丸扭转探查手术知情同意书21916、活体取

9、肾术知情同意书22117、经尿道膀胱颈切开术知情同意书22318、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书22519、经尿道前列腺电切术知情同意书22720、经尿道液电碎石术知情同意书22921、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书23122、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23323、精索静脉高位结扎术知情同意书23524、静脉肾盂造影检查知情同意书23725、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书23926、肾癌根治术知情同意书24127、肾穿刺造瘘术知情同意书24328、肾囊肿开窗术知情同意书24529、肾盂逆行造影检查知情同意书24730、双侧睾丸切除术知情同意书24931、同种异

10、体肾移植术知情同意书25132、阴茎癌根治术知情同意书25333、阴茎部分切除术知情同意书255第九章 女性生殖系统257第一节 妇科2571、妇科检查/治疗知情同意书2572、妇科手术知情同意书2593、异位妊娠诊疗知情同意书2614、宫颈活组织检查术知情同意书2645、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书2666、妇科肿瘤化疗知情同意书268第二节 产科2721、剖宫产知情同意书2722、脐静脉穿刺术知情同意书2743、绒毛取材术知情同意书2764、产前血生化筛查知情同意书2785、新生儿听力筛查知情同意书2796、羊膜腔穿刺术知情同意书2807、阴道分娩知情同意书282第三节 计划生育科2

11、851、放置宫内节育器手术知情同意书2852、宫腔镜手术知情同意书2873、取出宫内节育器手术知情同意书2894、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书2915、药物流产知情同意书2936、中期妊娠引产手术知情同意书295第十章 骨骼系统297第一节 创伤骨科2971、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2972、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书2993、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书3014、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书3035、股骨粗隆间骨折手术知情同意书3056、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书3077、股骨干骨折手术知情同意书3098

12、、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书3129、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书31510、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书31811、内固定取出术知情同意书320第二节 骨关节科3221、骨科有创检查和治疗知情同意书3222、关节镜手术知情同意书3243、人工髋关节置换术知情同意书3264、人工髋关节翻修术知情同意书3285、人工全膝关节置换术知情同意书3306、人工全膝关节翻修术知情同意书332第三节 骨肿瘤科3341、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书3342、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3363、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书3384、肢体肿瘤切除、重建术知

13、情同意书3405、中心静脉置管及化疗知情同意书342第四节 脊柱外科3441、脊髓造影知情同意书3442、脊柱矫形手术知情同意书3463、颈椎前路手术知情同意书3494、颈椎后路手术知情同意书3525、胸椎后路手术知情同意书3556、腰椎后路手术知情同意书3577、经皮穿刺椎体成形术知情同意书360第十一章 儿科3621、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书3622、早产儿病情与治疗知情同意书364第十二章 中医科3661、针刀闭合性手术知情同意书366第十三章 皮科3681、皮肤斑贴试验知情同意书3682、二氧化碳激光治疗知情同意书3703、紫外线治疗知情同意书3724、冷冻/微波治疗知情

14、同意书3745、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书3766、激光脱毛知情同意书3787、激光美容治疗知情同意书380第十四章 麻醉科3821、麻醉知情同意书3822、麻醉/辅助镇静知情同意书385第十五章 重症医学科（ICU）3871、入住重症监护病房（ICU）知情同意书3872、血液净化知情同意书3893、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书3924、ICU患者使用一次性物品知情同意书394第十六章 普通外科3961、腹腔镜手术知情同意书3962、LC知情同意书3983、胆管探查手术知情同意书4004、胆管系统手术知情同意书4035、腹膜后肿物手术知情同意书4066、部分肝脏切除手术知情

15、同意书4087、肝脏手术知情同意书4128、肝脏移植手术知情同意书4169、门静脉高压症手术知情同意书41910、疝手术知情同意书42111、胃十二指肠手术知情同意书42312、肠道手术知情同意书42613、结直肠手术知情同意书42814、阑尾手术知情同意书43015、胰腺癌手术知情同意书43216、脾手术知情同意书43517、甲状腺手术知情同意书43718、乳腺手术知情同意书440第十七章 眼科4421、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书4422、白内障人工晶体手术知情同意书4443、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4464、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意

16、书4485、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书4506、黄斑裂孔修复术知情同意书4527、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书4548、角膜手术知情同意书4569、结膜手术知情同意书45810、泪道手术知情同意书46011、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书46212、青光眼手术知情同意书46413、视网膜脱离复位术知情同意书46614、眼外伤缝合术知情同意书46815、斜视矫正术知情同意书47016、上睑下垂矫正手术知情同意书47217、眼外伤玻璃体手术知情同意书47418、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书47619、准分子激光角膜屈光手术知情同意书47820、准分子激光

17、治疗性角膜切削手术知情同意书48021、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书48222、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书48523、荧光素眼底血管造影检查知情同意书48724、视网膜裂孔激光治疗知情同意书48925、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书49126、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书49327、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书49528、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书497第十八章 耳鼻喉科4991、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书4992、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书5013、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书5034、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意

18、书5055、鼻腔泪囊吻合术知情同意书5076、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书5097、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书5118、扁桃体切除术知情同意书5139、电子耳蜗植入术知情同意书51510、悬雍垂咽腭成型术知情同意书51711、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书51912、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书52113、颈部肿物切除术知情同意书52314、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书52515、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书52716、声带息肉或病变切除术知情同意书52917、外鼻肿物切除术知情同意书53118、腺样体切除术知情同意书53319、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书535第十九章

19、口腔科5371、拔牙手术知情同意书5372、牙周手术知情同意书5393、口腔正畸知情同意书5414、口腔科治疗知情同意书5435、口腔种植修复治疗知情同意书545第二十章 医疗美容科5471、医疗美容科手术知情同意书5472、睑袋切除手术知情同意书5493、隆鼻手术知情同意书5514、隆颏手术知情同意书5535、内眦开大手术知情同意书5556、微创腋臭切除术知情同意书5577、脂肪抽吸手术知情同意书5598、肿物切除手术知情同意书5619、重睑手术知情同意书563第二十一章 放射科5651、CT增强检查知情同意书5652、MRI增强检查知情同意书5673、放射科介入诊疗知情同意书5694、肾盂

20、造影检查知情同意书572第二十二章 放疗科5741、放射治疗知情同意书574第二十三章 核医学科5761、131碘核素治疗知情同意书5762、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书578第二十四章 各科通用知情同意书5801、胸腔穿刺术知情同意书5802、腹腔穿刺术知情同意书5823、腰椎穿刺术知情同意书5844、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5865、骨髓穿刺/活检术知情同意书5886、肝脏穿刺术知情同意书5907、（ ）手术知情同意书5928、手术中冰冻切片检查知情同意书5949、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书59510、深静脉置管术知情同意书59711、气管插管和机械通气知情同意

21、书59912、气管切开术知情同意书601 合计283条第一篇 公共告知部分1、入院须知西安高新医院住院须知您好！感谢您选择到我院就医，我们会尽力为您提供优质的医疗服务。为保障您的权益，请您在住院期间注意如下事项：一、入院登记1、入院时请您凭住院证、本人社保卡（医保、新农合、城乡居民医保卡或社保IC卡等）和身份证在门诊大厅入院处办理入院登记手续，按医院要求交纳一定住院押金；若您参加城乡居民医疗保险但未领取身份证的，办理住院手续时除出示社保卡外，还需提供户口本及监护人的身份证。因紧急入院，未及时带有社保卡，请向医院入院登记处申明，但必须于入院24小时内（新农合2天内）持本人社保卡补办住院登记手续。

22、2、入院办理时间及地点：每日8：00至18：00在医院门诊大厅入院处；每日18：00后至次日8：00前在急诊科收费处。二、住院须知1、患者住院期间需遵守医院规章制度，听从医护入院的指导，服从治疗和护理，安心休养，与医护人员密切合作，共同战胜病魔。2、您的责任医生是 、责任护士是 。3、住院患者应遵守病房作息时间，保持病室的整洁和安静。（1）就餐时间：早餐7：00至7：40；午餐11：00至12：00；晚餐17：00至18：00。（2）查房和治疗时间：8：00至12：00；请患者不要离开病房，谢绝探视，以免影响检查和治疗。 （3）探视时间：6：30至7：30；11：00至12：30；15：00至

23、18：00；22：00关灯休息。4、从办理入院手续后到出院期间，患者不得擅自离院。违者按自动出院处理；病情允许的情况下，患者可在医院内散步，但在离开病区时应获得护士许可；特殊情况需要外出时，由患者或家属填写离院责任书，经科主任、主管医生同意，当班护士办理请假手续后方可离院，并按时归院；擅自离院和请假离院期间发生的各种问题及产生的一切后果由患者本人及家属负责。5、患者在住院期间因自主行为如自伤、自杀造成的一切后果由患者及家属承担一切责任。6、若医嘱要求留陪人，家属必须留人陪护，以防发生意外；否则，发生一切后果家属负责。7、患者住院期间，需要补交预交款时，我们将随时与您联系，请您及时支付所需的款项

24、，以免影响您的治疗进程。患者住院期间所有费用交住院收费处，不得将现金交医务人员个人，否则责任自负。我院对住院患者实行住院费用一日清单制度，如有疑问可以当时询问，并由医护人员当场解答。8、住院患者服从主管医生诊疗方案，有异议应向主管医生反映，也可直接向上级医生或科室主任反映，擅自拒绝检查、治疗，而引起的一切后果自负。9、住院患者和探视、陪护者未经允许不得进入诊疗场所（护理站、治疗室、换药室等），不可擅自翻阅病历及其他医疗文书资料。探视、陪护者如遇医生、护士正在做治疗或进行抢救时，请勿留在病房。10、患者住院期间未经主管医师同意，不允许自行邀请外院医师会诊或自行在院外购药。如需要外院诊治，请及时与

25、您的主管医师商量。11、住院期间注意安全防护。对年老体弱、小儿、行动不便、智能障碍者应有陪护，防止滑倒、摔伤、坠床等。12、不要私自使用热水袋、冰袋，防止烫伤、冻伤，如有需要应及时告知责任护士帮助解决。13、医院是公共场所，请妥善保管好自己的钱、物，以免丢失或被盗。个人不方便保管时请护士长帮忙，不要将钱或贵重物品交由他人保管，以免造成损失。14、住院期间请按医生的医嘱进饮食。如患者有呛咳、吞咽困难等情况时，要严格按照医嘱饮食进餐及服药，防止发生窒息或吸入性肺炎。15、患者与家属不要在走廓上成群逗留，高声喧哗；请勿随地吐痰，勿向窗外扔垃圾、废物、倒水；保持卫生间清洁，严禁向抽水马桶内倾倒果皮、废

26、纸、塑料等，以免堵塞管道；请勿饮酒、吸烟；为了防止交叉感染，请勿出入其它病房或自行换床等；病房设施放置有统一的标准，请不要随意搬动。16、爱护各种公物，节约水电。正确使用病房设施，如电视、电话、呼叫器、空调、淋浴装置、马桶、桌椅等，如有损坏应按规定赔偿。不在病房使用电磁炉、电饭煲等家用电器。如需热饭时去客人餐厅有微波炉。17、如果您在住院期间发现嫌疑人员在病区乱串，应及时向值班医务人员报告，以免影响您的安全。18、我院为“无红包”医院。患者入院后，主管医师与患者或患方代表签订医患双方不收和不送“红包”协议书。如发现医院员工违反承诺及职业道德要求，请及时向有关部门反映。19、我院为医学院附属医院

27、和教学医院，按照国家规定接收部分实习医师和见习医师，实习和见习期间，请患者做好配合工作。20、您的病房电话号码是：8833+房间号，订餐电话是：2235。医院热水供应时间是：7：00-8：00，19：30-21：00。医院病房电视开放时间是：10：30-12：30，15：00-22：00。21、医院投诉电话：客服部：88332281；院办：88332238；医务部：88326644；护理部：88332121；党工办：88330155。三、出院结算及病历复印1、出院时，凭出院证、本人社保卡（医保、新农合、城乡居民医保卡或社保IC卡等）、身份证和收费押金单在门诊大厅出院结算处办理出院结算手续。2、

28、出院办理时间及地点：每日8：00至17：00时在医院门诊大厅出院结算处。3、出院需要复印病历时，请携带患者身份证，代理人身份证，儿童患者须带本人户口本及代理人（监护人）身份证，在门诊二楼病案室复印。如果您对我们的工作有意见和建议时，请向科主任或护士长反映，以便我们及时改进，更好的服务于广大患者。衷心祝您早日康复！患者或家属（代理人）签名： 年 月 日注：住院须知患者或家属（代理人）签字后一式二份，一份发放给患者或家属（代理人），一份留存病历中。2、入院宣教西安高新医院入院宣教患者姓名性别年龄住院号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！首先欢迎您入住我院，感谢您对我院的信任和

29、支持。为了您能尽快熟悉我院病房环境、积极配合治疗，使您尽快康复，特此为您介绍病房的一些规章制度，请您给予配合。一、作息制度：1、病房早晨6点开灯，12点30分午休，晚上10点熄灯；探视人员请准时离开病房以免影响患者休息。2、病房每日会根据工作量在每日早晨5点-6点开始抽血、发药、倒引流等工作，如果您想在早7点之前吃东西，请您询问一下护士是否有需要空腹的检查，以避免因进食影响您的检验及检查项目。如有特殊检查、治疗、护理项目，医护人员会提前通知您。二、订餐制度：1、入院后您可在门诊大厅办理就餐卡。2、就餐时间：早餐7：00至7：40；午餐11：00至12：00；晚餐17：00至18：00。三、陪住

30、制度：1、病房医生根据患者病情开陪住医嘱，根据医嘱由护士发陪住证，陪住人员凭陪住证进出病房。每位患者只能有一名陪住人员（护工属于陪住人员）。2、陪住人员应听从医护人员管理，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，禁止谈论有碍患者健康和治疗的言语。3、保持病房内清洁、整齐、安静；不得吸烟、饮酒、高声谈笑、坐卧病床；不得在病房浴室洗澡、洗衣服；不得自带床铺被褥等。4、陪住人员在医师查房、患者治疗时，应主动离开房间。如欲了解治疗情况，须待以上工作结束后，再向医护人员询问。5、陪住人员必须爱护公物，节约水电。四、探视制度：1、探视时间：6：30至7：30；11：00至12：30；15：00至18：00；22：

31、00关灯休息。其他时间请不要安排探视。2、学龄前儿童及患有传染性疾病、精神病患者请不要进入病房探视。五、病房管理制度：1、如果您想要洗澡，请先询问您的主管医师根据您目前的病情，是否能够洗澡。如果您的主管医师同意您洗澡，请您在家属或者陪护人员的陪同下洗澡，尤其是老年人和体弱者。为了避免影响其他患者休息请您不要在患者睡觉时间洗澡。2、您的床头桌最多放三样物品，物品请摆放整齐，用品用完后请随时放回原处，床下请勿放杂物。贵重物品请您随身携带以免丢失。3、为了防止您滑倒，请您不要在地面湿滑时到处走动。同时请保持病室内、水池旁、厕所、洗漱间、楼道地面干燥，有水渍时请与工作人员联系及时清洁，防止滑倒、摔伤。

32、4、为了预防坠床摔伤，病床的一侧安放了床栏杆，特殊情况时两侧安放（如：婴幼儿，尤其会翻身的婴儿；神志不清、躁动者等），以保护患者的安全。老年病人及儿童患者和睡觉动作多的患者请将床挡抬起。家长应教育患儿不要在床上蹦跳，不得随意摘掉床栏杆。因家长原因造成的意外责任自负。5、请您远离热水瓶、电热水壶、过热的食品等容易烫伤您的物品。8、住院期间您需要帮助时，可以按呼叫器与护士联系。9、如果您是准备手术的患者，请您遵照医护人员的要求，戒烟并且练习深呼吸，以增加肺活量、改善通气，避免术后痰多、排痰困难，减少肺炎等术后并发症。同时，练习卧位翻身、床上大小便，避免术后长时间卧床导致压疮形成；适应卧床排尿，以尽

33、早拔尿管，预防泌尿系感染。10、入院时请您带齐生活用品，住院期间不得离开医院。11、我院为无烟医院，为了您的健康请您不要在病房吸烟。12、由于儿童用药的特殊性，患儿所用药物经常不足一支，但需要领取、支付整支的费用，剩余药物作为医疗垃圾由医院统一回收处理。如果家长不同意这种用药方式，请在入院时与主管医生及时讲明，以免出院时发生纠纷。六、出院结账：1、出院时，凭出院证、本人社保卡（医保、新农合、城乡居民医保卡或社保IC卡等）、身份证和收费押金单在门诊大厅出院结算处办理出院结算手续。2、出院办理时间及地点：每日8：00至17：00时在医院门诊大厅出院结算处。3、结帐后，请您拿着出院证到护士站领取您的

34、出院带药。4、出院后请您按照出院诊断证明书中的医嘱按时服药和锻炼，定期到医院门诊复诊。良好的就医环境需要您的理解和支持，再次感谢您及您的家属的合作，祝您早日康复！我已知晓上述入院宣教的全部内容。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日3、授权委托书西安高新医院授权委托书患者姓名性别年龄住院号委托人（患者本人）： 性别 年龄 有效证件号码： 住址： 受托人： 性别 年龄 联系电话： 有效证件号码： 住址： 与患者关系： 配偶 子女 父母 其他近亲属 同事 朋友 其他 本人于 年 月 日因病住院。本人在住院

35、期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名： （手印） 年 月 日受托人签名： （手印） 年 月 日4、病危病重通知书西安高新医院病危病重通知书患者姓名性别年龄住院号尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！您的家人 现在我院 科住院治疗。目前诊断为 。虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1、 肺

36、性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；2、 上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝；3、 感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；4、 弥漫性血管内凝血（DIC）；5、 多器官功能衰竭；6、 糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；7、 其他。上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢

37、救治疗。如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，并 （“同意”）医护人员进行（同意划，可多选）：气管切开 呼吸机辅助呼吸 电除颤 心脏按压 临时起搏器 其他有创救治措施。患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 关

38、于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我 （“不同意”）医护人员进行上述有创救治措施，我 （“同意”或“不同意”）使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。医护人员签名 签名日期 年 月 日5、输血/血液制品治疗知情同意书西安高新医院输血/血液制品治疗知情同意书患者姓名性别年龄住院号疾

39、病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。患者基本情况：（1） 诊断：_（2） 血型：_（3） 输血史：_妊娠史：（4） 输血前检查：ALT_U/L 抗-HCV HIV HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb 梅毒 拟实施的输血方案：输异体血 输自体血输异体+自体血 其他： 治疗潜在风险和对策：在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经

40、过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。医生告知我，如下输血治/血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。2.我理解此治疗可能发生的风险：1) 过敏反应；严重时可引起休克；2) 发热反应；3) 感染肝炎（乙肝、丙肝等）；4) 感染艾滋病、梅毒；5) 感染疟疾；6) 巨细胞病毒或EB病毒感染；7) 其他输血不良反应及潜在血源感染；1) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如 _3.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：