新版 2型糖尿病患者随访服务记录表(2017版)(3页).doc

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1、-新版 2型糖尿病患者随访服务记录表(2017版)-第 3 页2型糖尿病患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期随访方式1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 症 状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染 7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降/其他其他其他其他体征 血 压（mmHg）体 重（kg）/体质指数（kg/）/足背动脉搏动1触及正常 2减弱（双侧 左侧 右侧）3消失（双侧 左侧 右侧）1触及正常 2减弱（双侧 左侧 右侧）3消失（双侧 左侧 右侧）1触及正常 2减弱（双侧 左侧 右侧）3消失（双侧 左侧 右侧）1触及正常 2减弱（双侧 左侧 右

2、侧）3消失（双侧 左侧 右侧）其 他 生活方式指导日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次主食（克/天）/心理调整1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 遵医行为1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 辅助检查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L其他检查*糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 糖化血

3、红蛋白 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2 有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 低血糖反应1无2 偶尔3频繁 1无2 偶尔3频繁 1无 2 偶尔3频繁 1无2 偶尔 3频繁 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 用药情况药物名称1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称3用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：转诊原 因机构及科别下次随访日期随访医生签名