“早期介入丹佛模式”在孤独症儿童早期干预中的试用.pdf

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1、 硕士学位论文 论文题目： “早期介入丹佛模式早期介入丹佛模式”在孤独症儿童早期干预中在孤独症儿童早期干预中 的试的试用用 作者姓名作者姓名 杨健杨健 指导教师指导教师 徐云徐云教授教授 学科专业学科专业 教育学教育学 所在学院所在学院 教育科学与技术学院教育科学与技术学院 提交日期提交日期 2015 年 6 月 4 日 万方数据 浙江工业浙江工业大学硕士学位论文大学硕士学位论文 “早期介入丹佛模式”在孤独症儿童早期干预中的试用 作者姓名：作者姓名： 杨健杨健 指导教师：指导教师： 徐云徐云教授教授 浙江工业大学教育科学与技术学院浙江工业大学教育科学与技术学院 2015 年年 6 月月 万方数

2、据 Dissertation Submitted to Zhejiang University of Technology for the Degree of Master Trial of The Early Start Denver Model for Early Intervention on Autistic Children Candidate: Yang Jian Advisor: Professor Xu Yun College of Education Science & Technology Zhejiang University of Technology June 201

3、5 万方数据 浙江工业大学浙江工业大学 学位论文原创性声明学位论文原创性声明 本人郑重声明：所提交的学位论文是本人在导师的指导下，独立进行 研究工作所取得的研究成果。除文中已经加以标注引用的内容外，本论文 不包含其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果，也不含为获得浙江 工业大学或其它教育机构的学位证书而使用过的材料。对本文的研究作出 重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人承担本声明的 法律责任。 作者签名： 日期： 年 月 日 学位论文版权使用授权书学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，同意 学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印

4、件和电子版，允许论文 被查阅和借阅。本人授权浙江工业大学可以将本学位论文的全部或部分内 容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存 和汇编本学位论文。 本学位论文属于 1、保密，在_年解密后适用本授权书。 2、不保密。 （请在以上相应方框内打） 作者签名： 日期： 年 月 日 导师签名： 日期： 年 月 日 万方数据 浙江工业大学硕士学位论文 i “早期介入丹佛模式”在孤独症儿童早期干预中的试 用 摘要摘要 孤独症是一种起源于婴幼儿早期的严重发育障碍， 其核心特征主要表现为社 交沟通障碍及重复刻板行为等。早期教育训练和行为干预是治疗的关键，越早发 现，越早干预，预后效果越

5、好。早期介入丹佛模式（ESDM）是一种适用于年龄 在 1-5 岁孤独症患儿的早期综合性干预方法，有研究证明该方法可以改善孤独症 儿童的行为表现。目前，国内还未开展对早期介入丹佛模式的研究。鉴此，本研 究旨在通过实证研究，验证早期干预丹佛模式的有效性，总结经验，为家长及治 疗师在今后早期干预训练中提供一种新的思路与选择。 本研究在特殊康复机构和特殊教育幼儿园，选取 5 岁以下的孤独症儿童 36 名，随机分成实验组 16 名，对照组 20 名，以考查 ESDM 的干预效果。研究结 果表明： （1）整体上两组孩子都呈现出进步趋势； （2）ESDM 能有效改善孤独症 的症状程度，干预后实验组和对照组儿

6、童的孤独症评定量表(CARS)得分存在显 著差异（p0.01） ，主要表现在情感反应、与非生命物体的关系、视觉反应、听 觉反应、 近处感觉反应、 焦虑反应、 语言交流、 非语言交流等领域， 实验组 CARS 得分平均降低了 6.93 分，对照组平均只降低了 2.25 分；在认知（p0.05） 、语 言表达（p0.05） 、语言理解（p0.05） 、情感表达（p0.05） 、社交互动（p 0.01） 、行为特征（非语言） （p0.05） 、行为特征语言（p0.01）等 PEP-3 副测 验得分上两组也存在显著性差异。 （3）接受 ESDM 干预的孤独症儿童的症状更 容易获得改善。 关键词关键词：

7、孤独症，ESDM，早期干预，应用行为分析，关键反应训练 万方数据 浙江工业大学硕士学位论文 i TRIAL OF THE EARLY START DENVER MODEL FOR EARLY INTERVENTION ON AUTISTIC CHILDREN ABSTRACT Autism is a severe developmental disorder onset in infants, the core characteristics mainly for social communication disorders, repetitive behaviors, and special

8、 interest. The researchers generally agreed that early education training and behavior intervention is the key to treat autism, the earlier detection and earlier intervention, the better outcome. The Early Start Denver Model (ESDM) is a kind of early comprehensive behavior intervention method for ag

9、ed 1 to 5 years old autistic children. It has been proved that it can effectively improve the symptoms of autism. There wasnt study about ESDM carried out in China at present. This study aims to further validate the effectiveness of the ESDM, clarify the similarities and differences between ESDM and

10、 the other early intensive intervention model, and summarize the experiences of ESDM for the early intervention in China, providing a new choice for parents and therapists in the future rehabilitation training. This study was carried on special rehabilitation institution and special education kinder

11、garten, there were 36 autism children who under the age of 5 years old participated in, the ESDM group were 16, the control group of 20.The results show that: (1) both children in the study were show a improvement in CARS scale and PEP-3.(2) the ESDM can effectively improve the symptoms of autism, t

12、here were 万方数据 浙江工业大学硕士学位论文 ii significant differences（p0.01）in the CARS scores between ESDM group and control group after intervention. The improvement ability of the ESDM group was the emotional reactions, peculiarities in relating to nonhuman objects, peculiarities of visual responsiveness, pecul

13、iarities of auditory responsiveness, near receptor responsiveness, anxiety reaction, verbal communication, nonverbal communication. the ESDM group down an average of 6.93, but the control group only down 2.25 on average .At the same time, there were significant differences in cognitive（p0.05）, expre

14、ssive language（p0.05）, receptive language（p0.05）, social interaction （p0.01）, verbal behavior features（p0.01）and nonverbal behavior features（p 0.05）and so on.(3) The autism symptoms of the children who receive the ESDM are more likely to improve. KEY WORDS: Autism, ESDM, Early Intervention, ABA, PRT

15、 万方数据 浙江工业大学硕士学位论文 目目 录录 摘要摘要 . I I ABSTRACTABSTRACT . I I 1 1 绪论绪论 . 1 1 1.1 研究背景 . 1 1.2 问题提出 . 2 1.2.1 研究目标 . 2 1.2.2 研究内容 . 3 1.3 文献综述 . 3 1.3.1 孤独症干预方法现状 . 3 1.3.2 ESDM 研究现状 . 6 1.4 研究意义 . 15 2 ESDM2 ESDM 与其他早期干预方法的比较与其他早期干预方法的比较 . 1616 2.1 ESDM 与 LOVAAS方法 . 16 2.2 ESDM 与 PRT . 18 2.3 ESDM 与 SC

16、ERTS 模式 . 18 3 3 对象与方法对象与方法 . 2020 3.1 研究对象 . 20 3.2 评估工具 . 21 3.3 实验过程 . 22 3.4 数据分析 . 23 4 4 结果结果 . 2424 4.1 实验组干预前后效果分析 . 24 4.2 实验组与对照组干预前后差异分析 . 27 4.2.1 实验组与对照组儿童症状的严重程度分析 . 27 4.2.2 实验组与对照组干预效果分析 . 28 万方数据 浙江工业大学硕士学位论文 5 5 讨论讨论 . 3131 5.1 早期介入丹佛模式 . 31 5.2 早期介入丹佛模式的干预效果 . 31 5.2.1 关于评估工具 . 31

17、 5.2.2 关于干预效果 . 32 5.2.3 关于家长在 ESDM 干预中的作用 . 33 5.3 应用早期介入丹佛模式训练的意义与价值 . 34 5.4 本研究的不足 . 34 6 6 结论与展望结论与展望 . 3636 6.1 ESDM 干预的有效性 . 36 6.2 研究的创新性 . 36 6.3 ESDM 对孤独症早期干预的启示与经验 . 36 参考文献参考文献 . 3838 附录附录 1 1 . 4242 附录附录 2 2 . 4545 附录附录 3 3 . 4747 致谢致谢 . 4949 攻读学位期间发表的学术论文目录攻读学位期间发表的学术论文目录 . 5151 万方数据 浙

18、江工业大学硕士学位论文 1 1 绪绪 论论 1.1 研究背景研究背景 孤独症(autism)， 又称自闭症， 是一种起源于婴幼儿早期的广泛性发育障碍。 2013 年公布的精神疾病诊断与统计手册第五版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition， DSM -V)将原 DSM- IV 中的四种不同亚 型：自闭症、亚斯伯格综合症、童年瓦解性障碍以及待分类的广泛性发育障碍都 囊括到了自闭症谱系障碍( Autism Spectrum Disorder，ASD)中，并指出其两大核 心缺陷：社会沟通与交往障碍以及重复

19、刻板行为1,2。1943 年，美国儿童精神病 学家 Leo Kanner 首次报道孤独症。1982 年，我国陶国泰教授首次报道了 4 例儿 童孤独症。近年来孤独症的患病率急剧上升，20 世纪 80 年代，孤独症的患病率 估计为 0.3-0.5，2000 年上升至 6.73。2014 年 3 月，美国疾病控制与预防 中心(The centers for disease control and prevention, CDC)发布的最新数据表明，美 国 8 岁儿童中孤独症的患病率已经达到 1/68（男 1/42；女 1/189）4。但由于孤 独症的病因不明，迄今为止没有特效药。一般认为，早期教育训

20、练和行为干预是 治疗的关键， 而且孤独症儿童接受训练的年龄对于干预训练的效果起着决定性的 作用，越早发现，越早干预，预后效果越好5。但是，针对孤独症儿童的干预方 法多种多样，方法效果评说不一，什么样的干预环境是最合适的？什么类型的活 动、材料和常规安排是最有利于提高患儿的社交、沟通和认知能力的？都存在很 大的争论。因此，非常有必要对孤独症儿童早期干预的方法和效果进行进一步的 研究。 2008 年，美国加州大学 Davis 分校 MIND（Medical Investigation of Neurodevelopmental Disorder）研究所发展心理学教授 Sally Rogers 和孤

21、独症之声 （Autism Speaks） 的首席科学家 Geraldine Dawson 共同提出了一种新的早期干预 方法早期介入丹佛模式（The Early Start Denver Model, 简称 ESDM） ，这是一 种主要针对 1-3 岁孤独症儿童的早期综合性干预方法，也可延伸使用至 4-5 岁， 万方数据 浙江工业大学硕士学位论文 2 该模式以实证研究为基础而设定课程和教学方法，将社交互动融入到教学，关注 儿童的积极情感，其主要目的是减少孤独症症状的严重程度，提高孩子的整体发 展水平，尤其是在认知能力、社会情感和语言方面6。有研究证明，该方法可以 使孤独症幼儿大脑活动正常化， 能

22、改善孤独症儿童的认知、 语言和日常生活技能， 研究中 15 名获得 ESDM 干预的孤独症儿童中 11 名 （73%） 儿童在观看面部表情 时表现出了更多的大脑活化，与 17 名正常发育儿童中的 12 名（71%）表现出了 同样的模式。 但没有进行 ESDM 训练的孤独症儿童中， 64%表现出孤独症特征模 式，即对玩具而并非对面部表情有更大的反应7。 而在国内，目前还很少有相关文献介绍早期干预丹佛模式，也没有相关的实 证研究。鉴此，本研究对孤独症儿童早期干预丹佛模式训练予以引进，进行一些 初步的尝试。 1.2 问题提出问题提出 孤独症作为一种严重的发育障碍，严重影响患儿的语言沟通和社会交往功

23、能，使其丧失了独立生活的能力，给社会和家庭都造成了沉重的负担。近年来其 患病率呈急剧上升之势，孤独症的早期发现、早期干预迫在眉睫。早期发现为孤 独症患儿的干预提供了最佳时机，研究已经证明：出生后的几年是大脑发育最快 的时期，在这段时期内，大脑在结构和功能上都具有很强的适应性和重组能力， 即婴幼儿时期个体神经系统具有较大的可塑性，对外界环境的适应能力较强，给 予及时、适当的教育训练可以提高孤独症患儿的社会适应能力、生活自理能力、 认知能力，甚至可以在接受干预训练之后独立工作，这将有效改善孤独症患者成 年后的生活质量8。鉴于早期干预有助于孤独症儿童今后回归社会，独立生活， 其意义重大。因此，非常有

24、必要开展针对低龄孤独症儿童早期干预的方法和效果 研究。 1.2.1 研究目标 本研究的主要目的有： （1）通过对国内外孤独症儿童早期干预相关研究的综述，明确孤独症儿童 早期干预的方法或模式。 （2） 通过对早期介入丹佛模式 （The Early Start Denver Model ， 简称 ESDM) 万方数据 浙江工业大学硕士学位论文 3 相关文献的梳理，明确早期介入丹佛模式的理论基础、教学策略以及教学过程等 基本问题。 （3）开展早期介入丹佛模式在孤独症儿童康复训练中的初步试用，探明该 模式的干预效果，并总结经验。 1.2.2 研究内容 基于以上研究目标，本研究的主要内容具体包括以下三点

25、： （1）梳理孤独症儿童早期干预的方法、ESDM 的理论基础、教学策略以及 教学过程等基本问题，结合具体实践总结 ESDM 的实施原则和方法。 （2）在特殊康复机构和特殊教育幼儿园，选取 5 岁以下的孤独症儿童，并 随机分成实验组与对照组，初步试用 ESDM，考查干预效果。 （3）总结开展推广 ESDM 的经验。 1.3 文献综述文献综述 1.3.1 孤独症干预方法现状 孤独症持续终生，目前还没有特效药，虽然某些药物在控制孤独症儿童的行 为表现（如自杀、抑郁、躁狂、睡眠等行为）有一定的效果，但这些药物对于孤 独症儿童的核心问题如社交沟通能力不能起到决定性的治疗作用。普遍认为，早 期教育训练和行

26、为干预是孤独症治疗的关键。 但目前已有的干预训练方法层出不 穷。针对孤独症的核心障碍干预方法主要有以下几种： （1）行为干预； （2）社交 沟通干预； （3）结构化教学； （4）其他方法。众多的干预训练方法各有优缺点， 目前还没有证据表明，哪一种显著优于其它方法，目前各种方法亦有互相融合的 趋势9。 （1）行为干预 对许多孤独症患儿来说，问题行为是治疗中最急需解决的重要问题。目前针 对行为改善的干预方法主要是应用行为分析（Applied Behavior Analysis, ABA） ， 20 世纪 60 年代开始，在行为学习理论主导下，逐渐将 ABA 运用到孤独症干预 训练中，主要用于 2

27、岁以上孤独症患儿“一对一”的教育训练10,11。ABA 强调 运用功能行为分析的方法，从个体的需要出发，采用“ABA”模式，即“起因 万方数据 浙江工业大学硕士学位论文 4 行为结果”减少问题行为，塑造正向行为，这一方法对于行为干预和人际交流 有着极其显著的疗效12。 （2）社交沟通干预 社交沟通障碍是孤独症患儿的核心障碍，他们在社会交往方面存在质的缺 陷，缺乏社交技巧。有一半以上的孤独症患者没有功能性语言，部分孤独症患者 只能鹦鹉学舌地说话，大部分都有严重的沟通障碍。因此孤独症患者无法与正常 人建立良好的人际关系。因此，孤独症患儿干预的最大需求和关键目标就是促进 患儿的社交技能和沟通技能。

28、改善社交技能的干预方法主要有人际关系发展干预 疗法(Relationship Development Intervention，RDI)、地板时光（Floortime）以及 社交故事（social story）等；促进语言沟通的干预方法主要是图片兑换沟通系统 （the Picture Exchange Communication System，PECS）等。 人际关系发展干预疗法（RDI）是由美国临床心理学家 Steven Gutstein 博士 针对孤独症儿童的核心缺陷提出的训练方法， 旨在提高孤独症患者的社会交往和 社会适应性，强调父母的“引导式参与” ，采用系统的方法不断强化患儿的社交

29、动机，使其习得的社交技能在不同的情境中迁移，最终让患儿发展出与他人分享 经验，享受交往乐趣以及建立长久友谊关系的能力13。RDI 最大的好处在于，其 课程以游戏为主导，通过简单的活动诱发孩子的主动性，强调非语言沟通和生活 环境中的干预，确保其干预内容有实际的教导意义，但由于该方法对父母的要求 较高，因此在我国的使用情况还不多见14。 80 年代，Stanley Greenspan 教授和 Serena Winder 教授共同创立了 DIR 模式 （Developmental, Individual Difference, Relationship-based Model） ，其理念是基于 孩子

30、的发展需要，强调了解每个孩子的独特性，与孩子建立良好的关系和情感互 动15。地板时光则是 DIR 的核心方法，这是一种注重儿童“发展关系”的孤独 症干预和治疗模式，因儿童在“地板”上游戏而得名。地板时光强调在家庭中， 跟随孩子的引导，父母和儿童参与大量的创造性活动和游戏，以促进儿童情感体 验的形成和亲子关系的发展。研究表明，使用地板时光干预的孤独症儿童有一半 可以达到正常发展水平，另外 30%的孤独症儿童在情感表达、人际关系、解决问 题的能力方面也有显著的进步， 说明 “地板时光” 是一种十分有效的干预方法16。 但由于该方法需要教师或家长在配合孩子兴趣活动的同时，又要能不断制造变 化、惊喜、

31、创设困难情境，以培养孩子解决问题的能力，因此该方法对教师或家 万方数据 浙江工业大学硕士学位论文 5 长的专业技能要求非常高17。 社交故事是基于“心理理论”的一种干预方法，由美国学者 Carol Gray 在 1993 年提出，主要是通过说故事的方法来帮助孤独症儿童重建社交资料库。社 交故事以儿童能够理解的方式去撰写一个故事， 该故事包括儿童目标行为发生的 场景、人物、社交技巧、事件等一系列与目标行为有关的线索以及适当的社会反 应，通过故事的学习了解社交常识，以增进他们对社交情境的理解，使他们面对 真实的情景时能主动地自发地表现出恰当的社交行为和态度18。 研究表明， 社交 故事可以有效的较

32、少孤独症儿童的问题行为，并且社交故事干预的地点不受限 制，在家庭和学校都可以使用19。但是已有研究也存在很多的问题，例如社交故 事不同的呈现方式对干预效果的影响、不同的干预环境对社交故事效果的影响、 社交故事中哪些成分是必不可少的等等问题， 因此还需要更多的研究来考查社交 故事的干预效果20。 图片兑换沟通系统 （PECS） 是由 Bondy 和 Frost 在 20 世纪 90 年代针对孤独 症儿童语言沟通能力专门设计的一种训练方法， 该方法强调为无口语或只有有限 口语的患儿提供有效的图片辅助和补充，促进其与人自发进行沟通，在患儿具备 基本的交流意愿和交流技能后，再为患儿提供与图片一致的口语

33、示范，从而促进 他们的口语发展21。 研究表明图片兑换沟通系统能够启发儿童的自发性沟通能力 22， 并且减少孤独症儿童发脾气和其他问题行为， 能够提高孤独症儿童的社会交 往，能够促使孤独症儿童语言表达能力的提高23。但也有研究发现 PECS 提高的 自发沟通仅限于机械的要求，不具有泛化和社会性目的，而且没有长期效应，因 此认为 PECS 只是提高了患儿交换卡片的技巧， 而不是真正的提高了患儿的语言 水平12。 （3）结构化教学 结构化教学源于美国北卡罗莱纳大学的 Treatment and Education of Autistic and related Communication hand

34、icapped Children （TEACCH） 课程， 由 Eric Schopler 教授等人于 1970 年针对孤独症儿童的思想、 学习和行为特点而创立的， 并于 1972 年经美国北卡罗莱纳州议会赞助得意推广。 结构化教学的核心理念在于尊重孤独 症文化，包括视觉安排和建立常规两大策略以及环境安排、程序时间表、个人工 作系统三大形式。结构化教学能够帮助孤独症儿童增加对环境的理解，从而较少 焦虑增加情绪的稳定性，增加主动性和独立性，促进儿童在学校、家庭和社区之 万方数据 浙江工业大学硕士学位论文 6 间行为的类化。总的来说，结构化教学是一个为孤独症患者提供终身支持的社区 性干预模式，强调

35、根据每个儿童的发展情况制定个性化的发展目标，但总目标还 是改善儿童的社交能力， 帮助其独立生活与工作24。 研究发现该方法可以较好的 提高孤独症患儿的社会适应能力和交往能力，减少问题行为25。也有研究表明 TEACCH 所提倡的这种结构式教育在自然家庭条件下也能取得很好的效果26。 因此，TEACCH 是一个较为认可的方法27。 （4）其他方法 上述治疗方法因其有比较强的针对性，发展比较成熟，因此在国内外的研究 中得到较为一致的应用与研究结果。除外之外，还有其它一些干预方法，在国内 外有或多或少不同程度的应用。例如音乐疗法（Music Therapy） 、游戏治疗(Play therapy)、

36、感觉统合训练(sensory integration training, SIT)、听觉统合训练(auditory integration training, AIT)等。但这些方法的效果均在激烈争论中，还需要更多的 实证支持。 由于以上各种方法，理论背景各异，应用方法差异较大。目前对孤独症儿童 进行综合干预已经成为一种趋势，早期介入丹佛模式在这样的背景下应运而生 28。 1.3.2 ESDM 研究现状 1.3.2.1 ESDM 的来源 早期介入丹佛模式 （以下简称 “ESDM” ） 是由美国加州大学 Davis 分校 MIND 研究所 Sally Rogers 教授和孤独症之声（Autism

37、 Speak）的首席科学家 Geraldine Dawson 在 2008 年共同提出了一种早期综合干预方法，主要是建立在丹佛模式 （Denver model, DM） 、关键反应训练（Pivotal Response Training, PRT）以及应 用行为分析（Applied Behavior Analysis, ABA）的理论基础上，在方法上融合了 孤独症人际关系发展模式（Model of interpersonal development in autism）和应用 行为分析的教学实践，其主要目的在于减轻孤独症的严重程度，促进孤独症儿童 在认知、社交和语言等领域的发展速度，所以是一种

38、典型的综合性干预方法6。 以下就相关概念做详细介绍。 （1）丹佛模式（Denver model, DM） 万方数据 浙江工业大学硕士学位论文 7 20 世纪 80 年代，Sally Rogers 教授首先提出丹佛模式，这是一种发展取向 的孤独症早期（24-60 个月）治疗方法，根据每个孩子当前的能力制定个别化的 发展性训练课程，结合特定的教学技术达到特定的目标。丹佛模式将密集 (intensive)的教学内容与强化性的社交语言能力训练结合在一起，其课程较关注 教学技巧和人际关系的建立。其理论依据是：只有当孤独症儿童能够建立与外界 的情感联系时，他们的身心才能得到全面发展，因此丹佛模式的治疗特别

39、强调培 养儿童与外界语言交流和情感互动的能力29。实证研究表明：丹佛模式对 3-5 岁 孤独症患儿的认知、语言、社会性发展等方面都有显著影响，甚至之前无口语的 孩子也能获得了一定的口语能力30,31。 这些研究表明丹佛模式可以有效改善孤独 症患儿的发展领域，因此，研究者认为丹佛模式对孤独症孩子的各个发展领域都 有影响。丹佛模式的实施过程主要有以下几种形式：学前教育机构或特殊班级； 个别化治疗； “一对一”密集干预；综合以上几种形式。以“一对一”密集干预 为例，治疗师通常会在实施丹佛模式之前采用“丹佛模式课程”进行评估，制定 个别化教学计划。在治疗的过程中，会根据孩子的进步情况调整教学程序，还会 通过简短的社交情感教学互动和说教式的教学不断强调各种教学方法的要点， 具 体特征表现在：使用自然的教学策略，充分调动孩子参加社交游戏的积极性； 通过高频率的社交互动开发孩子的非言语沟通能力； 采用传统的有意义的手势去 补偿各种沟通功能，比如提出要求、发起和维持社交游戏、问候、抗议或请求帮 助