PPT-白塞病2015年度.10.16全部整合版.ppt

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1、白塞病 Behcet disease,概念,白塞病（BD）是一主要累及口、眼和生殖器的多系统，多器官的全身性疾病，基本病理改变为血管炎。 该病是一种以口腔溃疡、外阴溃疡、眼炎及皮肤损害为临床特征的自身免疫性疾病。 病情呈反复发作和缓解的交替过程。 大部分患者的预后良好，部分患者遗有视力障碍，20%的病人出现内脏器官受累： 血管型：有大、中型动脉、静脉受累者； 神经型：有中枢或周围神经受累者； 胃肠型：有胃肠道溃疡、出血、穿孔等。,白塞病(BD)是一种以口腔溃疡、外阴溃疡、眼炎及皮肤损害为临床特征的累及多系统多器官的自身免疫性疾病。 病情呈反复发作和缓解的交替过程。 大部分患者的预后良好，部分患

2、者遗有视力障碍，20%的病人出现内脏器官受累： 血管型：有大、中型动脉、静脉受累者； 神经型：有中枢或周围神经受累者； 胃肠型：有胃肠道溃疡、出血、穿孔等。,白塞病的病因和发病机制 1.遗传因素： 危险因素：HLAB51 仅5%BD病人有家族史 2.其它因素 (1?)： 感染 其它环境因素 3.免疫异常 （1）抗原刺激 链球菌(Sangius) HSP60/65 病毒 （2） 交叉免疫反应 HLA-B51和外来抗原 （3）Th1型淋巴细胞异常 （4）中性白细胞活化 （5）内皮细胞功能紊乱，抗内皮细胞抗体,病 理,血管炎： 皮肤、粘膜、视网膜、脑、肺等，中性多形核白细胞在血管壁的浸润 血管周围有

3、炎症细胞浸润，严重者有血管壁坏死 大中小微血管(动、静脉)均可受累，出现管腔狭窄和动脉瘤样改变。 血栓形成,临床表现-基本症状,1. 复发性口腔溃疡： 常见的首发症状；此起彼伏， 3次/年；颊粘膜、舌缘、唇、软腭；痛性结节溃疡，直径23mm。有的以疱疹起病，约714天后自行消退，不留疤痕。可持续数周不愈最后遗有疤痕。 2. 复发性外阴溃疡：类似口腔溃疡；次数少，数目少；常见部位：女性的大、小阴唇，其次为阴道，男性的阴囊和阴茎。也可在会阴或肛周。 3. 皮肤病变：结节红斑、毛囊炎、浅表栓塞性静脉炎等不同的表现。 4. 眼炎：男性多于女性。葡萄膜炎(色素膜炎)最常见，也有因视网膜血管炎而形成的视网

4、膜炎。反复发作可造成严重的视力障碍甚至失明。,临床表现系统性症状,内脏器官受累局部血管炎所致 消化道：因多发性溃疡而出现腹痛等症状，重者有肠出血、肠麻痹、肠穿孔、瘘管形成等。 神经系统：脑膜脑炎、脑干损害、良性颅内高压、脊髓损害和周围神经病变。 大中血管炎(动脉和静脉)：造成组织缺血和静脉梗阻症状。肺血管受累则表现为咯血、气短、肺栓塞等症状。 其他症状： 发热，以低热多见，有时有高热； 关节痛多见，少数有关节肿，以膝关节受累多见； 乏力、肌痛、头晕等。,BD基本症状复发性口腔溃疡,最基本的必备症状 几乎所有患者 98%-100% 常为首发症状； 此起彼伏， 3次/年； 复发性阿弗他溃疡 舌缘、

5、颊粘膜、唇、软腭；,BD的首发临床表现,外阴溃疡,关节炎/关节痛,眼炎,口腔溃疡,结节红斑,21.5%,19.2%,66.8%,10.6%,5.2%,血管内皮细胞与血栓形成的相关性,提供血液流动光滑平面的血管结构 维持血液正常凝血机能 起抗原递呈作用 内皮细胞受损释放 VWF(血管内血友病因子)增多促进血小板活化、粘附和聚集 tPA(组织型纤维溶酶原激活剂)降低 TFPI(组织因子途径抑制物)减少进入血栓形成前期状态,BD中国最常见的血管炎,荟萃分析1994年2004年间的46项研究 2000例BD病人； 男性1144例，女性852例； 起病年龄为33.8 +/- 12.2 岁均数+/-标准差

6、； 平均病程为8.9 +/- 5.2年。,血管病变,发生率1037，静脉受累较动脉多见； 静脉主要形成静脉血栓，导致静脉受阻常见上下腔静脉阻塞综合征，Budd-Chiari综合征； 动脉受累形成血栓、动脉瘤，动脉瘤比血栓形成更常见 血栓形成可表现为无脉征，肾动脉狭窄致肾性高血压 动脉瘤可见于主动脉、肺动脉； 血管白塞病是主要致死原因。,BD基本症状眼部病变,50%患者眼部受累，葡萄膜炎(色素膜炎)最常见， 也有因视网膜血管炎而形成的视网膜炎。反复发作导致视力下降或失明，甚至失明后还可发作，是本病致残最主要的原因。 男性多于女性。，且病变较重； 主要临床表现为视物模糊、视力减退、眼球充血、眼球痛

7、、畏光流泪、异物感以及飞蚊症等。,眼球的结构,眼球机构,由外向内可分为三层： 纤维膜、色素膜、视网膜 纤维膜：分为角膜、巩膜 色素膜又叫葡萄膜 营养眼内组织及遮光的作用 前色素膜（虹膜、睫状体） 后色素膜（脉络膜） 眼底顾名思义是指眼睛的底部，也就是眼睛最里面的组织。它包括视网膜、视神经乳头和视网膜中央血管,BD眼病致盲率为14.58%,视网膜血管炎,包括视网膜动脉炎和静脉炎，为全身血管炎的标志之一，视网膜静脉炎可并发血栓形成。一旦发生视网膜血管炎，双侧视力进行性减退，平均于发病4年内失明。,色素膜炎,前色素膜炎伴前房积脓往往导致失明； 后色素膜炎及视网膜和玻璃体病变是失明最主要的原因； 主要

8、症状为视力减退，即使应用糖皮质激素和各种免疫抑制剂，大约30的患者在起病5年内视力显著减退，甚至失明。,色素膜炎,色素膜炎,BD基本症状皮肤表现,下肢 多形态，总 发病率在97.4%， 发生较早， 24.5%病例以 初发症状出现。,皮肤病变,1、结节红斑样病变 皮损主要位于下肢，尤其是小腿； 急性发作，圆形或卵圆形，黄豆至胡桃大小，轻度隆起，色鲜红，淡红或紫红，境界不太清楚，质地多偏硬，伴有轻度疼痛和触痛； 病变常为多个，偶尔可沿某一静脉走向融合； 皮损多于一个月内自行消退，极少破溃结痂，但可残留色素沉着斑。,皮肤病变,2、毛囊炎样皮疹 也是一种常见的皮损，往往是白塞病的初始症状； 毛囊炎样皮

9、损的特点是浸润基底大，顶端脓头小，周围 红晕宽； 皮损多局限于上下肢和头面部，初为鲜红色，针尖至黄豆大小，稍有压痛的丘疹，局限于毛囊处； 皮疹虽数量较多，但不融合，偶可自行消退，但多数形 成脓疱，继而结痂。,结节红斑样病变,毛囊炎样皮疹,少见而比较典型损害,Sweet病样皮肤损害：占2.41%，损害分布于头面部，颈项、前臂、手背、小腿和足背。表现为水肿性红斑、红色水肿性丘疹和斑块，和高起的结节等。均有不同程度或瘙痒感。多发生于口腔损害之后，可在其他损害仍在反复过程中停止发作。,浅表性游走性血栓性静脉炎：在皮肤损害中只占3.38%，常是男性发病。主要发生在一或两侧大隐静脉，少数为足背静脉和肘部静

10、脉。呈游走性血栓性静脉炎表现。均发生在本病反复发作并较严重过程中，61%病例伴发不同程度眼底病变。经35年反复发作后逐渐缓解以致停止发作倾向。,针刺反应(注射部位出现脓疱疹),BD病人中阳性率高于正常人群 (58.66% vs. 18.51%, OR = 6.245) Pirim I, Atasoy M, Ikbal M, et al. HLA class I and class II genotyping in patients with BD: a regional study of eastern part of Turkey. Tissue Antigens. 2004;64(3):2

11、93-7 是目前诊断白塞病唯一的特异性体征； 57.9%的BD患者针刺反应阳性 男性患者的阳性率明显高于女性 (70% vs. 41.7%，p0.001),判断针刺反应需要注意以下几点： （1）判定结果应在48小时以后，以免对照组产生假阳性； （2）同时多点穿刺可提高阳性率， （3）针愈粗愈钝，阳性率愈高，反应也较强。,脊髓病变至瘫痪,肠梗阻(7.15%),消化道出血(30.7%),肠穿孔(7.15%),腹泻(20%- 46.1%),胃肠道 (2.4-21.9%),腹痛(50%-84.6%),心脏瓣膜病变,心肌受累,冠状动脉炎,心内膜受累,传导系统受累,心脏病变,心脏的血管炎可影响到心肌、心瓣

12、膜及传导系统；表现为心包炎，心肌炎，传导阻滞，冠状动脉炎，急性心肌梗塞，心内膜炎，心房室内血栓形成，心室内动脉瘤形成以及瓣膜病变。 可出现相应症状，如心悸、心绞痛、心律失常等。,心脏病变,心电图是最常用的检查手段，可见传导阻滞，各种心律失常，心肌梗塞等。 多普勒心脏超声可发现无临床症状的心包积液，心房室腔内血栓，心室内动脉瘤，及瓣膜病变。左室舒张期功能减退是白塞病心脏累及的早期征象。 心导管检查不能常规应用。,肺部病变,男性多见； 主要为咯血，其他常见的表现为咳嗽、胸膜炎、肺动脉瘤、肺栓塞以及气管支气管溃疡等； 肺动脉瘤破裂可致大量咯血，外科手术疗效不佳，且高复发率，治疗可予肺栓塞。 肺损害时

13、常伴全身活动性血管炎，预后不佳。,肺部病变,检查手段：胸部X线检查最常用，可表现为纵隔增宽，肺实质阴影，网格状阴影，胸腔积液，肺动脉段突出等。 CT,MRI可进一步明确肺动脉瘤，肺静脉血栓等，肺血管造影，纤维支气管镜是禁忌的。,消化系统病变,消化道任何部位均可受累； 回盲部多见； 可形成瘘管甚至穿孔； 临床有右下腹痛、恶心、呕吐、腹胀，消化道出血、急腹症等。,其他,肾脏可以受累，出现间歇性蛋白尿、血尿； 肾动脉受累引起肾性高血压 ； 可有副睾炎特异性较高的症状之一，类似结核性副睾炎。,BD血液系统改变,3.7% BD合并骨髓异常增殖综合症(MDS) MDS可发生于BD确诊之前、之后或者同时；

14、MDS类型：RA到RAEB-t均有，针对MDS的治疗通常无效。 BD合并急性白血病(如AML-M2、AML-M4、ALL) 恶性淋巴瘤 恶性组织细胞病 血液系统疾病与BD发病机理之间的关系尚不明确。,BD肾脏病变,病理改变：肾小球、小管及继发性淀粉样变。 临床表现 无症状蛋白尿、镜下血尿； 肾病综合症：多见于合并肾淀粉样变者； 部分患者发生肾功能不全，少数呈急进性肾炎表现，肾功能在短期内急剧恶化。 血栓性静脉炎可造成肾静脉血栓，表现为腰痛、发热、肾脏在短期内迅速肿大、尿蛋白增加或肾功能恶化。,BD肾脏损害,文献报道：BD肾损害的发生率为0%55% 159例BD合并肾损害 淀粉样变69例 肾小球

15、肾炎51例 肾血管病35例 间质性肾炎4例 男性是各种类型肾病发生的危险因素 Akpolat T, Akkoyunlu M, Akpolat I, et al. Renal Behcets disease: a cumulative analysis. Semin Arthritis Rheum. 2002 Apr;31(5):317-37,BD关节受累,20.4%65.3% 男女相当 主要为四肢大关节受累， 膝关节踝关节腕关节肘关节; 症状：不适或疼痛，一般无红肿及关节畸形； 一般为亚急性或慢性过程，可反复出现。,关节病变,亚急性或慢性发作，大小关节均可受累，膝关节最常见，其次是踝关节、腕关

16、节和肘关节； 受累关节可以单侧、双侧或多发； 关节炎常反复发作，但关节红肿少见，也极少变形； 滑液分析呈炎性改变； 骶髂关节偶有受累，甚至可影响脊柱；,男性与女性BD病人的严重程度不同,大血管 (11.8% vs. 2.2%, p 0.001，OR=5.947)； 眼部受累 (39.9% vs. 27.9%, p 0.001，OR=1.715)； 心脏受累 (5.4% vs. 2.1%, p 0.005，OR=2.661)； 神经系统受累(8.0% vs. 4.5%, p 0.05，OR=1.845),男性病人更重,【实验室检查】,白塞病无特异血清学检查： 有时有轻度球蛋白升高； 血沉轻中度增

17、快； PPD抗体则有约40%增高。,诊断心脏受累BD的常用方法,(1)超声：可以评价心脏结构、功能、心腔内血栓形成以及心内膜有无病变。 (2)介入性检查： 心室造影：发现心内膜纤维化的特征性表现(心室腔缩小)； 选择性冠脉造影：有无冠状动脉狭窄、阻塞、动脉瘤形成等。,胃肠型BD内镜及影像所见,胃肠型BD内镜所见 典型的回盲部多发穿凿样溃疡 表浅溃疡 肠管狭窄 弥漫性炎症 多发糜烂等。 节段性鹅卵石样隆起伴息肉和条形溃疡,X线表现 溃疡型：具有所有良性溃疡的X线特征；单发或多发，单发以大溃疡为多见，多发性溃疡往往此消彼长； 增生型。呈管腔狭窄及小充盈缺损等改变；为溃疡基础上并引起的瘢痕、肉芽组织

18、及纤维增生，粘膜肌层增厚所致； 增生型常与溃疡型常同时存在。,血管BD的诊断,血管彩超：可观察到病变部位、大小、动脉瘤壁、其内血流及有无附壁血栓等 其他：MRA、DSA等 血清学：抗心磷脂抗体(ACL)、抗髓过氧化物酶(MPO)抗体,CT三维重建发现右股动脉有一约4.2cm大小的囊状血管瘤,神经白塞病的诊断,MRI改变的三个阶段： 急性期：散在高T2信号，大脑中线结构，如大脑脚及 脑桥基底部。 恢复期：T2高信号缩小，但脑干及皮质下白质T2高信号持续存 在，偶可发现小血肿在T1、T2中呈低信号。 慢性期：后颅窝结构萎缩，信号变低。 脑脊液：多无特异性改变 压力及蛋白多升高 细胞数、糖及氯化物多

19、正常 部分IgA、IgG升高， 可见寡克隆区带。,鉴 别 诊 断,系统性红斑狼疮 干燥综合征 Reiter综合征 Steven-Johnson综合征 炎性肠病 详细病史和分析是至关重要的。,AS：25-33%，多急性虹膜睫状体炎。 急性葡萄膜炎18-34%患AS,AS,其他风湿性疾病常见眼病,RA 眼部巩膜炎：可影响视力。患者可伴有雷诺现象，RF多为阳性，补体常降低。,Reiters syndrome：33-100% 结膜炎。 长期随访急性虹膜睫状体炎50%,SS,干燥性角膜结膜炎 因泪腺分泌功能低下所致。 严重者可致角膜溃疡，甚至穿孔、 失明。,SLE,SLE：常见视网膜血管病变、球后视神经

20、炎 图：视网膜微血管梗塞or cytoid body,cytoid bodies,韦格纳肉芽肿 WG 50%眼病 眼眶、 巩膜炎、 视网膜血管和神经病变,DM眼睑部淡紫色斑,复发性多软骨炎：41%巩膜炎,1989年白塞病国际诊断标准(ISG),主要条件：复发性口腔溃疡或庖疹性溃疡，3次/年 次要条件： 复发性外阴溃疡(经医生确诊或本人确认有把握的外阴溃疡或疤痕) 眼病：葡萄膜炎、视网膜血管炎、裂隙灯下的玻璃体内有细胞出现。 皮肤病变：结节红斑、假性毛囊炎、丘疹性脓疱疹等。 针刺反应（+） 具备主要条件，加上次要条件4项中任何2项 其他与本病密切相关并有利于本病诊断的症状有： 皮下栓塞性静脉炎关

21、节炎/关节痛深静脉栓塞 动脉闭塞和/或动脉瘤 动脉栓塞或动脉瘤 消化道溃疡副睾炎中枢神经系统病变 肺血管炎症和浆膜炎胃肠道受累肾脏受累家族史 严重的头痛并颈部僵硬(可能的无菌性脑膜炎),治 疗,(一) 对症治疗 指根据患者的的不同临床症状而应用不同的药物。 1. 非甾体抗炎药：关节炎 2. 秋水仙碱：关节病变、结节红斑、口腔和外阴溃疡 3. 肾上腺皮质激素制剂的局部应用： 使早期口腔溃疡停止进展或减轻其溃疡炎症性；对轻型的前葡萄膜炎有一定的疗效。 (二) 内脏血管炎和眼炎的治疗:肾上腺皮质激素和免疫抑制剂，可根据病损部位和进展来选择药物的种类、剂量和途径 (三) 手术 有动脉瘤者应结合临床而予

22、切除。,白塞病系统损害的药物治疗(1),皮肤粘膜病变 秋水仙碱 反应停 有效 严重BD：疗效不肯定 长期使用可致周围神经病 强的松 10mg tid,关节炎 非甾体抗炎药 强的松 甲氨喋呤,白塞病系统损害的药物治疗(2),眼病 皮质激素 滴眼和或眼部注射 全葡萄膜炎或和视网膜血管炎 皮质激素 口服 硫唑嘌呤 环孢素 口服 静脉或口服 雷公藤 口服,白塞病系统损害的药物治疗(3)内脏损害,胃肠型白塞全身性治疗 强的松 11.5mg/kg/d SSZ1g Bid or tid CTX或者AZA 支持对症治疗 Neuro-BD系统性治疗 prednisone or 甲强龙冲击疗法CTX 100mg/

23、d oral or IV Triptyrigium Wilfordii-Hook 20mg tid 鞘内注射： MTX 10mg +地塞米松10mg qw对症、脱水降低颅压,白塞病系统损害的药物治疗(4)内脏损害,Vasculo-BD系统性治疗 prednisone or 甲强龙冲击疗法CTX 100mg/d oral or IV Triptyrigium Wilfordii-Hook 20mg tid 环孢素 骁悉？ 溶栓：如尿激酶，tPA等 抗凝：如低分子肝素、华法令等 抗血小板治疗：如阿司匹林,白塞病手术治疗的指征,动脉瘤 瓣膜病变 肠漏 消化道大出血 需要放支架治疗,预 后,大部分患者预后良好。 预后不良： 眼病：严重的视力下降，甚至失明。 胃肠道受累：溃疡、穿孔、肠瘘、吸收不良、感染等严重并发症，死亡率可达10%。 中枢神经系统病变：死亡率12%47%，存活者多有严重的后遗症。 大中动脉受累：因动脉瘤破裂、心肌梗塞，可猝死。,结 论,白塞病是中国常见的血管炎； 临床表现多种多样，与其它血管炎病相比，白塞病通常更为良性； 出现内脏器官受累或者眼炎时需积极有效的治疗； 男性发病率高，重要脏器受累也更多； 生物制剂在白塞病中的疗效和安全性尚在进一步研究中。,