CRRT临床应用.ppt

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1、连续性血液净化治疗（CBP）在临床中应用,1、血液净化疗法概念和范畴 2、血液净化疗法的演变 3、血液净化疗法临床应用 4、连续性血液净化治疗（CBP）,血液净化疗法概念和范畴（1）,通过一些治疗手段（如血液透析） 达到清除体内有毒物质和代谢产物，并 能纠正体内内环境异常的一系列方法， 统称为血液净化疗法。 基本源于透析疗法，或称人工肾。,血液净化疗法概念和范畴（2）,血液净化疗法,透析疗法,血液透析 （人工肾）,腹膜透析,血液灌流,血浆置换,血液滤过,血液滤过,血液透析滤过,免疫吸附,人工肝脏,单纯超滤,脂蛋白分离,连续性肾脏替代治疗,其他（如生物滤过）等,血液净化疗法的演变,1943年HD

2、首次应用到人体 50年代HD应用于急性肾衰竭 60年代HD应用慢性肾衰 60年代中期PD应用于临床 60年代末提出连续性肾脏替代治疗概念 70年代的血液滤过 70年代血液灌流 80年代不同透析方式，血浆置换 90年代高通量透析 90年代免疫吸附，人工肝脏,连续性血液净化治疗（CBP）,?,CRRT,Continuous renal replacement therapy,?,CBP Continuous Blood purification,?,ICBP,Intensive care blood purification,名称?,CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状态，

3、能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重ARF患者的预后。,CRRT的特点,更好的血液动力学稳定性,更好的血液动力学稳定性,更好的溶液控制能力和清除多余水分,更好的溶液控制能力和清除多余水分,更好溶质清除性,更好溶质清除性,维持尿排泄并保存残余肾功能,维持尿排泄并保存残余肾功能,清除炎症介质,清除炎症介质,改善营养支持,改善营养支持,CRRT的优越性,设备可繁可简适应不同层次的医院在急危重症时的抢救治疗的需要。 只要掌握要点几乎所有医院均能开展。所以是目前人工肾脏替代治疗中发展最快的领域。,CRRT的优越性,原理与机制,原理与机制：小分

4、子物质,原理与机制：中分子物质,原理与机制：大分子物质,LPS 100000,TNF-a 17400 Il-b 17000 IL-6 22000-29000,IL-8 8000-9000 IL-10 35000-40000,C3a 2500 C5a 2800,缓激肽,1060,B,内非肽,4000,炎症介质等的分子量,CRRT治疗方式,一CRRT技术,治疗方式,CVV CVVHD CVVH CVVHDF CVVHDF CVHF CAV CAVHD CAVH CAVHDF HD HF HDF,1.连续动-静脉血液滤过（CAVH） 利用人体动-静脉血液压力差，驱动血液 直接通过一个高效低阻力滤器，

5、日超滤 12-18升液体，相当于肾小球滤过率 8-14毫升/分钟。,heparin,Exchange solution,Filtration,CAVH,2.连续性静静脉血液滤过(CVVH)借助血泵驱动血液循环,血流量可达250mL/分,超滤量2456L/日,相当于肾小球滤过率1650mL/分。,Heparin,Exchange Solution,Exchange Solution,Filtration,CVVH,3.连续性动-静脉血液透析滤过（CAVHDF）和连续性静-静脉血液透析滤过（CVVHDF）这一技术是在上面技术的基础上，在滤器的膜外附加透析液，可使溶质清除率增加约40%。因此，大大地

6、提高血液净化的效率,Heparin,Exchange Solution,Exchange Solution,Pump,Do Di,CVVHDF,4.连续性动静脉血液透析（ CAVHD）和连续性静静脉血液透析（CVVHD）这两种技术是CAVHDF和CVVHDF的同一版本，区别是将滤器改为低通量的透析器，不需要输入置换液。,Heparin,Pump,Do Di,CVVHD,5.连续性高流量血液透析（CHFD） 应用高流量的滤器，用两个泵控制超滤率。尿素清除率可达每日60L/日。,6.高容量血液滤过(HVHF) 应用高通量的滤器，增加超滤量达到50L/日 (Laudio Ronco 提出75L/日)

7、，能明显改善血液动力学状况。,7.连续性血浆滤过吸附（CPFA） 1998年Jean等提出使用血浆分离器持续分离血浆，经过吸附装置后再将血浆返回体内，可以清除炎症介质、细胞因子、内毒素和活化补体等。,CAVH技术的问世提高了急性肾衰的治愈率。尤其对于合并有多器官功能障碍的危重患者不需要特殊的设备，在床边即能进行，受患者血液动力学状况影响较小，非传统IHD所能比拟。但由于CAVH的方法尿素清除率较低，不能达到满意的治疗效果。因此又发展了CAVHD技术。,更进一步的进展是由动-静脉直接通路到泵辅助循环、双腔静脉导管的应用，使得一部分低血压的病人也得以顺利实施CRRT治疗，后稀释改为前稀释补液，减少

8、了肝素用量和凝血。而高通性滤器和高容量透析的治疗手段大大提高了CRRT的效率。有时甚至可以达到正常肾脏功能的水平。,膜材料的进步使我们认识到，膜不仅有滤过功能，更有吸附作用，对于清除炎症介质可能更有效。近年来，为配合CRRT的床边应用，多个厂家推出了新设备如25、Diapact、Prisma、Acu-men等CRRT专用设备，这些设备具备完整的安全警报系统、液体平衡控制系统等。使得CRRT治疗更加安全高效。,CBP在临床中应用,CBP是治疗急性肾衰（ARF）的有效方法，其他非肾疾病指征包括下列内容 清除炎症介质 清除液体 清除内外源性毒性物质 调节代谢紊乱,清除炎症介质：全身炎症反应综合征、败

9、血症、ARDS、心肺旁路。清除液体：ARDS、心肺旁路、充血性心衰、脑水肿、急性肺水肿。,清除内外源性毒性物质：挤压伤综合征、肿瘤溶解综合征、乳酸性酸中毒、药物或毒物中毒。调节代谢紊乱：新生儿代谢紊乱、电解质平衡失调、酸碱平衡失调。,清除炎症介质：全身炎症反应综合征、败血症、,ARDS,心肺旁路,清除液体：,ARDS,、,心肺旁路、充血性心衰、 脑水肿、急性肺水肿。,清除内外源性毒性物质：挤压伤综合征、 肿瘤溶解综合征、乳酸性酸中毒、,药物或毒物中毒。,调节代谢紊乱：新生儿代谢紊乱、 电解质平衡失调、酸碱平衡失调。,临床应用,ARF,伴脑水肿,ARF,ARF,伴心功能不全,ARF,伴高分解代谢

10、,败血症和全身炎症反应综合征（,SIRS,）,肝肾综合征（,HRS,）,药物或毒物中毒,成人呼吸窘迫综合征（,ARDS,）,急性坏死性胰腺炎,肝性脑病,挤压综合征,临床应用,CRRT治疗急性肾功能衰竭（ARF）,ARF伴心功能不全 重症ARF伴心功能不全进行间歇血透时，由于小分子物质快速清除，降低了血浆渗透压，则水分由细胞外进入细胞内或组织内，进一步影响了由超滤引起 的血容量减少，使血管再充盈受限，进而加重肺水肿。多数危重患者心血管系统不能承受IHD造成的负担，而CRRT允许缓慢和等张排除液体，甚至在休克和严重 水超负荷状态下，也有较好的血液动力学耐受性。此外CRRT可以在任何时间内改变水和溶

11、质的 清除参数，很快改善患者血液动力学状态。,ARF伴脑水肿 Ronco等报道，HD后脑水明显内流，而持续血滤时，脑水保持稳定。脑水含量增加，是导致失衡综合征的主要原因，如事先存在继发于缺血、代谢紊乱、外伤或手术导致的脑水肿时，IHD可以导致致命性颅压增高，而CRRT使血浆渗透压下降缓慢，保持血液动力学稳定性，因此可预防失衡综合征。,ARF伴高分解代谢 高分解代谢患者需要补充足够的热量和蛋白质，需大量补液，IHD难以控制液体的入量，而CRRT可以安全和充分地控制液体利于营养的补充。用KT/V表示HD充分性，对同样KT/V值，CRRT比 HD有较好的营养状态。,败血症和全身炎症反应综合征（SIR

12、S）,严重细菌感染所致脓毒血症，感染性休克在ICU病房发病率高，死亡率达40-80%。近来发现，其原因与TNF、IL-6、IL-8等细胞因子有关，它们可影响心肌收缩力，使组织摄氧能力下降，耗氧障碍，促进了多脏器衰竭的发生。因此清除及拮抗炎症介质被认为是治疗SIRS的重要方法。过去单一的介质抗体治疗，不能 有效地终止炎症反应过程。,Hoffomann等对16例败血症患者和5例健康对照行连续性静-静脉血液滤过（CVVHF）治疗，发现CVVHF能较好地清除血中IL-1、IL-8、C3a、C5a等成分，显示了较好的治疗作用。然而也有学者对HF效果表示怀疑，TNF、 IL- 1等物质半衰期短，其内源性清

13、除至少分别为10-34ml/kg/h和14-45ml/kg/h，而持续性血滤的清除率仅为10ml/kg/h，似乎对此类物质清除帮助不 大。,另外目前使用的滤过膜，截流量一般为30KD，而TNF分子量为17KD，且具有活性的TNF以三聚体形式存在，而单体多与分子量为27-33KD的可溶性受体结合，因而HF一般不能清除TNF，同时炎症反应时体内产生的抗炎物质如IL-1受体拮抗剂、IL-10等，分子量均小于30KD，易被 清除，对治疗不利。,因此，有人认为血滤辅以血液灌流对减轻内毒素血症、清除炎症介质、提高生存率可能有极大的帮助，并主张败血症患者早期采取血液净化疗法，对清除有害物质，维持体内环境稳定

14、，预防多脏器功能衰竭综合征（MODS）的发生有利，可提高存活率。,充血性心力衰竭（CHF）,CHF是以组织血液灌注不足及肺淤血和（或）体循环淤血为主要特征的综合征，血液动力学 的主要改变为心肌收缩力下降、低血压、组织血液灌注不足等。这些变化激发神经内分泌因素的活性，使交感神经兴奋、儿茶酚胺浓度升肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）激活、心钠素（ANP）分泌增多，以及内皮素、前列腺素、激肽类等多种神经体液因子的变化，虽在一定程度上可代偿血液动力学改变给机体带来的不利影响，但更重要的是加重了血液动力学的紊乱，从而造 成恶性循环。,CRRT缓慢、等张排除液体，有较好的血液动力学耐受性，可通过血滤清

15、除一些不利的神经体液因子，有可能打断恶性循环，取得较好的疗效。Canand等对52例充血性心力衰竭，心功能级，肾功能正常患者，行静-静脉缓慢连续超滤（VVSCUF）取得了良好疗效。39位存活者一个月后心功能 有不同程度的 改善，其中26位心功能恢复到级，13位恢复到级，平均心胸比例从0.68 0.15下降到0.62 0.10，胸片示肺动脉高压，肺淤血明显改善。可见对常规治疗无效的CHF患者，CRRT不失为一个 良好的治疗方法。,肝肾综合征（HRS）,慢性肝功能衰竭，肝硬化患者一旦出现HRS，病情恶化，病死率高。HRS的发生与肾素-血管紧张素系统活性升高，血液动力学紊乱、内毒素血症、血中毒性代谢

16、产物浓度升高有关。近来认为早期HRS者肾功能衰竭尚属可逆时，透析治疗能取得满意疗效。季大喜等用CRRT联合血浆置换和血液灌流治疗3例HRS患者获得成功。但尚应看到，CRRT短期用于肝衰，病人可改善某些症状，但不能替代肝脏的合成和代谢功能，病情 最终改善需要肝移植或人工肝替代治疗。,药物或毒物中毒,当常规治疗不能缓解毒性作用或伴有严重肝肾损害威胁生命时，应及时选用血液净化疗法。选用大孔径，高通透率的滤过膜，一般分子量小于30KD的药物或毒物只要不与白蛋白结合，都能滤过清除。除了滤过作用，高分子合成膜尚能吸附部分药物，降低其血药浓度。目前已知阿米卡星、卡那霉素、妥布霉素、万古霉素、唆苄西林、5-氟

17、胞嘧啶、链霉素、金刚胺、阿糖胞苷、氨甲喋呤等多种药物在HF中清除率高。,成人呼吸窘迫综合征（ARDS）,研究表明，清除炎症介质可以改善ARDS预后，有人对ARDS患者用标准HD和CRRT随机治疗，提示血液滤过可以改善存活率，而血气参数变化比对照组更好。排除大量血管外肺水是血液滤过有益于ARDS的另一个机制。Laggber等对比观察心源性肺水肿和ARDS患者用单纯超滤和血液滤过对排除肺水的作用，表明两组患者分流部分下降。CRRT治疗引起的低体温可以应用于ARDS患者，可以减少二氧化碳的产生、减少辅助通气，以避免由换气装置导致的肺损伤。此外，减少二氧化碳产生，结合置换液 中碳酸氢盐的碱化作用，可耐

18、受碳酸血症。,急性坏死性胰腺炎,急性坏死性胰腺炎的发生机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织以及胰蛋白酶进入血管床，作用于各种不同的细胞，释放出一些血管活性物质，如5-羟色胺、组织胺、激肽酶，导致胰腺坏死、炎症反应、血管弥漫损伤、血管张力改变，引起血管、肝、肾脏功能不全。Purcaru等认为，在胰腺炎毒素未进入血液循环之前应采取清除疗法，包括胸腔引流和腹腔灌流，以及血液净化疗法，如血液滤过或血液透析滤过。,CRRT治疗最常用的血管通路是以静-静脉血管通路辅助泵循环为最方便的模式，常规的血管通路均采用血管直接穿刺法，以颈内或锁骨下静脉穿刺留置到上腔静脉的双腔静脉导管最为常用。当然，也可以留置股静

19、脉或动脉导管。动脉导管留置的合并症甚多，所以很少应用。导管留置的主要问题是穿刺部位的出血、血栓或感染以致败血症的发生。需加倍注意。,肝性脑病,肝昏迷一般认为和血中氨、假性神经递质、血中芳香族氨基酸比例失调有关。HF可以清除氨、假性神经递质、游离脂肪酸、酚、硫醇、芳香族氨基酸，并可以提高支链氨基酸与芳香族氨基酸的比值，增加脑脊液中cAMP的含量，表明改善脑内能量代谢，使肝昏迷患者清醒。但应看到，HF不能逆转肝脏病理，仅是提高肝病患者清除率，有足够的时间让肝组织得以再生。,挤压综合征 横纹肌的缺血、感染、过度的能量消耗，直接机械损伤等都能造成横纹肌溶解，肌红蛋白血症，临床以挤压综合征最常见。肌红蛋

20、白在酸性条件下沉淀于肾小管，及其直接的毒性作用是造成急性肾功能衰竭的主要原因。肌红蛋白分子量是17KD，容易透过滤过膜，国外学者从动物实验及挤压综合征患者行CAVH治疗，认为早期CAVH治疗可以有效清除肌红蛋白并对缩短肾功能恢复时间及并发症有益。,CRRT治疗的另一个关键问题是抗凝，保证充分的抗凝而又无出血倾向是抗凝的主要目的。一般而言，肝素是最常用的抗凝剂，首次剂量给予20单位/公斤,维持剂量5-15单位/公斤/小时，大部分患者可获得满意的疗效。低分子肝素以抗a 活性来计算，首剂要给20单位/公斤，以后追加7.5-15单位/公斤/小时。局部肝素化法,自动脉端输入肝素，速度为1000单位/小时

21、，静脉端输入鱼精蛋白8毫克/小时左右。治疗中需监测PT及PTT 。亦有报道应用局部枸缘酸抗凝和前列腺素抗凝者。对于高危患者，可以不应用抗凝剂，而以间歇冲洗滤器和较大的血流量(200300毫升/分)进行CRRT治疗。,CRRT的治疗剂量因人、因病而异，CRRT治疗时病人的体重、是否和并有高分解代谢、热量的补给、治疗目标的设定均对治疗剂量有很大的影响，一般开始治疗时的置换液量（mL/h）以患者体重2100为估计值。然后每天进行调整。置换液目前无商品剂出售，各医院均是自行配制，可采用林格氏液或port配方。由于CRRT治疗液体出入量很大，尤其是对于窗边简易装置行CRRT 无安全报警装置及液体平衡系统

22、，须严密计算出、入水量，切实保证液体平衡。,三.CRRT的优点 1.血液动力学稳定 CRRT可以应用于不能耐受HD的休克、心衰、严重的低氧血症患者，而且能改善这些患者的血液动力学状况，减少血管活性药物的应用。为抢救创造有利的条件。,2溶质清除率高、加快ARF的恢复 CRRT治疗超滤率为1L/h.对尿素的清除即可以达到每周7次HD的效果。而且由于采用高通量滤器对2-MG等大小分子物质的清除更具优越性。CRRT治疗过程中血压稳定，有利于肾脏灌注，利于ARF的恢复。,3清除炎症介质 研究证实CRRT能清除某些炎症介质如IL-1、IL-8、C3、C5 等。因此对于SIRS 患者。有助于炎症反应的控制。

23、CRRT能改善组织O2的利用。改善损伤组织的O2代谢，促进组织恢复。,4提供充分的营养支持 HD 时氮质水平的控制和水储留状态使蛋白质摄入受到影响，而CRRT 有效的解决了水潴留和血氮质水平较高的问题，因此，蛋白质摄入很少受到影响，有利于患者的营养支持。,5保持水、电解质平衡 危重患者把水、电解质控制在正常水平是很困难的。但CRRT提供了一个动态的稳定水平。所以在这方面具有不可比拟的优越性。 6.设备简单，可以在任何人床边进行。 。,CRRT并发症,临床并发症 出血：血液通路建立与拔除；抗凝。 血栓 感染和败血症 生物不相容性和过敏反应 低温 营养丢失 血液净化不充分 低血压，低血容量,CRR

24、T并发症,技术并发症 血液通路不畅； 血流下降和体外循环凝血； 管路连接不良； 气栓 滤器功能丧失； 液体和电解质失衡,CRRT技术近年来发展迅速，治疗范围不断扩展，随着对CRRT理论上认识的进展，许多研究已把其应用指征放宽到上述多种疾病，而无论有无ARF。在急救医学治疗中显示其独特功效，成为挽救危重ARF、MODS等疾病的重要手段，已逐步成为一个基础性的治疗手段。,结语,连续性血液净化技术的命名,连续性血液净化技术的命名,炎症反应的启动过程,MD-2,CD14,CD14,脂多糖 TLR4,CpG DNA TLR9,鞭毛蛋白 TLR5,肽聚糖 TLR6- TLR5,脂壁酸 TLRX-TLR2,

25、一般信号,特殊信号,特殊信号,反应1,反应2,革兰氏阴性菌,革兰氏阳性菌,细胞内信号传导通路,LPS TNF IL-1 IFN C5a,TLR4,丝氨酸 激酶,NF-B,HSF,氧化应激,+,+,+,1B,TNF,TNF,HSP70 mRNA,+,线粒体氧化应激,INOS COX2 mRNA,-,CD14,细胞色素C,拮抗致炎因子生物制剂治疗脓毒症的临床实验结果,炎症反应发展过程的五个阶段,各种严重应激,炎症反应,抗炎反应,内环境稳定,内环境稳定,致炎因子的大量并持续释放,抗炎因子的大量并持续释放,各种炎症介质大量释放，免疫失蘅,第一阶段：局部反应,第二阶段：开始炎症反应阶段,第三阶段：全身炎

26、症反应阶段,第四阶段：脓毒症阶段,第五阶段：免疫失调阶段,急性重症胰腺炎患者单核细胞功能的变化,CVVH治疗中,急性重症胰腺炎患者单核细胞HLA-DR表达的动态变化,0,10,20,30,40,50,60,70,80,20,40,60,80,Time(h),SIRS,Sepsis,HLA-DR(%), P0.05, P0.01 , vs 0h; P0.05, vs the Sepsis group,CVVH治疗中,急性重症胰腺炎患者单核细胞IL-10表达的动态变化,0,10,20,30,40,50,60,70,80,100,Time(h),SIRS,HLA-DR(%),Sepsis,200,3

27、00,400,500, P0.05, P0.01 , vs 0h; P0.05, vs the Sepsis group,急性重症胰腺炎患者血浆致炎因子与抗炎因子水平,0,20,40,60,80,Time(h),0.5,1,1.5,2,2.5,3,SIRS,Sepsis,急性重症胰腺炎患者IL-10/ TNF比值在CVVH治疗中的动态变化,IL-10/ TNF, P0.05, vs 0h; P0.05, vs the Sepsis group,急性重症胰腺炎患者在CVVH治疗前后内皮细胞通透性的动态变化,急性呼吸窘迫综合征患者血清E-选择素水平与内皮细胞通透性在CVVH 治疗前后的动态变化,休

28、克患者血栓调节蛋白与内皮细胞通透性在CVVH治疗中的动态变化,IL-6筛选系数在CVVH治疗中的动态变化,0,0.05,0.1,0.15,5,10,15,20,25,30,Time(h),筛选系数(SC),IL-6吸附系数在CVVH治疗中的动态变化,0,0.05,0.1,5,10,15,20,25,30,Time(h),IL-6筛选系数,0.15,0.2,0.25,0.3,SIRS患者血浆IL-6变化趋势,Time(h),40,20,80,60,0,250,200,150,100,50,IL-6concentration,SIRS患者单核细胞分泌IL-6变化趋势,500,1000,1500,2000,2500,3000,3500,4000,Time(h),Production of IL-6(pg/ml),