CTO病变治疗策略.ppt
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1、CTO病变的治疗策略及技巧,苏州大学附属第二医院 徐卫亭,介入心脏医生的最后挑战CTO,The Final Frontiers 分叉病变 左主干病变 小血管病变 多支血管及/或弥漫性病变 慢性闭塞性病变(CTO),Multi-vessel disease with CTO,CTO病变比率,30%,70%,Patients with Total,Occlusions,Patients without,Total Occlusions,Source: Cardiac Data Resources, The BLG Group,30% of patients have one or more tot
2、al occlusions,CTO病变血管再通的理论价值,延长生命 改善左室功能 增加心肌电活动稳定性,减少心律失常事件 增加以后可能出现的冠状动脉闭塞事件耐受性 减少CABG 提高生活质量,开通CTO的理由 生存率结果,2,007 Consecutive CTO patients June 1980 December 1999 distinct 10-year survival advantage for successful CTO treatment compared to failed CTO treatment.(73.5% vs 65.1%, p=0.001) Suero et.
3、al - JACC August 2001,存活心肌的检测,CTO-PCI的前提 检测方法 超声心动图:负荷试验心肌血流和功能检测 SPECT:负荷试验心肌灌注和功能检测 PET:心肌血流和代谢检测 MRI:较好区分疤痕与存活心肌,CTO病变介入治疗的难度,非CTO病变的介入治疗成功率: 95% CTO病变的介入治疗成功率: 大约 60% The major determinant of success is passage of the guide wire across the lesion!,J-CTO评分 简单0分 复杂1分 困难2分 非常困难3分,CTO病变介入治疗的策略,正向开通策
4、略 逆向开通策略 Hybird综合策略,正向开通策略的适应症,近段纤维帽清晰并且闭塞段较短(20 mm),可首选正向导丝升级技术 如果闭塞段较长(20 mm),远段纤维帽后相对病变较轻,且分支清晰,首选正向导丝再进入(ADR)策略,逆向开通策略的适应症,在病变近端血管细小,扭曲,形成桥侧支, 长CTO病变,口部无残端病变及分支附近无残端病变, 有良好的对侧侧支血管时是选择逆向技术的良好适应症,逆向开通策略的相对禁忌症,在中度以上心肾功能不全, 存在多支未开通且互为供血支的CTO病变,供血支侧支发出前存在严重狭窄的情况下慎重采用逆向技术。 双侧外周血管(尤其是股动脉)严重病变,不能完成6F以上导
5、管的送入, 解剖形态相对简单,预计前向技术成功率较高,缺乏理想的侧支通道, 无强支持力的短GC、细Profile微导管和球囊、Fielder等亲水导丝, 缺乏前向开通CTO病变经验的情况下不宜采取逆向技术。,CTO PCI的综合治疗策略 (Hybrid strategy),Hybrid strategy,“Hybrid” 方法是先行双侧造影,重点评估 CTO病变的4项关键血管造影特点 : 近端纤维帽的特征、位置,造影或IVUS是否能够明确CTO的起始部 病变长度是否大于2cm; 闭塞远端血管的大小和特征,血管的大小、形状,血管是否存在疾病,有临床意义的分支; 有介入意义的侧支循环,了解有无进行
6、安全、有效逆向技术的可能性 在这4 项特征的基础上,预先制定初步策略和各种技术方法效果强弱的等级排列顺序。如果初始选择的技术策略不成功或在短时间内没有显著进展,建议及早更换技术策略,CTO操作常见的失败原因,导丝不能通过(85%) 包括不能穿透闭塞近端/远端纤维帽,进入假腔,或穿孔 球囊不能通过(10) 不能扩张病变(5),CTO病变介入治疗成功失败的预测因素,影响成功的主要因素 闭塞时间 闭塞长度 闭塞形态 分支血管 侧支血管 钙化病变 成角病变 开口病变 血管弯曲 再次尝试 器官功能 全身状态,病变因素,不利,锥形残端,功能性闭塞,解剖性闭塞,无残端,分支后闭塞,分支处闭塞,无桥血管,桥血
7、管形成,有利,CTO合并桥侧支,Stone报道无桥侧枝的CTO成功率为85%,有桥侧支CTO的成功率仅为18%。大量桥侧枝(尤其“蛇发状”)者PCI几乎不能成功。原因:桥侧支常事逆向血管壁滋养血管的新生孔道,导致导丝穿孔 应对策略: 严格选择适应证:桥侧枝少、病变短、直、真腔内微量造影剂显影 亲水、软或中硬导丝(Fielder、Pilot150-200、PT2MS等)或尖端超细导丝(Conquest); 可用微导管,尽量避免球囊辅助; 操作特别轻柔、微调; 有阻力及时撤回导丝、换另一通路进导丝或更换导丝; 确认导丝入真腔后再加球囊。,桥侧支血管的存在使导丝可能进入多条孔道不易成功,Neo ch
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