2015年度食管胃底静脉曲张出血的内镜诊治指南解读.ppt

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1、,施瑞华 东南大学附属中大医院消化内科,2015 食管胃底静脉曲张 出血的内镜诊治指南解读,食管胃底静脉曲张 （Esophageal gastric varices, EGV),EGV 是门脉高压症（Portal hypertension, PHT）最常见、最严重的并发症之一,病因-肝内病变,肝炎肝硬化 酒精性肝炎 肝结节状增生 胆汁性肝硬化 硬化性胆管炎 血吸虫病肝纤维化,门脉高压症 (Portal hypertension, PHT),病因-肝前性,脾静脉栓塞 门静脉狭窄、栓塞、闭锁 门静脉海绵窦样病变,门脉高压症（ PHT ）,病因-肝后性,布加综合征 肝静脉闭塞 缩窄性心包炎 充血性心

2、肌病,门脉高压症（ PHT ）,EGV-门脉高压症（PHT）最常见的临床表现之一 酒精性肝硬化 EGV（50%） EGV（7080%） 肝炎后肝硬化 EGV（30%）,2 Y,6 Y,7- 8 Y,食管胃底静脉曲张(EGV),内镜 诊断EGV的金标准 不足：对 I 级EGV的观察者间信度一致率不等 胶囊内镜 用于拒绝行胃镜的患者 瞬间弹性图 最适宜阈值21.5KPa（敏感度76%、特异度78%） 预测EGV尚有争议 放射及血清学指标 有研究表明，PLT计数脾脏体积909可预示EGV发生,EGV的诊断方法,食管胃底静脉曲张破裂出血(Esophageal gastric variceal blee

3、ding, EGVB),EGV最严重的并发症 EGVB EGV EGVB 25-40%,第1年,20-50%肝硬化患者发生EGVB EGVB首次出血死亡率20% EGV再次出血住院期间死亡率40-50% 15%,内镜、药物、介入技术的 提高，尤其是TIPPS技术,预测EGVB的危险因素,门脉压力 (HVPG10mmHg EGV发生 ) 筛查需要治疗的患者及评估疗效 曲张静脉的体积 曲张静脉血管壁及张力 内镜见红色征 肝脏疾病的严重程度(Child C)及出血指数,EGVB的诊断,临床表现 门脉高压病因上消化道出血症状 内镜检查 确诊方法(出血48小时内) 充分准备、血流动力学稳定时施行 见曲张

4、静脉活动性出血（喷血、渗血）可诊断 见曲张静脉、胃内陈旧血液，除外其他病因亦可诊断。,EGVB - 近年的诊治指南,07年美国胃肠病学会AGA 肝硬化胃食管静脉曲张及出血的防治指南,06年中华消化病学会 食管胃静脉曲张出血的诊治建议(草案),05年美国消化内镜学会ASGE 内镜在肝硬化静脉曲张出血治疗中的作用,03年中华消化内镜学会 食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案,Am J Gastroenterol,2007,102(9),Gastrointestinal Endoscopy, 2005,62(5),中华消化内镜杂志,2004,21(3),中华内科杂志,2006,45(6),15

5、年英国胃肠病学会BSG 肝硬化静脉曲张出血防治指南,Gut 2015;0:125. doi:10.1136,09年中华消化内镜学分会 静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案,中华消化内镜杂志 2010.1,EGVB - 遵循的基本治疗原则,预防初次出血：一级预防 急性静脉曲张出血的治疗 预防再次出血：二级预防,内镜下食管静脉曲张分度,EGVB的一级预防,普萘洛尔应作为一线药物（） VBL适用于伴有NSBB禁忌症的人群（1a，A级） 选择NSBB或VBL应参考患者意愿（1a，A级 ） 建议肝硬化患者诊断EGV须行内镜检查（ 1a，A级）,EGVB的一级预防,最佳方案： NSBB 和 静脉曲张

6、套扎术 (variceal band ligation，VBL),EGVB的一级预防,复查内镜时机（2a，B级）,一级预防人群： I 级静脉曲张且红色征阳性 IIIII级静脉曲张 以上两类人群，无论肝功能如何均应行一级预防（ 1a，A级） 预防措施 以药物预防为主 慎用内镜治疗和外科手术,EGVB的一级预防,VBL vs NSSB,EGVB的一级预防,内镜 & 药物预防,EGVB的一级预防,内镜硬化疗法,不推荐作为一级预防的治疗措施 质子泵抑制剂 单硝酸异山梨酯 内镜硬化剂治疗 TIPSS 和 外科分流术,EGVB的一级预防,不推荐！,急性EGVB的治疗,复苏和初步治疗 药物治疗 内镜治疗 介

7、入治疗 预防并发症,急性EGVB的治疗,对患者进行评估 采集病史（基础疾病、酗酒史等） 查体（生命体征、血流动力学、阳性体征） 辅助检查（血常规、纤溶、肝肾功、血型、肝脏超声）,复苏和初步治疗,液体复苏及血制品 限制性液体复苏（首选代血浆，确保收缩压100mmHg） 血流动力学稳定且Hb80g/L者，无需输血 NICE推荐：出血量大时进行大量输血，PLT1.5倍输凝血因子,急性EGVB的治疗,血管加压素与硝酸甘油 联合用药可降低UGB治疗失败率，但无生存受益 特利加压素（1a，A级） VBL联合特利加压素止血率高，并发症少，但无生存受益 生长抑素和奥曲肽（1a，A级） 与特利加压素的治疗成功率

8、、再出血及死亡率无差别 抗生素 所有怀疑或确诊EGVB的患者均应使用（1a，A级） 质子泵抑制剂 不推荐使用，除非伴消化性溃疡（ 1b，B级）,药物治疗,快速降低门脉压力,减少内脏血流量 药物治疗的优点,上消化道内镜的时机 严重急性UGB、病情不稳定者，复苏后立即内镜（5，A级） 其余UGB患者，应入院24h内行内镜（2b，A级）,控制出血-内镜及介入治疗,急性EGVB的治疗,优先选择 VBL 作为内镜治疗方法（1a，A级） 可移除的覆膜金属食管支架(SX-Ella Danis) 可放置两周 急性出血72h内、有效止血后,尽早行 TIPSS（1b，B级） 有急性出血的Child B级 或Chi

9、ld评分14分的Child C级患者,内镜治疗方法,静脉曲张套扎治疗 （VBL）,急性EGVB的治疗,优先选择 VBL 作为内镜治疗方法（1a，A级）,内镜治疗方法,急性EGVB的治疗,曲张静脉注射治疗 (EIS),已被VBL取代，不作为急性EGVB的标准治疗,急性EGVB的治疗,内镜治疗方法,可移除的覆膜金属网眼支架(SX-Ella Danis) 可在原位放置两周,三腔二囊管压迫,急性EGVB的治疗,出血复发率高,并发症较多 为内镜、TIPSS或外科手术赢得时间,TIPSS,急性EGVB的治疗,有条件限制，并发症多，复发率高,放射介入-经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）,放射介入-TIPS

10、S,控制出血有效 增加肝性脑病的危险 适用于药物和内镜治疗无效 EGV等待肝移植的患者,急性EGVB的治疗,其他介入治疗,经皮肝曲张静脉栓塞术(PTVE) 经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉栓塞术（BORTO） * 适用于肾静脉和门脉有交通支的病例 脾动脉栓塞术,急性EGVB的治疗,外科手术,门体静脉分流术,脾肾静脉分流术,急性EGVB的治疗,控制EGV急性出血、预防再出血均有效 适用于药物及内镜治疗无效，无法TIPS 围手术期病死率高 术后肝性脑病发生率高,急性EGVB的治疗,外科手术,肝移植术,急性EGVB的治疗,Child C级肝硬化，其他治疗无法控制EGV急性出血 Child C级肝硬化，预

11、防再出血,保护气道 预防感染 预防肝性脑病 保护肾脏功能 防治水与电解质、代谢紊乱,急性EGVB的治疗,预防并发症,静脉曲张出血,善宁或特利加压素IV,急诊内镜治疗,继续善宁或特利加压素IV1-2天,观察,制定预防方案,早期复发,再次急诊内镜治疗,反复或不能控制出血,气囊压迫,考虑TIPS,急性EGVB的治疗流程,EGVB二级预防,有EGVB病史的患者应常规行内镜下治疗 急性EGVB终止后的患者应继续接受治疗,预防目的：根除曲张静脉。,EGVB二级预防,药物预防,NSBB 普萘洛尔可明显降低出血率 卡维地洛降低门脉压力的作用更强 硝酸酯类 ISMN联合NSBB比单用NSBB能降低再出血率，但无

12、生存受益 辛伐他汀 有RCT表明，其联合VBL、NSBB，有生存受益(Child A 、 B级) 质子泵抑制剂 有RCT表明，泮托拉唑可降低行VBL患者的溃疡体积,EGVB二级预防,内镜治疗,VBL 比 EIS 更适合作为内镜下预防EGVB的方法， 使再出血率、死亡率降低，并发症亦较少,急性出血时视野欠清，影响操作 方法: 从食管胃结合部开始套扎，螺旋形向口侧移动进行套扎 每根静脉按需结扎多个套扎圈，两个环之间间隔1.5cm左右,曲张静脉套扎术（VBL）,EGVB二级预防,EGVB二级预防,VBL是否应该与NSBB联用？,推荐NSBB+VBL联合治疗作为二级预防（1a，A级） 结合患者意愿及临

13、床判断，选择NSBB或VBL单一治疗作为二级预防（1a，B级） 卡维地洛可作为普萘洛尔和纳多洛尔的替代选择药物（1b ，B级） NSBB单药时，无需再行内镜，除非伴有临床指征（1a，A级） 患者不能耐受NSBB或伴禁忌症，应使用VBL单一治疗，以消除曲张静脉。,EGVB二级预防,VBL最佳方案,每隔24周行VBL治疗，直至曲张静脉被消除（1b，B级） 成功消除曲张静脉后，患者应分别在3、6个月后复查内镜；对于所有复发的曲张静脉，应立即行VBL，直至曲张静脉被消除（1b，B级） 不推荐使用PPI，除非伴消化系疾病(1b，B级),VBL和NSBB联合治疗的患者发生再出血，应行TIPSS，支架考虑四

14、氟乙烯覆膜支架（1a，A级） Child A级或 B级无法行TIPSS，可予外科分流术（1b，B级）,EGVB二级预防,介入或外科手术,急性胃静脉曲张出血的治疗,最佳治疗方案,胃-食管静脉曲张(gastroesophageal varices,GOV)-1 遵循食管静脉曲张治疗策略（2b，B级） GOV-2 和孤立胃静脉曲张(isolated gastric varices,IGV） 早期内镜组织胶注射术（1a，A级） 凝血酶（4，C级） 也可行TIPSS（3a，B级）,注射点： 采用静脉内注射 注射方法：三明治夹心打法 注射量：根据曲张静脉的容积，选择组织胶注射量,胃底静脉曲张组织胶注射,急

15、性胃静脉曲张出血的治疗,GOV和IGV-1患者可先球囊压迫止血，直至其他标准治疗（2b，B级） 条件允许，建议紧急TIPSS治疗（3a，B级） 如果TIPSS不可行（门静脉血栓等），可行逆行性经静脉球囊栓塞术（B-RTO）或外科分流术(3a，B级),急性胃静脉曲张出血的治疗,出血控制失败后,GOV-1应被列为VBL监察项目（2b，B级） 内镜下组织胶注射术可用于治疗GOV-2和IGV（2b，B级） 根据患者意愿及临床判断，可使用NSBB（1b，B级） 组织胶注射术后再出血患者，建议行TIPSS（1b，B级） 肝硬化代偿期患者，可行外科分流术（3c，B级） 伴脾静脉血栓或左半门静脉高压者，建议行脾切除术或脾动脉栓塞术（4，C级）,急性胃静脉曲张出血的治疗,预防再出血的治疗方案,根据患者意愿及临床判断，伴严重GOV-2的高危患者可予NSBB（2a，B级） 除临床试验外，不推荐使用组织胶注射术(2a，A级),急性胃静脉曲张出血的治疗,一级预防胃静脉曲张出血的作用,Thanks！,