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1、第三节 痰饮,目的要求,1、熟悉痰饮的概念、病因、诊断及相关病证的鉴别 2、重点掌握痰饮病机、治疗原则。 3、掌握痰饮、悬饮、支饮、溢饮的常见证候及治疗方药。,一 定义 痰饮是体内水液不归正化所导致的一类病证。以不同的形式反映疾病过程多种复杂症状、体征的内在本质。(病因、病理产物、临床表现,病机概括) 外感寒湿、饮食不当、劳欲所伤,致肺脾肾功能失调,导致津液不归正化,或代谢失常,或停于局部,形成无形或有形的复杂痰饮病证。,病名释意,痰古名淡, 指水一类的可以淡荡游动的物质 指病理性之液体,即本篇所讲内容。 饮,液体状,也是指水液,作为致病因素, 则是指病理性质的液体。 古代所称“淡饮”、“流饮
2、”均指痰饮。,二 历史沿革,1、内经无“痰饮”之名,但有“积饮”之说,为后世认识痰饮奠定了理论基础。 素问六元正纪大论:“土郁之发,民病,饮发湿下。” 素问经脉别论论:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”水液的正常代谢 素问气交变大论:“岁土太过,雨湿流行,肾水受邪,甚则饮发,中满食减,四肢不举。”脾肾功能失调可致停饮之病。,2、痰饮之病名,首见金匮痰饮咳嗽病脉并治篇,痰饮含义的广义和狭义之分亦见其中。 广义-痰饮、悬饮、溢饮、支饮 狭义-痰饮 提出痰饮的著名治则 “病痰饮者,当以温药和之。”,3、从隋唐至金元渐有痰证、饮证之分: 唐.
3、孙思邈:温胆汤 宋.严用和提出“气滞”津凝可以生痰饮。 宋.杨士瀛仁斋直指方一般而言,粘稠者为痰,清稀者为饮 。 元.朱震亨丹溪心法提出:“百病中多有兼痰者”的观点。,明.张介宾:五脏之病,虽俱然生痰,然无不由乎脾肾。 清.叶天士提出:“外饮治脾,内饮治肾”,三 讨论范围 本篇章论述的范围以金匮要略中之痰饮病为主。 西医学的慢性支气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎、慢性心功能不全、胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻、幽门梗阻、肾炎水肿等疾病的某些阶段,可参照本篇进行辨证论治。,病因病机,1 外感寒湿 寒湿伤人阳气-阳气受损-水湿侵袭卫表,停聚而成痰饮。 2 饮食不当 暴饮过量、饮食生冷、因热伤冷中阳被
4、遏脾失健运津液停聚痰饮 3 劳欲所伤 劳倦伤脾阳,纵欲伤肾阳阳不化水水湿停聚-痰饮,病机肺脾肾功能失调,肺之通调雍滞,脾之运化无权,肾之蒸化失职,水液不得运化输布而成浊液,其聚而为水为饮,或遇火气煎熬为痰。 在肺脾肾三脏之中,脾运失司,首当其要。脾阳虚,则水谷精气不能正化,则上不能输以养肺,下不能助肾以制水,必导致水液停滞中焦,流溢四末,波及五脏。,病机-三焦气化失常,水液的输布排泄,还与三焦的作用密切相关。 素问灵兰秘典论:“三焦者,决渎之官,水道出焉。” 三焦气化失司,水道不通,则水液停积为饮。,痰饮病因病机示意图,外感风寒湿,饮食不节,中阳受困水湿不运,劳欲所伤,阻遏脾阳水湿停聚,脾肾阳
5、虚水湿不化,肺通调雍滞 脾转输无权 肾蒸化失职,三焦水道失司,水湿或聚而成饮或遇火煎熬为痰,痰饮以阳虚阴盛为本证候以本虚标实多见,【诊查要点】,诊断依据结合痰饮的临床特征、停积的部位 1 痰饮 心下痞满,呕吐清水痰涎,胃肠沥沥有声,形体夕肥今瘦-饮停肠胃 2 悬饮 胸胁饱满,咳唾引痛,喘促不能平卧,或有肺痨病史-饮流胁下 3 溢饮 身体疼痛沉重,甚则肢体浮肿,当汗出而不汗出或伴咳喘-饮溢肢体 4 支饮 咳逆倚息,短气不能平卧,其型如肿-饮邪支撑胸肺,舌脉象和辅助检查等,苔白滑或厚腻,或舌淡体胖,脉象多为沉弦而滑。 x线、内窥镜、胃肠动力学检查、痰培养、胸水、尿常规、胸腹腔B超或CT等理化检查有
6、助于疾病诊断。,【病证鉴别】,痰、饮、水、湿的区别 痰多厚浊,无处不到病变多端,为阳邪以热煎熬而成。 饮-呈稀涎,多停于体内局部,为阴邪多由寒积聚而成 水-为清液,每泛溢体表全身,为阴类但有阴阳之分 湿-粘而滞,发病缓慢缠绵难解,属阴邪每与它邪相兼为患,2 在一定条件下可以相互转化 水 积水不散留而为饮 饮 湿,饮为痰之渐,痰为饮之化,水泛为痰,痰因湿而生,饮因于湿,痰,【鉴别诊断】,1.悬饮与胸痹 同:两者均有胸痛 异:胸痹为胸膺部或心前区疼痛,可引及左肩背或左侧内臂,常于劳累、受寒、饱餐后发作,历时较短,休息或用药后缓解。 悬饮为胸胁胀痛,持续不解,多伴咳唾、转侧、呼吸时加重、胁间饱满,并
7、有咳嗽咳痰等肺系症状。,2 溢饮与风水 水肿之风水相搏证分表寒、表虚两个类型,表实者,水肿无汗、身体痛重,与水泛肌表之溢饮基本相同。表虚证身体浮肿汗出恶风,与溢饮易鉴别。 3 支饮、伏饮与肺胀、喘证、 哮病鉴别 上述病证均有咳逆上气、喘满、咳痰等表现。 肺胀是肺系多种慢性疾患日久渐积而成,喘证是多种急慢性疾病的重要主症,哮病是反复发作的一个独立性疾病,支饮是痰饮的一个类型,因饮邪支撑胸肺而致,伏饮指伏而时发的饮证。 在急性发作阶段可表现支饮症候,喘证的肺寒、痰浊两类又常具支饮特点,哮证发作期与伏饮基本类同,应注意鉴别。,辨证论治,辨证要点 治疗原则 分证论治,辨证要点,1 辩部位 饮留胃肠者为
8、痰饮;饮留胸胁者为悬饮 饮停胸肺者为支饮;饮溢四肢者为溢饮 2 明标本 掌握阳虚阴盛、本虚标实的特点 本虚-阳气不足 标实水饮流聚 3 兼夹 可以夹热、夹表邪、夹气滞。,治疗原则,痰饮的治疗以温化为主法饮为阴邪,遇寒则聚,得温则减。 水饮雍盛者,应驱邪(祛饮)以治标; 阳微气衰者,宜温阳以治本; 在表者,温散发汗; 在里者,应温化利水; 正虚者补之,邪实者攻之; 邪实正虚,消补兼施; 邪热相杂,则温清并用。,分证论治,(一)痰饮,脾阳虚弱,饮留胃肠,(二)悬饮,邪犯胸肺,饮停胸胁,络气不和,阴虚内热,(三)溢饮,(四)支饮,寒饮伏肺,脾肾阳虚,表 寒 里 饮,痰饮 1、脾阳虚弱 主证:胸胁支满
9、,心下痞闷,胃脘有振水声, 兼证:脘腹喜温畏寒,泛吐清水痰涎,饮入易吐, 口渴不欲饮水。伴有头晕目眩,心悸气短, 食少消瘦,大便或溏。 舌脉象:舌白滑,脉弦细而滑。 病机:脾阳虚弱,饮停于胃,清阳不升 治法:温脾化饮 方剂:苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减 加减:眩晕,小便不利,加泽泻、猪苓; 脘腹冷痛,吐涎沫加干姜、吴茱萸、川椒目、 肉桂; 心下胀满加枳实。,2 饮留胃肠,主症:心下坚满或痛,自利,利后反快, 虽利心下续 坚满; 兼证:或水走肠间,沥沥有声,腹满,便秘口舌干燥, 舌苔腻,色白或黄,脉沉弦或伏。 病机:水饮壅结,留于胃肠,郁久化热。 治法:攻下逐饮 方剂:甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加
10、减 加减:水饮在肠,饮郁化热,方取己椒苈黄丸; 胸满者加枳实、厚朴以泄满。 方歌:甘遂半夏汤法良,芍药甘草共煎尝, 逐饮降逆消痞满,主治痰饮在胃肠。,悬 饮 1 邪犯胸肺 主症:寒热往来,身热起伏,咳嗽气急,胸胁疼痛,呼 吸、转侧疼痛加重。 兼次症:汗少,或发热不恶寒,有汗而热不解,少痰, 心下痞硬,口苦,干呕,咽干。 舌象:苔薄白或薄黄。脉象:脉弦数。 病机:邪犯胸肺,枢机不利,肺失和降。 治法:和解宣利 方剂:柴枳半夏汤加减,方歌: 柴枳半夏柴胡芩,枳壳半夏瓜蒌仁, 桔草杏仁青皮入,饮停胸肺悬饮平。 加减: 咳逆气急,加白芥子、桑白皮; 胁痛甚,加郁金、桃仁、延胡索; 心下痞硬,口苦,干呕
11、加黄连; 热盛有汗,咳嗽气粗,去柴胡合入麻杏石 甘汤。,2 饮停胸胁 主症:胸胁胀满疼痛,病侧肋间饱满,甚则偏侧胸部隆起。 兼次症:气短息促不能平卧,或仅能侧卧于停饮的一侧, 呼吸困难,咳嗽,转侧胸痛加重。 舌脉象:舌质淡,苔白或滑腻。脉沉弦或弦滑。 病机:饮停胸胁,脉络受阻,气机不利。 治法:泻肺祛饮 方剂:椒目瓜蒌汤合十枣汤或控涎丹加减 方歌:椒目瓜蒌汤生姜,葶苈橘红茯苓桑, 苏子半夏蒺藜子,饮停胸胁效昭彰。,饮停胸胁临证加减,十枣汤方中甘遂、大戟、芫花均为峻下逐饮之品。 恐伤胃气,故共研细末,以大枣煎汤送服。 可根据服药后吐泻轻重,酌情掌握用量,日服12次。 若体质虚弱,不任峻下者,可改
12、服葶苈大枣泻肺汤, 方中葶苈子苦辛沉降,开泻肺气通利膀胱,加大枣甘缓补虚,以制约葶苈子峻泻之功。 加减:体弱者,用控涎丹; 体极弱者,用葶苈大枣泻肺汤; 胸部满闷,舌苔浊腻,加薤白、杏仁、椒目 以宣痹泄浊化饮; 如水饮久停难去,胸胁支满,体弱食少者,加桂枝、白术、甘草等健脾通阳化饮。,3 络气不和 主症:胸胁疼痛。 兼次症:胸部灼痛,或刺痛,胸闷,呼吸不畅,或咳嗽,甚则迁延日久不已,入夜天阴时更为明显,病侧胸廓变形。 舌脉:舌质淡暗,苔薄白,脉弦。 病机:饮邪久郁,气机不利,络脉痹阻 治法:理气和络 方剂:香附旋覆花汤,方歌: 吴瑭香附覆花汤,苓夏橘苡苏子霜, 理气和络祛痰湿,痰饮胁痛服之康。
13、 加减及备选方: 痰气郁阻,胸闷加瓜蒌、枳壳; 久痛入络,痛势如刺,加当归须、赤芍、 桃仁、红花、乳香、没药; 水饮不净加通草、路路通、冬瓜仁等。,4 阴虚内热 主症:胸胁灼痛,咳呛时作。 兼次症:口干咽燥,痰粘量少,午后潮热,颧红心烦,盗汗,手足心热,形体消瘦。 舌脉:舌质红,少苔,脉细数。 病机:饮阻气郁,化热伤阴,阴虚燥热 治法:滋阴清热 方剂:沙参麦冬汤合泻白散加减,方歌: 沙参麦冬玉竹草,桑叶花粉扁豆找, 燥伤肺胃口干渴,清养润燥生津好。 加减: 咳呛气逆,肌肤蒸热用泻白散; 潮热加鳖甲、功劳叶;咳嗽配百部、川贝母;胸胁闷痛加瓜蒌皮、枳壳、广郁金、丝瓜络; 积液未尽者加牡蛎、泽泻;兼
14、有气虚、神疲、气短、易汗、面色晄白,加太子参、黄芪、五味子。,溢饮 表寒里饮 主症:四肢沉重疼痛浮肿。 兼次症:恶寒无汗,口不渴,或兼见咳喘,痰多白沫,胸闷、干呕。 舌脉:舌质淡胖,苔白,脉弦紧。 病机:外感风寒,闭塞玄府,肺脾两伤,水饮流溢 治法:发表化饮 方剂:小青龙汤加减 加减:咳喘多饮,加杏仁化痰利肺; 肢体浮肿明显、尿少,加茯苓、猪苓、泽泻利水祛饮; 若伴有发热、烦躁、苔白或兼黄者,可用大青龙汤发表清里。,支 饮,1 寒饮伏肺 主症:咳喘胸满不能平卧,痰清稀,白沫量多。 兼次症:面浮肢肿,或经久不愈,平素伏而不作,每遇寒即发,兼 见寒热,背痛、身痛 舌脉象:舌质淡体胖有齿痕,苔白滑或
15、白腻,脉弦紧。 病机:痰饮邪遏,复感寒邪,阻于胸肺,肺气上逆。 治法:宣肺化饮 方剂:小青龙汤 加减:饮邪壅实,咳逆喘急,胸痛烦闷加甘遂、大戟, 肺气虚,表证不著者,温肺化饮,苓甘五味姜辛汤; 痰涎壅盛,饮多寒少,外无表证,葶苈大枣泻肺汤加白芥子,莱菔子, 饮郁化热,行水散结,补虚清热,木防己汤加减, 痰热伤阴,清热化痰,养阴生津,麦门冬汤加减。,木防己汤方歌: 木防己汤用石膏,人参防己桂枝邀, 苦辛痛降兼益气,正虚热饮烦渴消。,2 脾肾阳虚 主证:喘促,动则加甚,心悸气短,或咳而气怯,痰多,食少,胸闷,畏寒肢冷,神疲,少腹拘急不仁,脐下动悸,小便不利,足跗浮肿,或吐涎沫,头晕目眩。 舌脉:舌
16、胖大,质淡,苔白润或腻,脉沉细而滑。 病机:久病正伤,脾肾阳虚,饮凌心射肺 治法:温补脾肾,以化水饮 方剂:金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。 加减:偏脾阳虚者,用苓桂术甘汤;食少,痰多加半 夏、陈皮;脐下悸,吐涎沫,头目昏眩,可先 用五苓散化气行水。,缓解、恢复期证治,痰饮病证,饮邪已去,或伏而未尽,正气已虚,疾病进入缓解期或恢复期,此阶段应以扶正为主,防止饮邪再起,疾病复发。 此时多见脾胃阳气虚或肾阳气虚。 治则:扶正为主,预防饮邪再发。 治疗重点:健脾醒胃,固肾,脾胃阳虚证,主症:脘腹冷痛,喜温喜按,纳少,腹胀,喜热饮,便溏。面黄少华,身体消瘦,四肢不温,少气懒言,舌质淡体胖伴有齿痕,脉沉弱。
17、 治以温通中阳,可选用理中丸。 脾胃阳虚甚者,参、姜重用,或适当加入附子、肉桂,增强温阳祛壅之力。 脾胃阳虚,饮邪未尽或饮邪留伏病证,见有胃脘撑胀,时吐清水痰涎等,可选用理中汤合苓桂术甘汤。 以脾胃气虚为主,食少,腹胀,身体消瘦,乏力等,可选用香砂六君子丸,坚持服用,巩固疗效。,肾阳气虚证,主症喘促气短,动则尤甚,腰膝酸软,小便频数,畏寒肢冷,小腹拘急,面目及下肢浮肿,舌体胖,苔白等。 治以温补肾阳、补肾纳气,方用金匮肾气丸、人参胡桃汤。 若脐下悸,吐涎沫,头目昏眩,是饮邪上逆,虚中夹实之候,可选用五苓散化气行水,待饮邪退后再以温补脾肾。,【预后转归】,风寒湿邪侵袭所致者,如治疗及时,用药得当
18、,一般预后较好。 若饮邪留伏胸肺,初病祛邪不尽,则可变成窠臼,遇新感,即易引动伏饮,反复难愈。 若成因由于胸肺癌瘤,影响肺气肃降,不能通调水道而停聚为饮,则往往预后不良,应治饮与治疗癌瘤同时并举。,预防调摄,1 避免风寒湿冷,注意保暖。 2 饮食宜清淡,忌甘肥,生冷,戒烟酒, 常食雪梨荸荠等清热化痰。 3 居住地保持干燥,避免湿气侵袭。 4 注意劳逸适度,防止疲劳过度,情志刺 激,以免病情加重或复发。,【结语】,痰饮是指三焦气化失常,水液在体内运化输布失常,停积于某些部位的一类病证。 广义的痰饮与狭义的痰饮。 由水湿侵袭,饮食不节及久病劳欲等原因,致使肺、脾、肾功能失调,津液停积而成。,首应根
19、据饮停积部位区别痰饮、悬饮、支饮、溢饮。并应辨寒热虚实、有无兼挟,分辨本虚与标实之主次。 当以温化为原则:因痰饮总属阳虚阴盛,本虚标实,故有治标、治本、善后调理等区别: 治标:发汗、利水、攻逐等为权宜之法; 治本:健脾、温肾为正治之法。,思考题,1、 痰饮的定义与分类? 2、痰饮的病因病机关键何在? 3、四饮的如何辨证治疗?,分析题,患者曾某某,男,68岁,因反复咳嗽、气喘、胸闷不得卧1年余,加 重2周就诊。 现症:喘促动则益甚,气短,咳吐白沫痰,量多,食少胸闷,行寒肢 冷,神疲,脐下悸动,小便不利,下肢浮肿,头目昏眩,舌苔白润,舌 质胖大,脉沉细而滑。 两位实习医师诊治意见如下: 甲实习医师诊为:支饮(寒饮伏肺证),治以温肺化饮,方选小青龙 汤加减。 乙实习医师诊为:水肿 (脾肾阳虚证) ,治以温阳利水,方选真武汤 加减。 以上两位医师诊治是否正确,并说明理由。请发表自己的看法并拟出 方药。,诊断:支饮 脾肾阳虚,饮邪上犯证 治法:温补脾肾,化气行水。 方药:金匮肾气丸合五苓散加减: 制附子 10g (先煎), 桂枝 10g, 茯苓 20g, 泽泻 20g, 白 术 10g, 法半夏 12g, 陈皮 10g, 猪苓 15g, 淮山 10g, 山萸肉10g, 熟 地 15g。,Thank you !,
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