CKD患者高血压管理组织.ppt

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1、李海燕,主任医师，先后担任中国医师协会肾脏病分会第一、二届委员，四川省医师协会肾脏病分会常委，四川省医学会肾脏病专委会第四、五届委员会委员、四川省第二届中西医结合肾脏病专业委员会委员、德阳市肾脏病专委会主任委员等职务。现为市医院肾内科主任、德阳市血液净化中心主任、德阳市第六届人大代表。,CKD患者高血压管理,德阳市人民医院肾内科 李海燕,慢性肾脏病（CKD）是世界性的公共健康问题 美国国家健康和营养调查（NHANES）数据显示：20岁以上普通人群11患有CKD 我国资料显示：18岁以上人群中CKD患病率为10.1% 13.5,背 景,Am J Nephrol 2008; 28:1-7 Am J

2、 Kidney Dis 2003; 41: 1-12,Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 2117-2123,4,高血压是CKD的常见病因和并发症,ASH 2010 PPT: Goals of BP Reduction and BP Targets in Chronic Kidney Disease,高血压是CKD的常见病因,高血压患者比例（%）,CKD不同阶段合并高血压的比例,DM： 糖尿病 HTN：高血压 GN： 肾小球性肾炎 PKD：多囊肾,KEEP: 肾脏病早期评估计划（2000-2006） NHANES：美国健康与营养调查（1999-2004）,美国肾

3、脏病数据系统（USRDS）2009年年报,5,127.4,137,137.5,140.5,155.2,79.1,81.3,80.1,81.2,86.4,60,80,100,120,140,160,1期,2期,3期,4期,5期,收缩压,舒张压,收缩压达标值：130 mmHg,舒张压达标值：80 mmHg,Clinica Chimica Acta 2008;387:128132.,n=115,n=145,n=946,n=333,n=445,中国慢性肾病患者的血压控制状况令人堪忧,血压（mmHg）,6,随着肾功能下降 心血管事件发生率不断增加,60,45-59,30-44,15-29,15,年龄标化

4、后的心血管事件发生率（每100病人 年）,数据统计来自1,120,295例非卧床的美国CKD患者（尚未透析或进行肾移植）,Nat Rev Nephrol 2010;6:723-735.,GFR（ml/min/1.73 ）,HOT研究：高血压合并肾功能异常患者 心血管事件发生率更高,Ruilope LM, et al. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 218-25,目前我国高血压治疗者控制率低,中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志.2011, 39(7):579-616,我国15组人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率的变化(1992-2005年，%),难治性高血压

5、约占高血压患者的15%20%,知晓率,治疗率,控制率,治疗者控制率,百分比(%),9,中国肾科高血压达标率远低于心内科,患者比率,血压达标,血压140/90mmHg,p 0.01,p 0.01,China STATUS 研究：采用多中心横断面临床流行病学调查，共纳入全国22个城市，92家三甲医院5086例患者，其中肾内科1544例。,中华心血管病杂志 2010;38(3):230-238.,心内科,肾内科,10,我国超过50%的肾内科高血压患者为联合用药,China STATUS 研究：采用多中心横断面临床流行病学调查，共纳入全国22个城市，92家三甲医院5086例患者，其中肾内科1544例。

6、,中华心血管病杂志 2010;38(3):230-238.,11,JNC8,2013ESC/ESH高血压指南2,KDIGO慢性肾病高血压和降压药物指南3,1.JNC 7. 2.Journal of Hypertension 2007, 25:11051187. 3. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290.,更多的降压，更多的获益,严格控制血压 目标血压：130/80 mmHg 如果蛋白尿1g/天：目标血压则更低 保护肾脏，延缓肾病进展 降低心血管疾病危险,KDIGO CLINICAL PRACTICE GUIDELINEFOR MANAGEMENT

7、 OF BLOOD PRESSURE IN CKD,Kidney International Supplements (2012) 2,CKD定义,白蛋白尿最新定义,Levey AS, et al. Am J Kid Dis 2009; 54: 205,NKF and FDA workshop 2009,第一章：引言,BP ：不用hypertension。因不同的人群有不同的血压水平，而不是一个血压靶目标值，适宜CKD的任何亚组人群。 CKD的定义 测量血压的方法 干预治疗：生活方式，药物 白蛋白尿、蛋白尿 BP的阈值与目标值 预后：肾脏预后，心血管疾病预后,第二章：生活方式和药物治疗for

8、lowering blood pressure in CKD ND patients,2.1: BP的目标值要个体化，要考虑年龄、共存的心血管疾病和其他合并症、CKD进展的危险因素、是否存在视网膜病变、对治疗的耐受性。 (Not Graded) 2.2: 在应用降压药物时需要观察体位性眩晕和体位性低血压。 (Not Graded) 2.3: 鼓励CKD患者改变生活方式，以降低血压，改善长期心血管和其他疾病的预后。,Kidney International Supplements (2012) 2, 347356;,改变生活方式,鼓励CKDND患者，通过改变生活方式的途径降低血压，以改善长期的心

9、血管和其他生理预后： 推荐达到或维持健康的体质指数：2025（1D） 除非有禁忌证，推荐低盐饮食（钠2.0g/d， 90 mmol/d, 氯化钠 5g/d）（1C）； 在心血管情况和耐受力允许的情况下，推荐至少每次持续30分钟、每周进行5次的锻炼（1D） 建议男性限制每日酒精摄入量不超过20g，女性不超过10g（1D）。,低盐饮食,推荐低盐饮食，每日摄入钠 90mmol (2 g) ，相当于氯化钠 5 g，除非有禁忌症。 (1C) 推理： 普通人群低盐饮食可以降低血压， CKD患者随着GFR的下降，钠潴留常伴随血压升高。 低盐饮食，可以增加降压药物的降压疗效，尤其是RASI,第三章： 血压的管

10、理,Adults with CKD ND without DM Adults with CKD ND with diabetes mellitus Adults with CKD ND who have received a kidney transplant (CKD T) Children with CKD ND Elderly with CKD ND,JNC指南：历久弥新,JNC 7,JNC 8,首次提出高血压前期概念；,最精简、最循证、最可操作的JNC指南,中国高血压指南的变化趋势,第一部中国高血压指南,1999年指南,第一部参考中国心血管流行病学及大规模 RCT循证证据的指南,综合了

11、各个指南的优势 强调了平稳控制清晨在控制心脑血管事件尤其是卒 中中的重要作用,2005年指南,2010年指南,中国实用乡村医生杂志.2007;14(10):47-52 中国医学前沿杂志.2011;3(3):67-68,JNC8第一次明确启动降压治疗界值：是简化高血压诊治流程的第一步,启动降压治疗时机,对于60岁的高血压患者，收缩压150mmHg和/或舒张压90mmHg即可启动药物降压治疗； 对于年龄60岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病等并发症，只要收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg即可启动药物降压治疗；,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,JNC

12、8相比JNC 7放宽了降压目标值，60岁以下无论有无糖尿病 和CKD，降压目标值均与普通高血压患者一致。,JNC 指南：简化降压靶目标值,实施生活方式干预 (贯穿血压管理全程),一般人群(不伴糖尿病或CKD),基于年龄、糖尿病和CKD等伴发情况设定目标血压，并开始降压药物治疗,伴糖尿病或CKD人群,年龄60岁,年龄60岁,所有年龄，伴糖尿病，不伴CKD,所有年龄，伴CKD，伴或不伴糖尿病,血压目标 SBP150mmHg DBP90mmHg,血压目标 SBP140mmHg DBP90mmHg,血压目标 SBP140mmHg DBP90mmHg,血压目标 SBP140mmHg DBP90mmHg,

13、非黑人,黑人,起始采用CCB、噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB单药治疗或联合治疗,起始采用CCB、噻嗪类利尿剂单药治疗或联合治疗,所有种族,起始采用ACEI或ARB单药或联合其它降压药物,增加药物或药物剂量的策略 增加第一种药物至最大剂量，再添加另一种药物 在增加第一种药物至最大剂量之前，先添加另一种药物 起始两药自由联合或单片复方制剂治疗,JNC8治疗流程：强调使用 降压药物全剂量,James PA, et al. JAMA.2014Feb 5;311(5):507-20.,3. 使用有充分循证证据证实可以带来获益的降压方案,2. 使用足剂量，不论单药治疗，还是联合治疗；,1. 使用每日1次服

14、药可控制24小时血压的长效药物；,为了达到平稳控制24小时血压、最终降低心脑血管事件的目的，国内外指南一致推荐合理的降压方案：,老年CKD ND患者的高血压,7.1: 对于老年CKD ND 患者的高血压治疗方案的选择，要考虑多种影响因素，如 年龄、合并疾病、其他药物的相互作用， 降压治疗要逐渐升级、密切观察降压治疗的不良反应，包括 电解质紊乱、 肾功能急性恶化、 体位性低血压、 药物的副作用。（Not Graded）,伴随CKD，老年人动脉壁的僵硬度 (如同年龄、慢性高血压)可以引起大动脉内容量丢失，如主动脉，减低了对左室收缩时产生的压力波动的缓冲能力，导致了高收缩压。在舒张期，因血管壁弹性的

15、减低，导致舒张压下降。 这些变化导致了脉压的增大，PWV增快。因脉搏波传导加快，较大动脉的顺应性下降。脉压或PWV的测定反应了血管的结构和功能。 PWV的加快与死亡的相关性已经被证实。,老年CKD ND高血压,指南建议和推荐在发达国家在高血压领域内应用动态血压监测。 在CKD患者，有限的研究显示，动态血压的特点是高收缩压和夜间的“非勺型”血压，伴随着总死亡率的危险增加、GFR的下降、肾衰竭或死亡。 已经发现在非CKD病人，与不卧床BP监测比较，诊室BP测量常常过高的评估了高血压（白大衣现象）或低估（隐匿性高血压）了血压。,血压测量方法,CKD患者降压药物的选择,ACEI/ARB CCB -受体

16、阻滞剂 利尿剂 联合用药,2010中国高血压指南中ARB获得更全面的心血管及代谢综合征等新适应证,1. 中国高血压防治指南2005. 高血压杂志.2005, 134(增刊):2-41 2. 中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志.2011, 39(7):579-616,ACEI,ACE-I 大多数主要从尿中排泄，福辛普利和群多普利是50%肝脏排泄，不会因肾衰，药物排泄减少，导致血药浓度升高。 为达到较好的临床疗效，通常 ACEI是逐渐增加剂量的（titrated），它的主要效果与排泄方式在剂量上无明显相关性。 如果发生高钾血症，在服用主要肾脏排泄的ACEI时, 可以通过改变饮食成分、减

17、少ACEI剂量、改为福辛普利或群多普利，或加用排钾利尿剂，来降低血钾水平。,适应症：ACE-Is and ARBs.,ACE-Is and ARBs are recommended for specific groups CKD患者 尿白蛋白增多，但肾功能尚好 心血管病变预后 非CKD患者 心衰 心梗和脑卒中后 高心血管病变风险,CCB,CCB在CKD患者的降压治疗中，是非常重要的。 二氢吡啶类（Dihydropyridines ） 更多的选择血管平滑肌（扩血管），较少的作用于心肌。 副作用：液体潴留、踝关节水肿，头晕、头痛、面部潮红。 非二氢吡啶类（Non-dihydropyridines

18、） 直接作用于心肌、窦房结、房室结， 降低心率，心肌收缩力 应用剂量：大多数CCB在损伤的肾脏患者是不引起药物蓄积的，除了尼卡地平和尼莫地平。 引起这2个药物蓄积的可能原因是： 老年患者肝脏的血流减少， 老年CKD患者要谨慎的应用这2种CCB.,不同血管选择性CCB对主要心血管事件的影响,1.Drugs 1985;29 (Suppl. 2):46-58; 2. Am J Med.2004;116:35-43; 3.Lancet.2000;356:359-65; 4. Circulation. 1995;92:1326-31; 5. Lancet.2004;364:849-57; 6. Lanc

19、et 2005;366:895-906; 7. J Hypertens. 2005;23:2157-72;,CCB,联合用药 维拉帕米或地尔硫卓+受体阻滞剂（阿替洛尔和比索洛尔）： 心动过缓 非二氢吡啶类 + CNI ：血药浓度钙离子拮抗剂，特别是非二氢吡啶类CCB,可以干扰钙调磷酸酶 抑制剂 如环孢素、他克莫司、雷帕霉素的代谢。在肾移植受体 的高血压患者，应用CCB降压同时，应用免疫抑制剂的同时，应该密切监测钙调磷酸酶抑制剂的血药浓度，以便随时调整剂量,CCB的血管选择性存在差异,Ljung B. Vascular selectivity of felodipine. Drugs 1985,

20、Beta-blockers,Beta受体阻滞剂应用广泛，已经在治疗高血压、心血管病有40年历史， 在CKD患者要注意beta-blockers的蓄积作用，确定该药的用法用量。 药物蓄积，可加重浓度依赖性副作用 阿替洛尔，比索洛尔 容易发生蓄积 卡维地洛、心得安、美托洛尔不容易蓄积。 副作用：心动过缓,适应症,降压， 缓解心绞痛 轻度、中度心衰，比索洛尔 卡维地洛、美托洛尔， 降低死亡率 严重心衰，卡维地洛、美托洛尔，可降低死亡率 在急性心梗后，醋丁酰心安、卡维地洛、酒石酸美托洛尔 心得安 噻吗洛尔，可降低死亡率 近期的系统回顾和荟萃分析显示，在CKD患者伴心衰时，鼓励应用beta-blocke

21、rs，但是在不伴心衰的CKD患者，为预防死亡、心血管预后、肾脏病变的进展，没有提供有特殊意义的建议。,螺内酯 Aldosterone antagonists,1950s之后，螺内酯已经做为降压药了。 作为利尿剂，用于治疗水肿、顽固性高血压。 高剂量应用 ( 300 mg/day), 容易出现副作用，特别是类雌激素样作用，导致男性乳腺发育，月经周期紊乱。 低剂量(12.550 mg/day)可以有降压作用。近10年引起了新的研究兴趣。 CKD患者应用螺内酯可以减少尿蛋白，辅助其他降压药治疗顽固性高血压。 非CKD患者，用于心衰、心梗后心衰，是有益的。 存在高钾血症和GFR下降的风险，应谨慎地用于CKD 患者，并密切监测血钾和肾脏功能，以随时调整剂量。,43,小 结,我国慢性肾脏病高血压患者降压达标率令人堪忧. CKD患者的降压治疗，主要目的是保护肾脏，减少蛋白尿，减缓肾功能不全进展的速度，同时减少心脑血管事件，降低死亡率。 恰当的选择降压药物、联合用药是肾性高血压患者血压达标的最佳选择。,指南大力倡导高血压的社会化管理,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357 Hypertension. published online November 15, 2013;,2013 ESC/ESH指南、2013 AHA/ACC/CDC科学声明,谢 谢！,