ECMO机械通气延续.ppt

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1、ECMO在ICU的使用,ECMO 是什么 (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation),ECMO的本质是一种改良的人工心肺机，最核心的设备是膜氧合器和血泵，分别起人工肺和心的作用。 通过静脉内导管把静脉血引出体外, 然后经过体外氧合器进行氧合, 氧合后的血液再重新通过静脉或动脉输回体内。,ECMO的功能,对心脏而言 1. 减轻衰竭心脏的工作量 2 .增加组织灌注，改善循 环 3 .减少药物用量，改善循 环 4 .降低心脏前负荷,对肺而言 1. 代替肺的气体交换功能，供养排二氧化碳 2. 减少呼吸机的工作条件，避免机械通气导致的肺损伤，让肺得到充分的休息,V-V E

2、CMO V-A ECMO,ECMO Type,V-V ECMO与 V-A ECMO,1 降低前负荷 2 增加后负荷 3 无再循环 4 降低肺血流 5对肺以及心脏支持,1前负荷不变 2肺血流量不变 3仅对肺有支持作用,应用ECMO适应症,心功能支持，应用ECMO的两个最基本指征： 1.持续性低心排 表现持续性或渐进性低血压 外周灌注差 心室充盈压不断上升 无尿或少尿 在cvp正常情况下仍出现静脉血氧饱和度逐渐下降 持续性酸中毒 中心体温高（中心温度和外周温度5度） 2.心内直视手术后肺血管反应危象 术后肺动脉高压 肺水肿,肺功能支持，应用ECMO指征： 1.肺氧合功能障碍PaO2620mmHg

3、2.急性肺损伤PaO240mmHg，pH小于7.3达2小时 3.机械通气3小时PaO255mmHg，PH小 于7.3 4.机械通气出现气道压伤 5.预期今后的生活质量较好,V-V 成人适应症,快进入标准： FiO2为1.0、PEEP5cmH2O，PaO250mmHg超过2小时 慢进入标准： FiO2为0.6、PEEP5cmH2O，PaO250mmHg超过2小时，最大限度的内科治疗超过48小时,北京朝阳医院,禁忌症,不能全身抗凝及存在无法控制的出血严重溶血，血栓形成 患其他终末期疾病如恶性肿瘤 本身存在中到中度慢性肺部疾病 存在多脏器功能衰竭 无法治疗的败血症性休克 中枢神经损伤 存在严重的免疫

4、功能低下 不可逆的心肺功能损伤 预计ECMO不能使其获得较好的生命质量,Extracorporeal Life Support Organization Registry Report 2012,Extracorporeal Life Support Organization Registry Report 2012,存活率（ECMO组：传统治疗组）：10% vs 8%,JAMA, 1979, 242(20):2193-2196.,存活率（ECMO组：传统治疗组）：33% vs 42%,Am J Respir Crit Care Med, 1994, 149:295-305.,Lancet,

5、2009, 374(9698):1351-1363.,JAMA, 2009, 302(17):1888-1895.,存活率（ECMO组：传统治疗组）：63% vs 47%,ECMO患者存活率：71%,21,24,6个月内存活且无严重残障者 ECMO组为63%（57 / 90）， 而传统治疗组仅为47%（41 / 87） （ p=0.03) CESAR研究是目前第一篇证实了早期ECMO治疗能改善重症ARDS患者存活率的大规模、多中心的随机对照研究。,Extracorporeal membrane oxygenation for severe respiratory failure in adul

6、tpatients: A systematic review and meta-analysis of current evidence,Meta分析显示ECMO未能改善ARDS患者病死率，但按发表时间的累积Meta分析显示ECMO有改善ARDS患者病死率趋势,刘松桥中华急诊医学2011；4：355-359,体外膜氧合对急性呼吸窘迫综合症患者预后影响 的Meta分析和系统评价,ECMO 适应证的认识 ECMO 技术的改进 肝素包被的套管 旋转泵 小型高效、长效的氧合器 以及工作人员的规范训练 机械通气策略的改变,ECMO治疗ARF成功率提升的原因何在,2009年EISO制定的体外生命支持应用指

7、南指出 严重急性心肺功能衰竭的患者，当给予最佳的常规治疗方式后 FiO2 90% ,PaO2/FiO290% ,PaO2/FiO280mmHg和/或Murray评分3-4，当预期病死率高达80时，则推荐使用ECMO,ECMO适应症的认识,澳大利亚新南威尔士健康机构建议ECMO 顽固性低氧血症，PaO2/FiO2100mmHg， PaO2/FiO2100,法国REVA组织建议ECMO 顽固持续性低氧血症， PaO2/FiO20.8 或Vt 4ml/kg，Plat 35cmH2O,CESAR研究中对入选病例病情严重程度及治疗时机做了严格的限定： 氧合指数低于100 mmHg，Murray评分30

8、或pH值720 病因可逆 机械通气时间7 d,Anesthesiology 2009; 111:82635,降低VT维持平台压 25-28 cmH2O pH7.25,Lancet 2009; 374: 135163,推荐ECMO时机械通气调节（肺休息）： PIP 20-25 cmH2O PEEP 10-15 cmH2O RR 10 次/分 FiO2 0.3,影响ECMO结果的因素,38,38,38,ARDS vs ECMO,平均机械通气时间为25（13-34） 天，存活组和死亡组分别为26（14-34）和14（7-29）天 ICU治疗时间和住院时间分别为 27（16-37）和39（23-47）

9、天 Duration of ECMO: 10d (7-15d) Outcome: 48/68(71%) 转出ICU；32出院；16例仍住院治疗。14/68(21%)死亡，6例仍在ICU, 2例仍进行ECMO治疗 有几个因素可能导致死亡率的下降：首先，我们的患者年轻，ARDS是继发于病毒性肺炎，经ECMO治疗干预后的生存率较其他原因引起的ARDS高；第二，ECMO治疗技术的改进（如肝素套管， 旋转泵，小的高效率的长效氧合器）,JAMA. 2009;302(17):1888-1895,Support 气体交换 提供氧气以及排出二氧化碳 Rest 降低呼吸机使用 减少肺损伤,ECMO对呼吸的作用,气

10、体交换效率 性能 血流速度 气体流速 血液进入膜肺的氧饱和度 血红蛋白水平 膜肺氧输送要求 新生儿：6mL/kg/min 儿童：4-5mL/kg/min 成人：3mL/kg/min,ECMO的气体交换,ECMO清除CO2： 25%心输出量的血流量足以清除机体代谢所产生的CO2(3-6mL/kg/min） CO2的清除率：血流速，氧流量，引血端管路内的PCO2，膜肺性能,ECMO的气体交换,机械通气改善通气和氧合能力有限 保护性通气+肺复张, 1016%重症AR死于低氧血症 机械通气的不良效应 对血流动力学及氧合的影响 机械通气相关肺损伤(VILI),胸腔内压力增高 肺血管阻力增加 肺内分流,膜

11、肺性能、状态与数目 再循环 泵流量 心输出量 右心房血容量 插管位置,血流量（Q） 满足肺休息和基本氧合的最低值 氧流量（V）：与Q配合 一般：1:1 PaCO2高,改善氧合和呼吸力学指标 防止和最大限度减少机械通气相关性肺损伤,Extracorporeal Life Support Organization Registry Report 2012,47,47,47,ARDS vs ECMO,Patients： 2009Australia and New Zealand 15个ICU中68例并发ARDS的甲型H1N1患者 2009.6.1-8.31 61例确诊甲流感 年龄：34.4（26.6

12、-43.1）岁，34例男性。 最常见合并症是：肥胖34例（50），哮喘19例（28）和糖尿病10例（15），怀孕6例（9），围产期4例 （6），3例儿童 （年龄15岁），没有老年病人（年龄65岁）接受ECMO治疗,JAMA. 2009;302(17):1888-1895,48,48,48,ARDS vs ECMO,在ECMO治疗前，临床医师给予ARDS的保护性治疗措施，例如，肺开放策略38例（67）俯卧位通气12例（20），高频震荡通气 3例（5），吸入一氧化氮 20例（32），前列环素的使用14例（22）总体而言，55例（81）病人接受了至少其中一项治疗 在ECMO治疗中出血 发生并发症37

13、例（54），最常见的是：ECMO治疗导管出血15例（22），7例（10）胃肠道出血， 呼吸道出血7例（10），阴道出血6 例（9）和6例（9）颅内出血,JAMA. 2009;302(17):1888-1895,ARDS vs ECMO,ECMO治疗前机械通气时间平均为2（1-5）天 机械通气前，平均呼吸频率，动脉血氧饱和度， 与肺泡氧分压分别为：44（31-48）次/分，83（77-88）和53（47-60）mm Hg 在ECMO治疗开始前6小时，患者最低氧合指数为56（48-63），最低的pH值为7.2（7.17.3），最高的PaCO2 69（54-83）mm Hg，修正后急性肺损伤 评分为

14、3.8（3.5-4.0） ECMO治疗前最高吸入氧浓度，呼气末正压，潮气量（每公斤 体重），和气道峰压的平均值分别为：1.0（1.0-1.0），18（15-20）cm H2O，5.6（4.6-6.7）mL/kg， 和36（33-38）cm H2O,JAMA. 2009;302(17):1888-1895,针对特定时期和人群 缓解代谢需求, 减少呼吸功及氧消耗,维持有效的氧输送和二氧化碳排放 保持”理想的”肺膨胀状态, 减少机械通气相关肺损伤,53,180例患者按1:1的比例随机分 入ECMO组 或 常规治疗组 实际接受ECMO治疗者68例（75%） 入选标准 年龄在18-65岁之间 病情可逆的严重呼吸衰竭 Murray评分大于或等于3分 高碳酸血症（pH 30cmH2O，FiO20.8）应用大于7天 颅内出血 有应用肝素的禁忌 继续积极治疗有禁忌,