PB840呼吸机.ppt

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1、PB 840 呼吸机,从成人、儿童、新生儿到早产儿,PB 840 呼吸机原理及特点,21世纪机型,全新的操作界面 顶尖的气路设计 完善的安全保障 无限的升级潜力,PB 840 技术优势及特点,高效双电脑控制 顶尖气路设计 模块化设计 图形用户界面(GUI) 呼吸释放单元(BDU) 后备电源(BPS) 压缩泵(选件)(CU) 轻便台车 病人回路 (PC) 湿化器,PB 840 图形用户界面,简洁，直观的用户界面 双屏幕显示，不会影响 任何信息观察 智能报警系统 在台车支架上可以270度 旋转 可以单独安装于合适位置 延长电缆长达30英尺,PB 840 呼吸释放单元 (BDU),呼吸机核心 气路系

2、统 电脑系统 电气系统 警报系统 供应电源 与图形用户界面通讯,交流电压低或丢失时， 自动提供后备供电 连接交流电时，自动充电 后备电源不提供压缩泵及 湿化器,PB 840 后备电源 (BPS),呼吸机开机时同时启动，无需独立电源与开关 外接空气源压力达到额定范围，自动停机 BDU 随时监测其工作状态,PB 840 压缩泵(选件),PB840 气路系统工作原理,顶尖气路设计 低系统顺应性 低系统泄漏 低系统死腔 高速响应,模块化设计 吸气模块 病人回路 呼气模块压缩泵(选件),PB840 气路系统工作原理,PB840 气路系统工作原理,BDU 吸气模块,气路方框图,PB840 气路系统工作原理

3、,PB840 气路系统工作原理,BDU 吸气模块,PB840 气路系统工作原理,流量控制子系统,两个相似系统 - 空气 - 氧气,Q1,Q2,PSOL1,PSOL2,流量控制子系统,PB840 气路系统工作原理,Q1 、Q2 氧气和空气流量传感器 相同的零件号 不同的、独立的连接线 对应的EPROM(序号与对应的传感器一致) 校准氧气及空气,Q1 & Q2,PB840 气路系统工作原理,流量控制子系统,晶体热膜式流量计 测量速率 (当流速增加，通过传感器的速率也增加) 热膜是桥路的一段 桥路提供一个恒定的驱动电流 无流速时各段阻抗相等(热膜是一可变阻抗),Q2,Q1,流量控制子系统,PB840

4、 气路系统工作原理,流速增加时: 热膜温度下降 热膜阻抗下降 热膜电流增加(桥路电流是恒定的) 桥路不平衡 Vout 随流速比例增加,PB840 气路系统工作原理,流量控制子系统,比例电磁阀 (PSOLs) PSOL1 (氧气) PSOL2 (空气) 可以相互交换及单独更换 线性马达控制提升阀 根据相应电流比例开放 单独控制,PSOL2,PSOL1,Retainer,PSOL,PB840 气路系统工作原理,流量控制子系统,PB840 气路系统工作原理,安全阀及吸气监测子系统,PSOL/SV Manifold,SV,安全阀置于PSOL/SV 组件 SV 在正常激励下关闭 SV 失去激励打开(安全

5、阀打开(SVO) ),SV,PB840 气路系统工作原理,安全阀及吸气监测子系统,SVO 发生于POST及当发现影响呼吸机正常工作时 病人通过安全阀直接从大气中呼吸,SV,安全阀及吸气监测子系统,PB840 气路系统工作原理,PB840 气路系统工作原理,呼气模块作用：过滤、加热、测量及控制呼出气流 应用主动呼气阀监测和控制病人回路内压力 过滤、加热气体预防传染及损坏,PB840 气路系统工作原理,BDU 呼气模块,呼气流量传感器 (Q3)也是与 Q1 、Q2 相同的晶体热膜式流量传感器，但口径较大 Q3 测量呼出气流量用于肺容量监测和流量触发灵敏度,Q3,PB840 气路系统工作原理,BDU

6、 呼气模块,呼气阀(EV)由电子监测及工作 EV 控制呼气系统压力 EV 由BDU CPU通过电流控制 EV 能在驱动电流控制下打开、保持及关闭,EV,Motor,Poppet,Seat,BDU 呼气模块,PB840 气路系统工作原理,驱动电流决定提升阀的扭矩去关闭 EV 较大的扭矩提供较大的关闭压力，EV 能在呼气模块及病人回路中保持较高的压力,PB840 气路系统工作原理,BDU 呼气模块,驱动电流撤消，EV 打开(呼气开始) 提供最大电流关闭 EV (吸气开始) 提供一定量的电流(由软件控制)，稳定 EV ，产生 PEEP 或由压力控制的呼吸形态,BDU 呼气模块,PB840 气路系统工

7、作原理,控制回路 计算目标电流 释放电流 比较压力差异，计算修正电流 释放电流至 EV 检查电流与压力的关系,PB840 气路系统工作原理,BDU 呼气模块,EV 可部分拆卸，用于清洗 不要试图进一部分解，以免损坏 拆洗时必须根据正确的步骤,PB840 气路系统工作原理,BDU 呼气模块,840 呼吸机用户操作界面,键 盘,屏幕锁定健 - 锁定/开启用户操作界面 (报警将取消),屏幕亮度 - 调节LCD的亮度(只适用于黑白屏),屏幕对比度 - 调节屏幕视角(只适用于黑白屏),报警声响 - 调节报警声音,报警静音 - 2分钟静音或有新的报警产生,报警恢复 - 现有的报警复位,帮助键 - 可提供一

8、整套微型操作手册,键 盘,100% O2 /CAL - 100% 氧两分钟，用于吸痰前 后和氧传感器的校准,MANUAL INSP - 提供手动呼吸,EXP PAUSE - 延长呼气时间并且延迟下一次 吸气，用于测量内源性PEEP( Auto-PEEP),CLEAR - 清除改变 (only if pressed prior to Accept),ACCEPT - 接受呼吸机的设定,图形用户界面 (GUI),下屏幕: 呼吸机设定,上屏幕: 监测信息屏 (报警，病人 资料),提示区,初步的设置,快速设定，呼吸机设置 报警设定，呼吸时间光柱 各种其他设定,符号定义 显示于此,病人资料,报警和报警状

9、况,各种病人资料， 包括波形和报警记录,呼吸状况 显示窗,屏幕外 按键,旋钮,VENT INOP,GUI 状况显示,SAFETY VALVE OPEN,报警 状况 显示,= Normal Operation when lit,BATTERY READY,BATTERY ON,COMPRESSOR READY,COMPRESSOR ON,(US version only),(International version only),VENT INOP,SAFETY VALVE OPEN,A non-lit indicator means NO VENT INOP or SAFETY VALVE O

10、PEN condition is present:,BDU(呼吸释放装置)状况显示,VENT INOP 无呼吸机故障状态存在,SAFETY VALVE OPEN 无安全阀打开 状态存在,DISPLAY (GUI) INOP 无显示屏故障 状态存在,VENT INOP,DISPLAY (GUI) INOP,SAFETY VALVE OPEN,上 屏 幕,病人资料区,报警状况区,副屏区,屏幕 选择,病 人 资 料,监测到的病人资料包括: PI END=吸气末压力 fTOT =总呼吸频率 VTE =呼出潮气量 PCIRC MAX =呼吸回路峰值压力 PE END =呼气末正压(PEEP) I:E =

11、监测的吸/呼比 VE TOT =呼出总分钟通气量,呼吸波形显示的潮气量，表示作用于呼吸回路和病人的总容量,波 形,在上屏幕选择区，按波形键显示 可选择改变图形种类 可在一个屏幕上同时显示2个波形或1个环形图 横坐标和纵坐标可任意调节 可按冻结键固定波形或按解冻键恢复波形监测,波形图,所有呼吸波形都是彩色的 控制的吸气波形是绿色的 呼气是黄色 自主呼吸的吸气波形是橙色,PB840 波形图,环形图(副屏区),Pressure-Volume Loop,更多的病人资料,另一副屏可显示如下参数: 自主呼吸分钟通气量( SIMV 或 Spont模式) 平均气道压 实际氧浓度,报 警 记 录,带问号的三角形

12、标志表示有些报警记录你还没有看过,时间 & 日期 显示,翻行光柱,呼吸机可储存多达50个最近的报警记录 可清晰地观察新病人的报警状况,报 警 记 录,更多报警键,报警状况区显示的是两个当前最重要的报警 更多报警副屏显示的是其他所有不能显示在报警状况区的报警,多屏幕键,按多屏幕键显示： DIAG LOG: 显示系统诊断代码，通信代码和EST/SST错误代码 OPERATION TIME: 显示呼吸机和空压泵工作时间 SST RESULT: 显示上次SST测试的结果,呼吸机配置：显示BDU、GUI、BPS和空压泵的软件配置和续列号 自检慨要：显示最近一次SST和EST的日期、时间和结果,多屏幕键,

13、系统诊断记录,下 屏 幕,主设 定区,下副屏 区(多用途),提示区,信息区,(下屏选择区),呼吸机启动屏,PB840 呼吸机启动屏,理想公斤体重设定,位于下屏Sand Box的预设窗，帮助医生在给病人通气前，预览所有参数，以确保万无一失,预设窗,最简洁的操作,按,选择,接受,主 设 定 区,位于下屏底部的信息区可显示缩写符号的解释,呼吸时间光柱,提示区,(提示区),提示范例:,设置呼吸机,模式 呼吸类型 触发方式,报 警,! ! !,! !,!,高度报警指示,中度报警指示,低度报警指示,840呼吸机的报警系统 可分为 高, 中, 和 低度,2 of last 4 mand breaths se

14、t limit. (前4次强制呼吸中有2次小于所设报警限) Check for leaks, changes in patients R & C. (检查是否有漏气，病人阻力和顺应性有否改变),V,TE MAND,主要信息: 分 析: 处理方案:,Alarms,(呼出潮气量过低),100% O2 可在屏幕上取消,报 警 设 定,报警框可显示最近200个数据的趋势,窒息通气,起始参数是由IBW决定 可通过窒息通气屏手动调节 按APNEA键 调节设定达到所需要值 按 PROCEED键 按 ACCEPT键,窒 息 通 气,呼吸机监测一次呼吸开始到另一次呼吸开始的时间 如果这个时间超过了操作者设定的窒

15、息通气间隔时间，窒息通气开始按照预设值工作 当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼吸或有呼出潮气量的 50% 时，窒息通气停止,窒息通气,PB840 操作特性,逻辑化操作 (GUI) 理想体重设置(IBW) 呼吸模式(A/C，SIMV，Bi-Level,SPONT) 呼吸方式(VCV，PCV) 自主呼吸支持方式(PSV，TC) 工作参数，警报参数自动预设 窒息通气参数同时被预设 选择想观察的呼吸波形,最新通气策略,智能通气 ABC,A - 触发作功 B - 流量加速百分比 (压力上升时间) C - 防止压力过冲且维持呼吸 D - 吸气转换呼气,Pressure,Time,A,B,C,D,A.触发

16、作功,新通气策略,首先，增强现有呼吸形式的灵活性 将适用面扩展至儿童、婴儿患者 改善PSV、 PCV 状态下人机同步性能 新智能通气能根据病人情况改变而自动调整,Pressure,A,C (PCV Only),D (PS Only),B,新通气策略,首先，增强现有呼吸形式的灵活性 将适用面扩展至儿童、婴儿患者 改善PSV、 PCV 状态下人机同步性能 新智能通气能根据病人情况改变而自动调整,Pressure,A,C (PCV Only),D (PS Only),B,740 、840 响应时间测试,ALA / ATS meeting last month in San Diego - Bob K

17、acmarek abstract presented publishing first comprehensive study comparing ventilator performance reports response time tests for 740, 840, Evita, Galileo, Bear 1000, and T-Bird looked at response time and negative pressure drop during CPAP, PS, and PCV,Pressure,Time,Response Time or DTOT,PT,B.压力上升时间

18、/流速加速百分比,压力上升时间(流速加速%),通常是指上升%或上升时间 使吸气流速的上升符合病人的需求 可适用于所有压力型通气 ( PCV, PSV, and SPONT) 范围 1 - 100% (默认值 50%),流速加速% (FAP),Transient overshoot,Pressure relief,FAP = 1% FAP = 50% FAP = 100%,Transient overshoot,Pressure relief,当病人阻力和顺应性发生改变时，智能压力上升时间(FAP)可自动调节输出 设定高的FAP可产生高的起始峰流速 可影响呼气灵敏度的监测,Transient o

19、vershoot,Pressure relief,FAP = 1% FAP = 50% FAP = 100%,Transient overshoot,Pressure relief,流速加速% (FAP),压力上升时间,在肺部情况发生改变时，医生不可能总是去调节压力上升梯度。 当阻力或顺应性改变时，760和840呼吸机中的智能压力上升设置 会自动调节流速输出 不管病人体重不同或阻力改变，呼吸机都会始终保持相似的上升曲线形状，从而大大减少医护人员的工作量,RES = 5 RES = 20 RES = 50 cmH20/L/SEC cmH20/L/SEC cmH20/L/SEC,压力上升时间,为什

20、么在进行PCV时要调节压力的上升？ 有些医生在治疗ARDS患者使用PCV时，喜欢快速升高压力，这样可产生较高的气道平均压 另一些人希望呼吸机较少地参与辅助气道压力的上升，这样不致于使大多数顺应性好的肺组织快速膨胀而与顺应性差的肺组织间产生应力,压力上升时间,为什么在进行PSV时要调节压力的上升？ 文献指出，不合适的流量，过高或过低，在压力支持通气的整个呼吸相都会增加病人呼吸肌肉过度作功，使病人不耐受。 在需要高吸气驱动力及吸气相早期需强快气流的患者中，强快气流辅助压力的升高可更好地满足病人对吸气流量的要求。 在有些典型要求的患者中，提高舒适性又与提供“较大的潮气量及平缓辅助压力上升”相关。,压

21、力上升时间,定压通气过程中如何设定压力上升时间(FAP)？ 50%可以适合于多数患者 医生可通过分析压力-时间曲线及观察患者的舒适性及同步性改善来设得较好的FAP 使用FAP初始的流量可以根据不同的患者而定，使患者得到最好的流速和气道压力，最大地满足患者对吸气流量的需要,C.维持吸气阶段,PCV维持阶段,PCV吸气维持阶段，病人做功将引起对抗及压力上冲,40,PCIRCcmH2O,INSP,EXP,30,20,10,0,10,-20,80,60,40,20,0,20,-80,40,60,0,4,8,12s,2,6,10,Spontaneous Efforts,Spontaneous Effor

22、ts,PCV W/O Active Valve,PCV with Active Valve,C,A,B,D,OK, OK, OK. Everyone just calm down and we抣l try this thing one more time,主动呼气阀,吸气时，根据设置压力呼气阀关闭 允许在压力持续阶段自主呼吸或咳嗽,40,PCIRCcmH2O,INSP,EXP,30,20,10,0,10,-20,80,60,40,20,0,20,-80,40,60,0,4,8,12s,2,6,10,Spontaneous Efforts,Spontaneous Efforts,PCV W/O

23、Active Valve,PCV with Active Valve,主动呼气阀,1,PB 840 电脑呼吸机独家专利设计 主动呼气阀,何为主动呼气阀？,它是一种设计装置，使在通气中的吸气相和呼气相都可实现主动连续的控制 在压力控制通气的吸气相时间，这个阀门可维持与设定压力相恒定的压力，它是通过向呼气隔膜施加与设定压力相同的压力实现的 如果在吸气相出现气道内压力由于任何原因超高，进气阀门会实现瞬间气流关闭，此时主动呼气阀开启并释放压力，使所控压力得以维持-即吸气相中实现主动性呼气,主动呼气阀的临床特性,第一个曲线显示在低顺应性的高阻力同时有压力辅助吸气情况下，产生一个小的压力突高，通过主动呼气

24、阀门的调节，过高的压力在阀的作用下被解除了 如果患者在吸气相任何时候咳嗽，阀门会重复释放所产生的突变压力，有效避免高压报警(见第二个曲线) 在PCV维持期出现自主呼吸时，呼吸机允许在吸气时间内出现自主呼吸，对于增加患者与呼吸机间的同步性及通气舒适性有好处，也可减少使用强烈镇静剂或麻醉剂,PB840 操作特性,主动呼气阀临床特性,D.呼气调节,呼气灵敏度,当病人流速降到某个峰值流速百分 比时，压力支持通气被终止 “呼气灵敏度”定义了在终止呼吸机送气时预计达到的吸气流量峰值百分比,40,PCIRCcmH2O,INSP,EXP,30,20,10,0,10,-20,80,60,40,20,0,20,-

25、80,40,60,0,4,8,12s,2,6,10,PS Termination Criteria,C,A,B,D,呼气灵敏度 (ESENS),设定自主呼吸时流速切换值(不管有或无压力支持) 适用范围1-80% (默认值10%) 呼气灵敏度是以目标流速为基础，而不是以达到流速为基础 FAP 的设定会影响呼气灵敏度(通过提高或降低目标流速),呼气灵敏度,如果吸入气量被过早终止，这会减少潮气量，或在呼吸机停止送气后患者仍存在自主吸气时，增加了吸气肌肉负荷 在有泄漏存在时，如果在患者停止吸气后持续送气，会产生不必要的呼气作功并导致患者与呼吸机不同步,20% (Set),35% (Leak Rate)

26、,Flow,呼气灵敏度 (ESENS),设定吸气切换至呼气的峰值流速百分比 设定参数以适应病人吸气时间，并且可补偿漏气的发生 可改善呼吸机和病人之间的同步性,呼气灵敏度,ESENS 是调节压力支持通气时流速终止百分比的参数 设定在压力支持通气中，吸气转换成呼气时的峰值流速百分比 最合适的ESENS 设定要符合患者的情况，不要延长或缩短患者内在的吸气相 可改善病人和呼吸机之间的同步性,20% (Set),40% (Set),35% (Leak Rate),Flow,设定目标流速百分比，使吸气转换为呼气 目标流速值越大，吸气切换为呼气就越快 高的 FAP 设定值(高起始目标流速)，会在峰流速和目标

27、流速之间产生显著的差别 目标流速是计算呼气触发值的基础,呼气灵敏度 (ESENS),多设置键,湿化器类型,要求操作者在使用前先确定湿化器的类型 预设正确的运算法则，用于BTPS计算和顺应性/压缩容量的校正(送气和呼气) 选件 HME(人工鼻) 带呼气回路加热丝的湿化器 不带呼气回路加热丝的湿化器,脱管灵敏度 (DSENS),设定容量丢失的百分比值来表示呼吸机的脱管灵敏度 数值越大，允许容量丢失越多，越不灵敏；数值越小，允许容量丢失就越少，越灵敏 适用于无囊气插/气切的机械通气和面罩/鼻罩等无创通气，有最佳的漏气补偿,智能通气 ABC,A - 触发作功 B - 流量加速百分比 (压力上升时间)

28、C - 防止压力过冲且维持呼吸 D - 吸气转换呼气,Pressure,Time,A,B,C,D,PB 840,Siemens,300,Drager,Evita 4,A,Trigger,Fast R.T.,Leaks - good,J,J,Fast R.T.,Leaks - poor,J,Slow R.T.,Leaks - good,J,B,Rise-Time,Slow to Fast,Smart?,J,J,Slow to Fast,Smart?,Slow to Fast,Smart?,J,C,Active Valve,Yes,J,J,None,Yes,J,J,D,Esens,Yes,J,J,

29、None,No,Total,8,1,4 ,智能呼吸供气,从成人、儿童、新生儿到早产儿,压力过冲不超过1.5cmH2O 窒息通气(无自主呼吸后备通气) 三级智能报警 呼气管路阻塞通气 安全阀打开(SVO),PB840 操作特性,安全通气措施,BiLevel双水平气道正压,BiLevel 的通气及切换,高压期无PS时的呼吸情形是怎样的 BiLevel通气方式下的高低压之间转化,在 PEEPH相自主呼吸,所有 PEEPH期间的自主呼吸都将获得1.5cmH2O的压力支持。 (此时的PS设置值为0) 增强自主呼吸深度 有利于吻合 ESENS 值判断呼气情况 可以获得更精确的通气监测值，如自主呼吸潮气量

30、PEEPH期间总的通气量,PEEPL 向 PEEPH的转换,在 PEEPL 向 PEEPH的转换瞬间，此压力会自动被抬高高于设定的PEEPH 值1.5 cmH2O，以获得以下效果 ESENS 可以帮助区别低气流状态与呼气状态 允许病人即刻触发一次自主呼吸 当压力降低到 PEEPH 水平以下时，减少潜在的误触发及改善对自主呼吸气量的监测精确度,病人呼气参数,精确了解自主呼吸的转换有利于监测内容的理解 PEEPH 状态下自主呼吸的潮气量监测是与其它气量分开的 分别显示自主呼吸的分钟通气量与总的分钟通气量的数值 自主呼吸的监测有利于临床诊断,PEEPH, PEEPL 与PS的关系,PEEPH 及 P

31、EEPL 是独立设置参数,PEEPH, PEEPL PS的关系,PEEPH 及 PEEPL 是独立设置参数 PEEPH 与 PEEPL 设置的不相互影响,P,T,PEEPL Increased,Upper Pressure Stays The Same,PEEPH 及 PS,PS 作为对 PEEP 的补偿 设定 PS值+ PEEP值 = 实际PS获得值 当实际 PS 获得值高于所设的 PEEPH值时，PS也将作用于 PEEPH时相内的自主呼吸,Pressure,Time,PEEPH 15 cm,PS Setting = 20 cm,Actual PS Pressure 25 cm,Pressu

32、re,PEEPH 15 cm,PEEPL,5 cm,Time,BiLevel 和 PS 的范例,例如 - PEEPL = 5 cmH2O & PEEPH = 15 cmH2O,Pressure,PEEPH 15 cm,PEEPL,5 cm,Time,PS Setting = 15 cm,BiLevel 和 PS的范例,例如 - PEEPL = 5 cmH2O & PEEPH = 15 cmH2O 设定 PS = 15 cmH2O,BiLevel 及 PS 的范例,例如 - PEEPL = 5 cmH2O ，PEEPH = 15 cmH2O 设定 PS = 15 cmH2O 所有的 PEEPH

33、时相内获得的自主呼吸将获得一个5cmH2O的PS,自主呼吸的同步性,BiLevel 功能会尽量使不同PEEP水平间的切换与病人自主呼吸同步 当病人有自主呼吸时，为了获得同步效果，各PEEP相的区间时间会或长或短,自主呼吸/可同步区间,每个PEEP时相内的“自主呼吸区间”内，适当吸气动作将获得自主呼吸,自主呼吸/可同步区间,每个PEEP时相内的“自主呼吸区间”内，适当吸气动作将获得自主呼吸 在 TL 时相内的同步区间内，适当的吸气动作将导致 PEEPL 向 PEEPH的切换,自主呼吸/可同步区间,每个PEEP时相内的“自主呼吸区间”内，适当吸气动作将获得自主呼吸 在 TL 时相内的同步区间内，适

34、当的吸气动作将导致 PEEPL 向 PEEPH的切换 BiLevel 功能确保在病人有吸气动作时不会发生PEEPH 向PEEPL的切换,请记住PB840呼吸机,自主呼吸和监测的呼吸频率,监测到的呼吸频率反映的是自主呼吸及指令通气的总量 当病人在每个PEEP控制时相内均存在自主呼吸，所监测到的频率会增加 如果病人仅仅在从一个PEEP时相转换到另一个PEEP时相过程中触发通气，所监测到的呼吸频率会略微增加或减少,时间测算,840是如何计算精确的“自主呼吸/可同步区间”的大小 在设定压力上升的FAP值后，呼吸机如何计算准确的时间,自主呼吸/可同步区间,TH 时段内可同步区间的长度 最低为 150 m

35、s 最高为 TH的30%或3秒（取其短）,自主呼吸/可同步区间,TH 时段内可同步区间的长度 最低为 150 ms 最高为 TH的30%或3秒（取其短） TL时段内可同步区间长度 最低为 150 ms 最长为 TL 的40%或4秒钟（取其最短）,PEEPL 向 PEEPH 切换的规则,从PEEPL切换到PEEPH通常是一次PS通气 因此，FAP的设定作用于PL向PH切换与其作用于PS是相似的,FAP 作用于PS的准确上升时间,在PS辅助方式下，FAP%基于初设 IBW 决定下的TI 及 TI 过长警报限 TI 过长警报限 = 1.99 + .02 (IBW) sec FAP 作用于自主呼吸的区

36、间时间为 TI 过长警报的40% Example for 70 kg patient and a 50% FAP70 kg X .02 = 1.4 + 1.99 = 3.39 seconds3.39 seconds X .40 = 1.362/3 of 1.36 seconds =.890 - 50 ms = .840/2 = .42seconds to achieve 95% of target pressure,其他功能,按压一次 MANUAL INSP键，呼吸机将 从当前的 PEEPL 状态切换到PEEPH 状态 从当前的 PEEPH 状态切换到PEEPL 状态,关于压力/容量的争论,在

37、过去的几十年内，人们公认保证一定的潮气量及正常排出 CO2 是最重要的通气效果 必须确保潮气量固定的认知越来越引起争议 现代机械通气中采用压力控制越来越普遍,PCV 的局限性,自主吸气容易，吐气有一定阻力 吸气时间设定过长会引起不同步,自主呼吸,最近，研究对于在机械通气过程中保持自主呼吸表示了浓厚的兴趣 改进机械通气过程中的自主呼吸可以减低病人对呼吸机机械辅助的需求 BiLevel 是一种压力调节通气方式，而且在它的任何周期区间内允许有自主呼吸,BiLevel 常比通气,通过设定 PEEPH , TH 及呼吸频率等参数， BiLevel 看上去类似 PCV/SIMV 这种特性在欧洲通常,双相压

38、力水平中自主呼吸的临床优点,减少镇静剂的使用 镇静剂可减少病人/呼吸机不同步情况的发生 减少镇静可有利于： 减少对其它脏器功能的影响 区分不同的顺应性而采用不同的镇静剂 病人更易自我控制 病人易主动咳嗽促进痰液排出,对病人监测的改善,强化的监测信息有助于临床决策 BiLevel 模式可分别监测送气量及自主呼吸潮气量 分别显示自主呼吸的分钟通气量及潮气量 临床人员可以清楚地了解自主呼吸对整个通气量的贡献,简单易操作,在 BiLevel 通气方式下，病人无需具备自主呼吸 常规通气情况下，无需变更通气模式 当病人恢复自主呼吸后，频率可逐渐下调 使病人容易从控制通气转达向所有按需通气 因此，BiLev

39、el模式病人上机治疗的全过程,简单易操作,现代通气理论认为对于低顺应性的病人宜采用低峰压，但高平均压通气 这要求较长的吸气时间 BiLevel 组合两种通气模式于一体 常比通气 气道压力释放通气（APRV） 以上两种方式采用不同的低压持续时间设置,什么是 APRV ？,APRV 是非常简单的，但正是很好地利用了一个瞬间呼气实现压力释放 通气时低压区间极短 APRV 也是一种反比通气 所有自主呼吸均在高压时段完成,APRV的临床意义,获得低的PIP，类似于MAP（CPAP+压力释放） 自主呼吸及同步性切换可增加病人舒适度及同步性 有许多文献资料介绍该模式,APRV 的文献介绍优点,所有研究均表明

40、共同一点是气体交换便利且能改善肺功能 形成低的PIP，类似MAP（CPAP+压力释放） Branson et. al. 点明一个小小的弱点 only study that controlled for NO Auto-PEEP - E.T. = 2.4 sec. 其它研究表明最佳间隙时间 2 秒将影响 气体交换,APRV 临床优点总结,能在维持较低PIP情况下方便地进行气体交换，但不改变平均压 允许有自主呼吸且舒适感好 在高、低拐点加强通气能力,高、低拐点,高、低拐点,Alveolar collapse,P,T,低拐点认为是把肺泡撑开的临界压力值,高、低拐点,肺泡过渡膨胀,肺泡塌陷,P,T,控

41、制在高低拐点之间进行通气,高低拐点逐渐被接受做为ARDS病人通气参数设置的参照值 须在高灌注或低方波通气情况下测定 当前的目标有 提高MAP同时要限制肺泡内压 应在低拐点之上通气，防止肺泡塌陷 应在高拐点之下通气，防止过渡膨胀 在定压通气时，以时间限定一个最小功能残气量，并允许有自主呼吸,APRV 之所以为临床所亲睐的潜在原因,几乎可以维持一个恒定的压力，维持肺泡扩张成形 由于存在释放压力的短暂时间，气体交换处于块分部状态 尽可能接近理想的肺容量而又能使肺泡内峰值压值相对较低,改善肺的气体交换,允许存在自主呼吸，最大可能地减低外界给予的不必要的呼吸支持 即便是很弱的自主呼吸，仍可以 减少气压伤

42、 改善回心血量及肺循环 由于心排量的增加也能改善氧合情况,调节 APRV - 时间调节,调节频率以获得肺泡最佳通气 调节到维持 PaCO2 / pH值达到一个理想水平 最初开始在 6 - 10 次/分 成人的压力释放时间调节在 1- 2 秒 (1 - 1.5 秒最常用) 通常以达到一个小的Auto-PEEP,调节 APRV - 压力变化,高PEEP值水平设定决定于顺应性、所调节的MAP及氧合(10-30cm之间) 低PEEP值水平（ 3-5 cm）决定于达到FRC、MAP及氧合情况 氧合情况可以受到MAP的增加的影响，如： PEEPL 增加 在30 - 35 cmH20范围内增加 PEEPH

43、在频率设定好或TL 适当的情况下延长TH,APRV的撤离,类似于 SIMV 当自主呼吸增强时， PEEPH 及频率均可减低 直到仅以CPAP来辅助通气 因此， BiLevel 模式很适合撤机,面罩方式,BiLevel 包含BiPAP及 PSV 两种方式均可以采用无创通气 无创通气的应用免去了插管和拔管,哪些患者不适合采用 APRV,气道阻力增高的病人 无法在2秒内排空肺的病人 哮喘及 COPD 病人 通过测定呼出气流波型来判定肺阻力的增高是一个可靠的指征,BILEVEL一种新的辅助通气模式,一种撤时方式 不改变模式可以改变辅助的程度 从控制通气转换到按需通气十分便利 深度通气情况下仍允许有自主

44、呼吸 自主呼吸可以改善 肺的机械参数及扭转肺不张,Hormann, Putensen, Mutz, BenserEuropean Journal of Anesthesiology 1994,PB840 操作特性,Bi-LEVEL 压力-时间曲线,PB840 操作特性,Bi-Level 呼吸方式的增强功能,Bi-Level 、 APRV存在于一种方式中 PSV 可以给病人在PEEPH 或PEEPL水平上的自主呼吸予支持 PEEPH与PEEPL之间的相互转换由时间与病人共同决定 对病人的每一次呼吸进行监测，并计算自主呼吸分钟通气量 可以由操作者决定TH、TL或TH:TL 固定 全面监测自主呼吸容

45、量，确定病人呼吸能力,PB840 操作特性,APRV 呼吸方式,Upper And Lower Inflection Points,0,20,40,60,20,40,-60,0.2,LITERS,0.4,0.6,Paw,cmH2O,VT,Upper And Lower Inflection Points,Alveolar collapse,P,T,Lower inflection points are thought to be a point of critical opening pressure,Upper And Lower Inflection Points,Alveolar overdisention,Alveolar collapse,P,T,PB840 操作特性,PB840 操作特性,TC 气管插管自动补偿,