DRGs在医院绩效管理组织中的应用(闫勇).pdf

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1、DRGsDRGs在医院绩效管理中的应用在医院绩效管理中的应用 首都医科大学附属北京世纪坛医院 首都医科大学肿瘤医学院 闫 勇 一、DRGs在医院评价中的应用 二、DRGs、DRGs-PPS对医院管理策略的影响及其对策 三、医院绩效考核评价的基本思路 三、DRGs在医院绩效考核评价中的应用 一、DRGs在医院宏观评价中的应用 （一）（一）DRGsDRGs的分组原理的分组原理 1 1、借助两个重要的辅助系统、借助两个重要的辅助系统 （1）ICD-9-CM / ICD-10 （The International Classification of Diseases, Ninth The Intern

2、ational Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical ModificationRevision, Clinical Modification ）/ /（The International The International Statistical Classification of Diseases and Related Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th RevisionHealth Problems 10th Re

3、vision ） （2 2）疾病并发症与合并症系统）疾病并发症与合并症系统 （Complications or Complications or ComorbiditiesComorbidities SystemSystem， CCsCCs） 一、DRGs在医院宏观评价中的应用 2 2、首先分为、首先分为2323个主要诊断类别个主要诊断类别 ( ( major diagnosis categoriemajor diagnosis categories s ， MDCMDC ) ) 按解剖学或按病因学标准分成的按解剖学或按病因学标准分成的2323种明种明 确的主要诊断类别确的主要诊断类别 （一）

4、（一）DRGsDRGs的分组原理的分组原理 一、DRGs在医院宏观评价中的应用 3、分组的基本流程 按照有无外科手术来划分 外科治疗病例尽可能按照所接受过的手术划分 非外科治疗病例按主要诊断划分 按并发症与合并症系统（CCs）分级 第二诊断分成4个并发症和合并症复杂组 （无、中度、重度及极重度并发症与合并症） 以疾病的严重程度和死亡危险程度两个系列分组 分为轻微、中度、严重、非常严重4个次级分组 以年龄、出院情况等作为病例的复杂指数分组 （一）（一）DRGsDRGs的分组原理的分组原理 一、DRGs在医院宏观评价中的应用 （二）DRGs的发展和推广 第一代DRGs （MEDICARE-DRGs

5、） 1976年，耶鲁大学Fetter等完成。383 DRGs，病例具有相同的临床特点和统一的 住院天数。 第二代DRGs （REFINED-DRGs） 1985年，美国国家卫生筹资管理局（HCFA ）和耶鲁大学卫生系统管理组织完成。 467DRGs，组内病例具有相同的临床特点、住院天数和卫生资源消耗；1983年作 为Medicare支付费用依据。 第三代DRGs （ALL-PATIENT-DRGs） 1987年，纽约州卫生部和3M卫生信息系统完成。641DRGs，反映疾病的复杂性、 病情的严重度和医疗服务的使用强度，临床相关性更紧密，包括了所有患者，对老 年人保险数据收集系统的不足作了许多修订

6、。 第四代DRGs （SEVERITY DRGs） 1993年，美国国家卫生筹资管理局统筹完成。1350DRGs，引入病情严重程度评 估，与CCs的数量无关。 第五代DRGs （ALL-PATIENT REFINED-DRGs） 2000年，第三代DRGs为基础。每个病人都分别在疾病严重程度和死亡危险程度中 分组。 第六代DRGs （INTERNATIONAL-REFINED DRGs） 美国3M卫生信息系统。国际化的单病种分组系统，基于WHO的ICD系统，可与各 国DRGs对接。 一、DRGs在医院宏观评价中的应用 （三）（三）DRGsDRGs医院评价模式的主要内容医院评价模式的主要内容 评

7、价模式评价模式 指指 标标 意意 义义 医疗服务产能 （1）总权重数 医院的“总产量” （2）DRGs数量 医院的技术范围 （3）病例组合指数（CMI） 医院收治病例的平均技术难度 医院服务效率 （4）时间效率指数 医院治疗同类病例的时间消耗值 （5）费用效率指数 医院治疗同类病例的医疗资源消耗值 医院服务质量 （6）低风险组死亡率 医院低风险病例发生死亡的概率 （7）中低风险组死亡率 医院中低风险病例发生死亡的概率 医院救治能力 （8）转院率等 医院救治的转归指标 一、DRGs在医院宏观评价中的应用 “主要疾病分类（MDC）” 反映了不同的医学专业 综合医院的基本职能涵盖20个以上的MDC

8、如果某医院在某个MDC上没有病例，认为出现“缺失专业” 构建每一个MDC的“能力指数” 如果某医院某MDC的能力指数在所有医院排名后5位，认为出现“低分专业” 如果某医院没有专业缺失，各MDC的能力指数没有出现“低分”情况，认为该 综合医院技术力量较为全面 1、综合医院技术能力全面性测评 一、DRGs在医院宏观评价中的应用 2、医生人均工作量 17.52 24.21 33.28 37.88 42.41 43.38 43.63 43.89 44.10 44.80 46.93 52.08 52.27 68.62 0 20 40 60 80 顺义区医院 二级综合医院平均水平 通州区潞河医院 昌平区医

9、院 延庆县医院 门头沟区医院 房山区良乡医院 郊区县区域中心医院平均 三级综合医院平均 密云县医院 怀柔区第一医院 平谷区医院 大兴区人民医院 房山区第一医院 相对工作量 每执业医师负担的平均权重，反映医院的工作效率和强度 一、DRGs在医院宏观评价中的应用 4、基本费率 （Hospital Base Rate，HBR） 反应每平均权重消耗的医疗费用 越高反映该医院的资源消耗越不合理 HBR = 该医院全部病例的平均费用 该医院CMI值 一、DRGs在医院宏观评价中的应用 费用效率指数 该医院该学科某个DRGs例均费用与全市所有医院 该学科该DRGs例均费用的比值 时间效率指数 该医院该学科某

10、个DRG平均住院日与全市所有医院 该学科该DRG平均住院日用的比值 5、费用效率指数和时间效率指数 一、DRGs在医院宏观评价中的应用 【四种绩效类型】 类型 I 费用较高、住院日较长，因而绩效较差 类型 费用虽然较低，但住院时间较长 类型 住院日较短，费用也较低，因而绩效较好 类型 住院时间虽然较短，但住院费用较高 5、费用效率指数和时间效率指数 一、DRGs在医院宏观评价中的应用 评估内容 相应指标 病例类型 心肌梗塞、中风伴严重合并症、上消化道出血、多发性创伤 疾病转归 转院率、非医嘱出院率、转社区机构率、回原住地率和死亡率 “未救治率”= 转院率 + 死亡率 综合评分 以“回原住地率”

11、为正向指标、 “未救治率”为负向指标进行 双向综合评分 能力变化 涉及心、脑血管意外、创伤和急重症抢救四类疾病的35个DRG 组的数据进行逐年追踪监测 6、医院危重病例救治能力评价 一、DRGs在医院宏观评价中的应用 7、低风险、中低风险死亡率 采用DRGs划分“低风险组”，如“阑尾切除术不伴 合并症与伴随病” 计算“低风险组病例死亡率”来评价医疗质量，该组 死亡率增高，反映诊疗或管理过程存在问题 定期进行低风险、中低风险死亡病例分析便于发现医 疗质量缺陷，进行持续改进 一、DRGs在医院宏观评价中的应用 指标合并遵循“同类相乘，异类相加”的原则 8、综合排名 总分 = （产能得分80%+效率

12、得分20%）质量得分 一、DRGs在医院宏观评价中的应用 二、DRGs对医院管理策略的影响及其对策 1、对医院信息基础建设提出了高要求 ICD-10、ICD-9-CM、病案首页、诊断选择、病历质控 2、学科建设、服务产能、服务绩效成为核心竞争力 3、费用控制的责任由保险支付方转移到医院身上 “超支分摊、结余留用”激励医院主动控费 4、促使医院关注成本核算、药品费用成为医院的巨大成本负担 病种成本核算、科室成本核算与绩效分配 人力资源成本与岗位设置、竞争淘汰机制 5、质量控制的病例组合分析方法 6、可能出现控制费用的偏斜 减少服务量、减少必要的医疗服务、推诿重病患者 二、应对DRGs及DRGs-

13、PPS的医院对策 （一）DRGs及DRGs-PPS对医院产生的影响 （二）医院管理模式的改革 二、应对DRGs及DRGs-PPS的医院对策 1、完善DRGs分类的基础建设 统一、标准的疾病诊断编码库及手术操作编码库 顶层设计的ICD编码系统及其与临床的一致性 医院病案首页和病历质量管理 标准化、规范化 医疗质量改进和临床思维的载体功能 医院信息化与数字化医院建设 2、按病种（DRGs）管理、促进服务能力、效率和质量改进 应用DRGs评价指导医院提高服务能力、服务效能和服务质量 采用DRGs进行医院质量分析与改进 （二）医院管理模式的改革 二、应对DRGs及DRGs-PPS的医院对策 3、建立低

14、成本运行机制、促进医院高效运行 病种成本核算 建立病种（DRGs）的诊疗规范或临床路径，对医生的医疗 行为起到规范作用，减少不必要的医疗服务，从而降低医疗费用 （二）医院管理模式的改革 二、应对DRGs及DRGs-PPS的医院对策 加强合理用药监测 提高药事服务的质量和水平 大力推进临床药师制度 加强患者用药指导 严格考核药品比例 次均药费、次均费用、药占比 加强抗菌药物应用的整治力度 4、强化合理用药 降低药品比例 （二）医院管理模式的改革 门诊医疗 门诊药品 病房医疗 病房药品 高额药品费用 ？ 降低药品比例 二、应对DRGs及DRGs-PPS的医院对策 住院医疗门诊化 推进日间手术、日间

15、化疗等诊疗模式 人力资源管理多元化 实行岗位管理 （二）医院管理模式的改革 5、改革运行机制 降低医院成本 二、应对DRGs及DRGs-PPS的医院对策 实现信息流程的优化、改善医院运行的业务流程 推进电子病历的建设 实施医疗质量实时监控、实时改进和临床路径管理 实现药品、耗材等使用监控和管理 （二）医院管理模式的改革 7、推进信息系统建设 强化流程监控 二、应对DRGs及DRGs-PPS的医院对策 按固定支付标准预付费制度，可能会使医院降低服务质量 对治疗危重病人的补偿不足，使得科室不愿接受重症病人 减少实际住院日，出现安全问题并可能导致门诊费用上涨 8、防止可能出现的负面影响 （二）医院管

16、理模式的改革 二、应对DRGs及DRGs-PPS的医院对策 三、医院绩效考核评价的基本思路 绩效管理（ Performance management） 绩效（Performance）指业绩和效率（执行、履行、表现、成绩、成效） 绩效管理（ Performance management）是管理者与员工之间，在目 标与如何实现目标上达成共识、促进员工达到目标的管理方法过程 三、医院绩效考核评价的基本思路 四、DRGs在绩效考核评价中的应用 （一）病例组合方法与同质化比较 病例组合（Case-Mix）：是指一些相互联系但又有区别的病人各方面特征 的归类分组。（美国官方认可的DRGs分类手册） “同资

17、源”(Iso-Resoucre)与“同产出”(Iso-Outcome) DRGs（ Diagnosis Related Groups）疾病诊断相关分类法 PMC(Patient Management Categories)病人管理分类 APACHEA(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) 急性生理与慢性生理健康评价指标 CSI(Computerized Severity Index)计算机病情指数 疾病分级(Diseases Staging) 四、DRGs在绩效考核评价中的应用 是一种运用统计控制理论的原理将住院病人归类的新方法 ，是按

18、照临床意义、依据病人住院所需的医疗服务数量及 资源消耗强度所制定的一套病人分类方案。 DRGsDRGs （Diagnosis Related Group SystemDiagnosis Related Group System） 病人特征和住院治疗措施为基础的病例组合方案 （Case-mix） 五方面特征：病人病情、疾病预后、治疗难度 治疗必要性、医疗资源消耗 以医疗资源消耗强度为分组轴心（Grouping Axis） 四、DRGs在绩效考核评价中的应用 “费用效率指数”和“时间效率指数” 计算全样本各个DRGs的例均费用和平均住院日 计算医院各个DRGs的例均费用和平均住院日 计算医院各个D

19、RGs与全样本的费用比和平均住院日比 费用比 平均住院日比 计算医院绩效指数 费用效率指数 时间效率指数 如果计算值在1左右，表示接近平均水平；若1，表示医疗费用较高或住院时间较长 （二）绩效指标的风险调整和指数概念和应用 四、DRGs在绩效考核评价中的应用 （三）医生人均工作量 相对工作量 每执业医师负担的平均权重，反映医院的工作效率和强度 17.52 24.21 33.28 37.88 42.41 43.38 43.63 43.89 44.10 44.80 46.93 52.08 52.27 68.62 0 20 40 60 80 顺义区医院 二级综合医院平均水平 通州区潞河医院 昌平区医

20、院 延庆县医院 门头沟区医院 房山区良乡医院 郊区县区域中心医院平均 三级综合医院平均 密云县医院 怀柔区第一医院 平谷区医院 大兴区人民医院 房山区第一医院 医 院 医 生 工 作 量 比 较 四、DRGs在绩效考核评价中的应用 （四）学科DRG组占比 用该学科（MDC）实际收治病例的DRGs组数与理论 DRGs组数之比比较不同医院统一学科诊疗范围好能力 * DRGs分组采用的历史数据，按一定规则动态调整 学科DRG组占比 = 同一MDC实际覆盖的 DRGs组数 同一MDC理论覆盖的 DRGs组数* 四、DRGs在绩效考核评价中的应用 是指在医院实际出院人数的基础上引入反映医院医疗技术指标

21、CMI 值后得出的 一个修正的出院人数，较之未修正前更能反映不同医院实际承担的工作量。 （五）“医院权重工作量” 修正出院人数 = 出院人数 CMI 修正平均住院日 = 平均住院日 CMI 四、DRGs在绩效考核评价中的应用 病例组合指数(Case-Mix Index，CMI) n 1i i 1 i Case RW CMI n i x i Case 值某医院 住院患者平均病情复杂程度 医疗资源消耗的程度 四、DRGs在绩效考核评价中的应用 学科（discipline）是科学知识体系的分类。基本要素包括研究的对象 或研究的领域、特有的严密的逻辑化的知识系统、学科知识的生产方式。 专业（专科）（branch of learning）是在一定学科知识体系的基础 上构成的，离开了学科知识体系，专业也就丧失了其存在的合理性依据。 （六）个性化指标体系 医院之间或医院内部最核心的差异性源于学科 四、DRGs在绩效考核评价中的应用 （七）依托（七）依托DRGsDRGs对成本控制的绩效评价对成本控制的绩效评价 四、DRGs在绩效考核评价中的应用 Thank You!