检验科(35页).doc

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1、-检验科-第 33 页检验科工作制度1. 实行科主任负责制，健全科室管理系统，依法执业。按照安全、准确、及时、有效、经济、便民和保护患者隐私的原则开展临床实验工作，不断提高检验质量和服务质量。2. 自觉抓好政治学习与业务学习、不断加强医德医风修养，提高业务素质。3. 承担本院门诊病人和住院病人的临床检验任务；接受其它医院委托的检验项目，满足健康体检和保健需求。4. 实验室应保持整洁、安静，每天工作前后均要进行卫生打扫和整理。工作人员上班前后均5. 要进行卫生打扫和整理。工作人员上班必须衣帽整洁，佩戴胸牌。6. 实行首问负责制，对病人态度和蔼，耐心解答病人提出的问题；无论在什么情况下，均不得与病

2、人发生争执。7. 建立标本采集操作程序，强调相关注意事项，并向患者和有关人员广泛宣传。8接收标本时应严格执行查对制度，对不符合检验要求的标本，不得接收，并说明原因和采集要求，建议重新采集。对不能立即检验的标本，必须妥善保管。检验报告单由临床医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊报告单必须注明“急”字。9. 遵照全国临床检验操作规程（第三版），优选检验方法，制定本科室作业指导书（又叫操作手册），并由科主任批准执行。严格执行作业指导书，不断验证及完善作业指导书， 并定期修订作业指导书，以推 动检验技术的标准化和规范化。10. 定期检查各种临床诊断试剂的质量和所使用仪器的灵敏度、精密度，定期校准

3、测试系统， 定期抽查监测系统，以确保临床诊断质量。11. 建立完善报告审核制度，新毕业的检验人员必须经科主任考核后，才能具有签发报告权； 对还不能独立工作的初级检验人员和进修、实习人员所填写报告，应由代教老师共同签发。12. 必须认真核对检验结果，填写检验报告单，作好常规登记，才可签名审核发出报告。检 验结果与临床不符合或可疑时，必须及时与临床联系，重新检查；发现检验项目以外的阳性检验结果必须主动报告院外检验报告，应由科主任审签。13. 普通检验和一般检验的报告单应于当天下班前发出报告；急诊检验标本随时做完、随时 发出报告，或即刻通知临床医生；普通项目的急诊发报告不得超过1小时。14. 注意实

4、验室安全防护，严格执行消毒隔离制度，包括日常工作防护、生物安全防护和化 学危险品防护等。15. 实验室所存放的菌种、毒株、剧毒试剂，易燃、易爆、强酸、强碱等化学试剂，以及贵重仪器应指定专人严加保管，定期检查。16. 保证检验质量，不使用三无和过期试剂，定期检查试剂并对仪器进行校准。17. 加强临床实验室质量管理，制定质量管理体系文件，全面作好质量保证工作。建立健全各专业实验室质量控制制度，坚持每天室内质控，做好质控物原始记录，认真实施失控处理措施，积极参加各级临床检验中心组织的室间质量评价活动。18. 健全完善登记统计制度，对科室内及各专业实验室的各项工作的数量进行如实登记和统计；资料填写要完

5、整、准确，并定期进行统计分析，以便为今后工作提供有指导性价值的数据资料。原始登记和统计资料应妥善保管，存放两年以上。19. 积极配合医疗、科研和教学，开展方法学研究和技术创新，不断增加检验新项目，推进医学检验继续教育，提高全员素质。20. 密切与临床科室的联系，定期向临床医生介绍新技术、新项目，普及检验知识，采取多中形式，加强沟通，征求意见，改进工作，完善制度，提高检验质量。21. 实行终身教育，制定全员在职教育计划，并组织实施；积极创造条件，在科室内或与临床科室合作开展科研选题的论证和申报工作，组织攻关、发表论文，培养和锻炼科技人才，提高临床检验专业队伍的整体素质。22. 建立健全监督检查制

6、度，重视行政管理、业务管理、质量管理信息反馈，切实抓好制度的执行和完善。凡不遵守上述规定而造成差错、医疗纠纷或技术事故、责任事故等，科室内应点名批评，本人作出书面检查，并视情况扣发当事人奖金，视情节轻重提请医院处理。检验科专业技术人员管理制度1. 专业技术人员的录用；年初将用人计划数量和资历填表后上交人事科，经院长办公室通过后由人事科主办。2. 新职工进科时应接受岗前培训，内容包括规章制度、程序文件、安全防护等。熟悉科内相关制度和各种操作、诊疗常规和操作程序文件，明确职责，掌握各种检验标本的采集、保存、检验方法，能及时、准确、完整、清晰发出检验报告和其它医疗文书。试用期3个月，考核后上岗。3.

7、 职工工作1年期间内初步熟悉各专业技术，期满后接受转正考试。科室对新毕业生转正定级时应对其政治表现、品质和体质、工作态度、业务技能、理论水平、工作成绩进行认真的全面考试和考核，写出书面签定。对新调入的人员，应根据具体情况进行必要的指导、训练和考核，合格者方可使用。4. 初级技术人员在科内各专业轮流工作，轮岗期间约4-6月。3年内应接受200学时技术培训（每月6学时技术培训，按月考核）。后两年根据科室需要及本人意愿赴上级医院进修学习。初级技术人员在任职期间（5年内）发表两篇以上文章。5. 中级技术人员在科内科主任根据其个人工作能力和工作特点调配工作，根据业务学习计划和排课表承担科内的讲课。担任专

8、业主管者、获得博士、硕士学位者以及科主任会议决定者可固定专业工作。中级技术人员每年应该在正式期刊上至少发表1篇以上学术论文（门诊工作、男50岁、女45岁以上酌情）以完成自己的科研积分；并在高级技术人员指导下承担科研课题。6. 高级技术人员固定专业工作，每年应该在核心基级别以上期刊至少发表2篇以上学术论文，5年内必须主持完成一项科研课题（门诊工作、男50岁、女45岁以上酌情），每年应完成自己的科研积分。7. 鼓励专业技术人员出国进修、学历深造。在国内平均每季有人外出进修学习和参加学术会议。8. 专业人员绩效考核参照奖惩制度和人员培训管理程序和科研管理制度进行。未尽事宜参照院人事科相关规定。检验科

9、仪器使用保养制度1购置设备要进行科学的论证，合理的选择并填写设备论正报告，并形成一套完整的购置程序：实施指标、签定合同、设备安装和验收。2检验科主任负责对仪器设备的使用人员进行授权，负责审核维修申请和报废申请。并提交给院设备科。3医院设备科负责仪器设备的配置、采购、验收、维修、报废等管理工作。4仪器设备责任人负责仪器设备档案的建立、负责编写仪器作业指导书。5检测人员负责仪器设备的日常使用、质量控制和保养，仪器设备责任人负责监督仪器的周期性保养维护和日常保养。6各种电动仪器应放置在平稳坚固的地方，在洁净环境中应用。特别要注意电源开关与电缆是否安全。要建立仪器使用卡片，注意使用方法及注意事项，以供

10、使用者照办。仪器的工作环境应该有温度和湿度记录。7万元以上仪器设备应该建立“仪器使用登记本”，每次使用均逐项记录明细，规范填写，定期检查。8万元以上仪器设备应该建立档案和详细操作卡片，指定专人负责妥善保管，严格三级保养，定期检修并记录。在保管中应注意防尘、防震、防潮。操作人员必须事先熟悉其使用方法、性能和注意事项，不得违章操作和随意拆解仪器。如发生故障，应追查原因，妥善处理。9设备责任人收集需要检定的计量设备（如分光光度计、天平、离心机、酶标仪等）报技术负责人审核。医院设备科批准和联系法定计量检定所进行检定。均应为通过检定合格或校准合格的计量设备。10对测量有重要影响的检测仪器的关键量和值，使

11、用前，必须经过校准鉴定合格，应制定校准计划，由仪器工程师进行校准。在测定临床标本之前，仪器应该规定进行质量控制，所得数据在质量控制范围内方能用于临床。11必须熟悉仪器性能、掌握操作规程，专业主管未授权者不得操作相关仪器。12开启电子仪器前，应观察电源电压、运行状态是否稳定，负载是否合理。若发现异常情况，必须明确判断、妥善处理后才能开机。13仪器开启后，最初应该仔细观察仪器运转是否正常；若出现异常情况，立即关机；并查找原因或报告相关工程技术人员处理。14仪器在使用中突然停电时，操作人员应该将仪器电源开关置于“关闭状态 OFF”，并合理、紧急处理检验样本；在“换电”时，操作人员不得离开，观察仪器最

12、初状态，若出现异常情况，应立即关机，以避免可能出现的重大损坏。15在进行仪器校正或校准前，对仪器进行全面的、系统的保养，包括对光路、采样针、样品轨道、各机械运动进行检查、校正，然后使用校准物对仪器进行校准，并验证。由工程师出具仪器检修校准报告，以明确仪器运转良好。16检定合格或校准合格的仪器设备由设备责任人负责贴上状态标识。检验科试剂管理制度1检验试剂的采购工作实行招标方式进行，以公平、公正、公开的原则，院药械科择优选择供货单位。试剂坚持以优质、优价、体系完整性和连续性的原则，并注意试剂的溯源性。2各专业实验室应根据各自的工作需要，每月申报所购商品化试剂，入库作到心中有数。每月由各专业实验室组

13、长造出下月试剂使用计划，交试剂管理员汇总科室主任审批，报药械科订货或协助订货。3所有试剂申请、进货一律由科室统一管理，作到来源渠道正规，货物正宗，有批准文号。自配试剂须以严格校正后方可使用。4在日常工作中，检验人员要做好质量控制工作，随时对试剂质量进行监控，并作到合理节约使用，发挥试剂的最大效益。5为适应临床、科研、教学和检验医学的发展，开展新的检验项目，引进新技术所需检验试剂，由检验科写出书面报告，分管院长审批后，方可购进。6各专业实验室在试剂的使用过程中，用不断了解本专业的最新进展，以新技术、新方法代替之，从而提高质量、减少成本。但更新试剂应报科室主任批准。7质控物的购买原则是购买省临床检

14、验中心和卫生部临床检验中心推荐的质控物，在开展室内质量控制中不得随意更换质控物产品。8各专业实验室应对试剂库存定期检查，不使用过期变质的试剂。试剂的保存应严格按照要求存放，以保证有效期内能有效地使用，杜绝浪费现象。对过期、失效、变质和不符合的检验试剂应该及时处理或更换，若造成损失应该加倍赔偿。9试剂外借一律须经科室主任同意后方可执行。剧毒试剂必须由科室主任和负责科室保卫的同志负责保存，放保险箱内，使用时应有两人在场，并做好登记。易燃、易爆试剂应该分开存放，远离火源和电源。10检验科检验试剂由试剂保管员负责保管、清领，使检验试剂的购买、保存、使用更加科学、合理、规范。临床检验标本采集、储存、运送

15、制度1根据临床实验（检验、病理）部门制定的标本采集规范（包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存条件等内容），要对相关员工进行教育与培训，使其能知晓和遵循，避免由于标本采集与运送等分析前因素而影响检测质量。2标本采集前做好事前向病人告知，正确识别病人无误，按照正确的标本采集途经、规范的操作方法、采集合格的标本。3采集到的标本应有唯一性的识别标志，有条件的医院应推行条形码识别系统。4标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因采集不当、暂存环境与时间的延缓等因素，而影响标本检测结果的真实性。5临床实验（检验、病理）室应建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的

16、标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检验结果签发报送临床，危及救治质量与病人安全。6为确保生物安全性与严防医院感染， 使用合格的标本运送箱，加盖封闭放置标本及运送，符合生物安全性要求。应根据不同的检查项目将标本分开放置于标本箱内，避免混淆，血、尿标本分开放置盛放标本工具应加盖密闭，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。7具有高危传染性的标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。8标本运送人员在拿取标本时必须佩带防护手套，接触标本后，按要求彻底清洗双手，防止污染。9各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏

17、、标本容器破损等紧急意外事件时，有紧急处理的程序与措施，相关人员均应知晓。检验科检验结果报告制度1每日报告应认真审核、登记，发现问题及时解决或上报科主任。2审核者应盖章或签全名，要求字迹清晰，不能打印。3实习生、进修生、未取得授权者不能单独发报告，必须有指导老师冠签。4报告单中必须使用法定计量单位。 5审核报告单后，登记、消毒后送病区及门诊化验单领取处，门诊病人凭取报告凭证或有效证件领取。6检验报告单的发放时间平诊：基础检验常规报告（血、尿、粪、白带、HCG及血型等）在30-60分钟内发出，其它临检验项目检查在2小时内发出;住院病人临检常规项目和普通临检项目在收到标本的当日下午4点钟发出。门诊

18、生化平诊病人早上抽血截至时间是10:30，凡在此时间前抽血的门诊病人，其生化结果在当日下午4：00拿结果。而10:30后抽血的病人其结果在第二天的10:30拿。凡在10:30前收到的住院病人的标本其结果在当日下午4:00钟发出，过时的标本要等第二天下午4:00钟才能拿到。需要提前的病人病区可打电话通知检验科按急诊处理。免疫项目在48小时内报告结果。细菌培养在24小时内进行初步报告，临时报告应有记录，最终报告按不同病原菌有不同时限，一般在3-7天内发报告。急诊项目：按三级医院标准包括：血和尿淀粉酶、钾、钠、氯、钙、胆红素、糖、尿素、碳酸氢盐、心肌梗塞相关项目；脑脊液和胸、腹水常规、血常规和尿常规

19、、大便常规和隐血。临检室项目在30分钟内发放报告。生化室项目在1小时内报告结果。免疫室项目（血HCG，心梗三项等化学发光法）2小时内发放结果。检验科质量控制管理制度1科室必须成立质量控制小组并设质量监督员一人，质量监督员必须做好有关质量管理日常工作记录，科室主任全面负责质量控制管理工作。2质量控制小组由科室主任、质量监督员、质量管理员等组成，监督实验室整个质量管理体系的有效进行。3由科室主任或质量监督员组织质控领导小组每月召开一次“质量控制监督会”，并做好记录。4质量监督员负责检查和监督检验过程的各项质量控制程序是否到位，对未按要求操作行为要作好记录并通知本人改进。5各专业实验室质量管理员监督

20、本室室内质量控制是否按照实验室内部管理程序文件和作业指导书关于质量控制程序的要求进行工作。6检验人员严格按样品的核收、登记和保存程序中有关规定对样本进行核收和处理；核收和处理不合格样本时，应做好记录。7检测人员必须严格按照相应的作业指导书进行操作，按报告程序报告结果。8室内质量控制8.1各专业实验室根据各自不同特点制定室内质程序。质控程序应包括以下内容：质控物选择原则，包括质控物个数及质量；设定靶值和质控方法；质控规则；每天质控过程；失控报告及处理方法、每月末数据整理、分析等。8.3在签发检验报告之前，室内质控结果必须满足质控程序规则；否则要填写失控报告，找出原因并依照纠正措施进行针对性处理，

21、在此之前，本分析批检验结果不能发出。8.4在签发检验报告之前，要对同类及相关临床意义的检验项目之间进行医学逻辑分析，如有疑议，与临床联系确认后方可发出报告；否则要复查样本。8.5相同检验项目在不同仪器或系统上进行检测时，严格按照实验室室内质量控制、校准和内部比对要求进行。9室间质量评价：参加卫生部临床检验中心和湖北省临床检验中心组织的临床检验室间质量评价，按照常规临床检验方法与临床标本同时进行。对于室间质量评价不合格的项目，及时查找原因，采取纠正措施。10实验室室间比对：对于各级临床检验中心未组织室间质量评价的项目，应积极开展实验室室间的比对。检验科差错事故处理登记报告制度1全体检验人员要以对

22、患者高度负责的精神和严肃的法制观念，严格防止医疗事故的发生。实验室要建立差错事故医疗纠纷登记报告制度，一旦发生应及时登记报告，及时处理和整改。2事故：因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和操作规程，造成检验失误，导致患者人身损害并经事故鉴定委员会签定、认定的事件。3差错；由于责任心不强、不认真执行规章制度，不遵守操作规程或技术因素而引发检验错误，但对患者未造成人身损害的事件。差错按程度不同，分为一般差错和严重差错。一般差错3.1不遵守操作规程，导致血液等标本在离心时破损，或工作中不慎、损坏标本，影响检验者。3.2漏做、错做一般标本的检验项目，编错试管号码，标错标本联号，采错患者标本，写错

23、检验结果并已发出报告者。3.3计算错误，写错报告难以挽回者。3.4使用未经校正或过期、变质的试剂或不按时绘制工作曲线而影响结果的准确性者。3.5其它不属于严重差错和事故的差错者。严重差错3.6因责任心不强，丢失或损坏重要标本，如脑脊液、心包积液、骨髓，以至不能检验者。3.7重要标本漏查或作错项目，且标本已处理，需再次采取标本检验者。3.8血型定错或交叉配血错误，已发出报告，或发错血而未造成严重后果者。4登记报告4.1凡发生差错事故，当事人或科主任发现者应立即向专业组长报告，尽快进行补救并填写差错事故记录本，严重者及时报告，必要时报告院医疗部、院领导。4.2一般差错，应该填写差错登记本，并注明处

24、理结果。4.3月末由组长将当月发生差错情况填表报给科主任。无论发生一般差错、严重差错或检验事故均应由实验室及时登记，查明情况，保留标本，主动向科主任报告，不得隐瞒，并要迅速采取措施，把损害控制到最小程度。5凡出现医疗差错或严重工作差错，科室组织专业组长召开专门会议，认真讨论，吸取教训，提高认识，杜绝类似事件发生，并按科室有关规定给当事人一定的惩罚，凡发现严重差错和事故，并采取措施免于发生者给予一次性奖励。6要经常进行医疗安全教育，避免差错事故的发生。要定期向医院医务科报告差错事故的登记情况。属于严重差错并可能构成医疗事故的更应及时报告，并按国务院医疗事故处理条例和医院有关规定处理。7预防措施7

25、.1加强业务学习，明确检验目的，端正工作态度，提高整体业务水平。7.2严格按作业指导书完成，发现差错及时上报，及时处理，把不良影响减少到最低程度。7.3仪器专人保管并实行三级保养，使仪器在最佳状态下进行检验工作。7.4每天由各实验室指定一名中级以上人员检查检验报告单，保证检验质量。7.5定期检查，校正，不使用过期、霉变试剂，并在“审核者”栏签名，保证检验质量。7.6坚持做室内质控，做好原始记录、质控图、失控报告及评价。积极参加部、省、市各专业临床检验中心组织的室间质评，达到优良成绩。7.7严格执行标本收集和送检制度，作到“三查三对”（姓名、科室、住院号），不符合的标本认真登记退回病房，重新留取

26、。检验科医疗纠纷处理登记报告制度1为规范医疗纠纷处理程序，及时有效化解医患矛盾，强化实验室应对医疗纠纷的处理能力，形成防范和处置医疗纠纷规范、有序、高效的工作流程，制定本制度。2本制度制定依据：中华人民共和国执业医师法、医疗事故处理条例、医疗机构管理条例、卫生部医院管理评价指南。3发生医疗纠纷后，实验室应做好以下工作： 3.1科室负责人报告有关医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过v失行为或者发生医疗事故争议。3.2发生涉及以下医疗纠纷、医疗质量等方面的投诉。3.3医疗事故争议的解决进入医患双方协商、申请卫生行政部门处理和上诉法院程序的； 3.4 实验室就医疗纠纷对

27、患者发生补、赔偿行为的； 3.5所投诉的医疗纠纷患者伴有并发症的；3.6有关医疗纠纷越级信访或领导要求督办的。4按照医疗纠纷登记专册的填写内容和要求，组织调查和处理，并同步记录医疗纠纷处理情况。具体要求包括： 4.1立即向当事人和相关人员调查纠纷发生经过，做好笔录。 4.2根据调查笔录、当事人陈述报告和科室处理意见，及时发现存在问题并提出整改要求，形成处理意见。 4.3提出整改要求，监督整改落实情况。4.4及时向患者（或家属）做好通报和解释工作，并将有关情况及时、如实向本医疗机构的负责人报告。5及时向医疗纠纷处理材料整理归档，已归档的材料不得篡改、伪造，不得随意外借，应有专人保管，防止遗失；同

28、时做好以下工作： 5.1医疗纠纷登记手册所列的处理项目应按时完成，不得缺项。 5.2处理结果向患者通报和解释时，通过电话方式的，应该做好电话记录并存档；通过书面方式的，应将文字材料复印件存档。6实验室在医疗纠纷发生后，应当主动配合相关部门做好以下工作：6.1接当事人报告和患者投诉后，应由科室负责人及时调查核实纠纷经过。6.2应及时组织科内讨论，对纠纷中反映的问题进行认真分析，明确纠纷性质和相关责任人，提出整改意见和措施，并在5个工作日内形成科室意见，书面报医院。6.3对科室讨论中发现的问题和医疗纠纷处理办公室（或在职人员）提出的整改意见，应及时落实，并接受医疗机构行政管理部门的督查。7医疗纠纷

29、当事医务人员在医疗纠纷发生后，应做好以下工作：7.1纠纷发生后，应如实陈述事件的经过，并认真填写医疗纠纷当事人陈述报告书，在医疗纠纷发生后3个工作日内将陈述报告书递交至处理办。7.2配合有关部门的调查，认真做好纠纷的处理工作。检验科消毒隔离制度1. 检验科是各种病原体密集的地方，是医院防止交叉感染的重点科室之一。不仅有病人血、尿、便、分泌物等的污染，而且还有化学毒品危害等。应严格控制传染源，切断传播途径，防止污染环境。2. 检验人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。严格执行卫生、消毒制度。保持室内清洁，每天工作结束后应进行彻底消毒处理。3. 实验室布局合理，符合功能流程和洁污分开的要

30、求，分污染区、半污染区、清洁区、区域间标志明确。4. 天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。5. 为防止交叉感染，工作人员必须穿工作服、戴工作帽、戴口罩、手套。提倡使用一次性用品（注射器、尿杯、便盒、试管等）。一次性用品，不准再次使用，并要及时处理或销毁。作到一人一针一巾一管。6. 各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、消毒灭菌）。医务人员在给患者进行治疗时，必须先洗手或消毒。结束操作后也应该及时洗手，毛巾专用，每天消毒。7. 疑有感染性的检验单发出时前，须经消毒处理，方可发出。门诊化验报告除外。8. 微生物室每天要进行1-2次地面和空气消毒或

31、净化措施。9. 污染的玻片、标本容器、吸管及注射器等投入盛有消毒液（50 g/L的石碳酸或30moL/L来苏尔或2moL/l过氧乙酸）的容器内浸泡一昼夜后经煮沸或高压消毒再进行洗涤。10. 被污染的试管、培养皿和其它玻璃器皿等，须经高压灭菌或煮沸灭菌后，方可洗涤。11. 需保存的细菌检验标本，无论有无致病菌，均需高压灭菌或者煮沸灭菌，或用强有力的消毒液处理，污染的纸宜焚烧，污染的布可进行高压或者煮沸灭菌。12. 如有传染性物质洒于桌面或地上，应该立即用洗必泰或其它有效消毒剂倒于污染处，待半小时后，方可用棉花或布类拭净。13. 工作服被污染时，应立即将工作服小心脱下，用高压灭菌消毒。14. 如手

32、被污染，可在20-30mol/L来苏尔溶液内浸泡片刻，然后用肥皂与清水刷洗干净，如有传染性物质吸入口内时，应该立即吐出，并用1g/L高锰酸钾溶液多次溯口。对各种有毒化学试剂和放射免疫试剂应用后，要作相应的有害化处理，防止污染环境。对污水和标本不能直接流入下水道。必须经过污水处理后再流入下水道。检验科安全管理制度1. 科室主任要定期检查安全制度的执行情况，并进行安全教育。2. 实验室设有安全责任人，定期检查实验室安全保卫工作；当班人员负责工作范围内的安全管理，防火防盗。3. 实验室应该有灭火器材和设施，如灭火器、火警箱和防火门等。4. 实验室的出口和通道必须保持畅通无阻，不准堆放物品、垃圾、装置

33、和设备。安全门必须保持畅通，不得堵塞。防火门前不能堆物，以确保失火时能够自动关闭。特别注意：无论什么时候、任何原因都不得阻塞通往灭火器、火警箱、防火毯、安全淋浴或出口的道路。5. 专人保管易燃、易爆和剧毒药品，建立易燃、易爆和剧毒药品的使用登记制度。易燃、易爆药品的贮存，应该有专用的危险品库，并符合危险品的管理要求，剧毒物品应该由两人保管，存放于保险箱内。6. 普通化学试剂库设在检验科内，由专人负责，并建立试剂登记制度。7. 各种电器设备，如电炉、干燥箱、保温箱等仪器，由专人保管，并建立仪器卡片。8. 做好电脑网络安全工作，防止病毒浸入，防止泄密。对计算机软硬件定期维护。必须安装杀毒软件，及时

34、升级。重要应用软件与数据必须加密与备份。9. 使用煤气的实验室，要防止煤气中毒或失火事件的发生。10. 在用喷洒消防设备的地方，物品与天花板的距离应该保持90厘米以上；其它地方应该与天花板保持50厘米的间距。具有危险性的液体如酸或碱性液体应该放在视平线下。较大的废弃物容器和腐蚀品应该靠近地面存放。11. 不使用破裂或有缺口的玻璃器具，高热操作玻璃器具时应戴隔热手套。12. 不得在电灯、灯座或仪器上进行装饰，更不要使用电子装饰物、蜡烛、圣诞树、等有引起火灾危险的装饰品。用电必须根据负荷分段控制，安装专用地线。13. 具有应急救治措施，如洗眼冲洗、急救淋浴等。14. 搬运体积超过5000 ml的浓

35、酸试剂时，必须用运载拖车，在使用腐蚀性物品场所的工作人员，处理腐蚀性或毒性物质时，须使用安全镜、面罩或其它保护眼睛和面部发防护用品，应该穿戴围裙、手套和其它个人防护装备。所有挥发性腐蚀性物品的操作，都必须在化学通风橱中进行。15. 每天下班时，各实验室应该检查水、电安全，关好门窗。值班人员要作好安全保卫工作。发现有不安全因素，应及时报告，迅速处理。临床检验危急值报告制度1. “危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。2. 医院要建立危

36、急试验项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院病人群体的需要，关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重病人集中科室的标本。我院危急值试验项目表附后。3. 建立起实验室人员处理、复核确认和报告危急值及了解临床对患者处理情况的程序，并在检验危急值结果登记本上详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目），有关人员都应按此程序办理。4. 临床医生接到危急界限值的电话报告后应及时识别，若与临床症状不符，要关注样本的留取存在缺陷？如有需要，即应重

37、留取标本进行复查。5. 在实验室操作手册中应包括危急界值试验的操作规程，并对所有和危急界值试验有关的工作人员，包括医护人员进行培训。6. 医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。7. 临床检验的“危急值报告”作为医院管理评价的重要条件，积极创造条件， 逐步建立检验医师制。附：危急值项目表项目低于此值高于此值单位Kmmol/LNa120160mmol/LCl80120mmol/LCammol/LMgmmol/LGlummol/LUREA-36mmo

38、l/LCR-352umol/LCO2CP1040mmol/LAMY血500尿1470U/LPT20SKPTT70SFB1g/LWBC30109/LHb50200g/LPLT501000109/L检验科与临床联系制度1. 日常工作中出现危及值应立即报告临床，并征询医生意见。如检验结果与临床不符，应立即复查，将结果再次报告医生。如医生仍然不能接受结果，应从标本采集过程开始检查，还无法解决问题的，应向上级负责人汇报处理。2. 科室安排人每月下病房一次，收集各科室临床医生的意见、建议及改进措施。3. 征集的意见采用专门的登记本登记，意见由医生书写或签名认可，交由科主任审核处理。4. 临床征集来的意见应

39、在一个工作日内处理并将结果反馈临床，科内无法解决的应向医院报告。5. 对医生在日常工作中反应的问题应及时记录并上报科主任，由科室调查后作出处理意见，将结果反馈给医生。6. 定期或不定期向临床发送新业务新技术资料，作新项目宣传。7. 每年举办一次临床科室联系会，由医教科和相关科室的主任参加，提出检验工作中存在的问题与不足，对于能马上解决的问题，科主任应立即作出承诺，如问题不能立解决，将以会议纪要的方式作出答复。检验科医疗废物管理及交接制度1. 成立医疗废物管理小组，指定专职（或兼职）人员负责收集和处理在医疗、预防、保健以及其它活动中产生的具有直接或间接感染毒性以及其它危害性的废物。2. 科室建立

40、医疗废物管理情况登记表。登记核对来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。3. 使用过的一次性使用医疗用品如一次性注射器、输液器和输血器等物品必须就地进行消毒毁形，由专职人员负责收集进行进行初步消毒，并做好消毒记录，记录包括消毒物品的名称、数量、时间、消毒剂名称及用量、加水数量、消毒者签名。除一次性使用医疗用品的医疗废物外，无回收价值的可放入专用收集袋直接焚烧，不能焚烧的消毒后集中填埋。4. 使用后的一次性使用医疗用品必须由取得当地卫生行政部门和环保部门颁发的卫生许可证、经营许可证的集中处置单位或公司统一收集处置，不得出售给个体商贩、废品回

41、收站或交由其它任何单位收集处理。5. 一次性使用医疗用品经初步消毒后统一由相关单位或公司回收进行无害化处理，在运送、储存、处置过程中应当符合相关规定。6. 医疗一次性废物应分类放置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内，收集、储存和运送的专用工具、容器要防渗漏、防遗撒、防鼠、放蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施，须有明显的警示标识和警告说明。由专人应用专用的转运工具按照确定的时间、路线转运到指定储存地点。转运工具和容器使用后应当及时进行消毒和清洁。7. 从事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作人员和管理人员，应采取有效的职业卫生防护措施。8. 医疗废物中病原体的培养基、标本

42、和菌种、毒种保存液等高危飞舞，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。9. 感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应在标签上注明。10. 锐器不应与其它废弃物混放，用后必须稳妥安全地置入锐器容器中进行焚烧。11. 传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾应按照医疗废物进行管理和处置，各科室产生的污水、传染病病人或疑似传染病病人的排泄物应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。12. 禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非储存地点倾倒、堆放医疗废物或将医疗废

43、物混入其它废物和生活垃圾。13. 加强监督，定期检查。检验科窗口服务制度1. 每天上班前提前5分钟开窗，工作人员挂牌上岗，衣帽端正，实行窗口责任制。2. 工作人员要认真负责，做到态度和蔼、热情诚恳、礼貌待人、避免与病人发生争吵。应向病人讲明各种标本采集要求，并说明取报告的时间。对重危 年老行动不便病人应出窗口抽血。3. 上班时间不干与工无关的事情，不看与业务无关的书籍，不闲谈嬉闹，不吃零食，不擅离职守。4. 严格执行查对制度和各种操作规程，查对病人姓名，性别、年龄、检验项目、有无收费及收费是否正确。5. 抽血窗口要严格按无菌操作和消毒隔离制度要求进行，戴口罩、帽子、一人一针一带一巾。6. 要正

44、确处理好医患关系，多用“您好、请、对不起”，告别生冷硬语言。充分发扬社会主义的人道主义，7、全心全意为病人服务，努力营造“放心医院，放心科室”，塑造医院、科室新形象。若发现因态度不好而受到投诉者，一经查实，从重处罚。检验科查对制度1. 建立查对制度是为医疗安全服务，杜绝医疗事故，减少差错发生。2. 每天每组有一名检验师负责对其它人员的工作结果进行复核，并签上核对者姓名。遇疑难问题，应大家共同分析处理。3. 采集标本时，应认真查对科别、床号、姓名、标本、数量、质量及检测项目。4. 检验时，应认真查对仪器性能、试剂质量、化验单项目与标本是否相符。5. 检验后，应认真查对检验目的、结果、是否缺项等。

45、6. 生化结果严重异常时，应重新测定，并在报告单上注明。7. 血常规：WBC30*109/L或2.5*109/L、提示警告及峰形异常者应进行手工计数和分类。PLT100万者应进行手工复查。8. 尿常规应100%进行镜检。9. 发报告单时，应认真查对病人科别、姓名及检验项目。10. 血型及输血检验时，应认真查对病人姓名、性别，标本、血袋编号、标签是否完整，标本和诊断血清是否符合要求，献血员姓名，ABO血型、Rh血型及交叉试验结果，血袋是否有破损及血液质量。试验结果除肉眼观察外，必须用显微镜观察结果，以防弱凝集遗漏。复核者应认真核对一次标签、血型、Rh血型及交叉试验结果后，签上核对者姓名。11.

46、为必要时复查，需要保留标本的项目（血型、血交叉、痰片、淋病涂片等）应按照规定予以保存。检验科标本管理制度1. 签收严格对各种标本的查对和双签制度，对病房各样本及时进行验收，查对，不符合要求的样本一律退回，并有书面记录。每天早上统一由工人收取标本，由专人负责验收查对，其它时间送检的标本由各实验室负责验收，包括由本科采集的各种标本。2. 验证进入各实验室的样本在进行编号（或贴条码）离心前，工作人员应再次认真查对姓名，联号，住院号，病区床号等项目对不符合要求者应做记录，并及时通知采样科室，正确及时地补采样本，以免延误病人的检测报告，对书写不清楚的申请单，当事者要及时与病房联系，明确受检者姓名，住院号，性别，年龄，病区，床号和检验项目等。3. 转送在查对过程中一旦发现有其它实验室或本科各实验室的样本，要提高责任性，及时地转送有关实验室，切勿延搁样本，延误检测，影响检验结果和报告时间，对人为造成的样本遗失，漏检和由之延误检测，违反承诺，限时报告引起病人纠纷和投诉，将追究当事者和当事实验室责任。4. 外单位送检外单位送检的样本，一律由专人登记后，再移交各实验室检测，报告结果交专人转发。5. 标本放置各实验室在工作中发现有需转送到其它实验室的样本，须统一放置