人民医院卫生工作目标责任考核自查报告(11页).doc

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1、-人民医院卫生工作目标责任考核自查报告-第 - 11 - 页县人民医院年卫生工作目标责任考核自查报告根据县卫生局关于开展年卫生工作暨深化医改任务目标责任考核的通知（彝卫通20156号）文件精神，认真对照我院年4月与卫生局签订的深化医改任务目标责任书，结合年度我院工作开展情况，现就年卫生工作目标任务完成情况自查如下。一、 任务目标整体完成情况全年门诊病人119748人次，住院病人20448人次，同比增长3291人次，增长率为19.2%。医疗业务收入7886.97万元，同比增长1350万元，增长率为20.6%，其中，诊疗性收入4955.33万元，占业务收入的62.8%，药品收入2931.64万元，

2、占业务收入的37.2%。实际开放床位432张，病床使用率91.71%，全年实际占用床日数120063天，平均住院日6.3天 ，病床周转57.08次。二、主要措施为圆满完成各项目标任务，我院建立了以院长负总责、分管领导具体抓、职能部门全面落实的工作机制 ，采取了一系列行之有效工作举措，主要体现在以下几方面： （一）政治思想及党政管理工作 1.加强党风廉政建设，为各项工作开展提供组织保障一是以二甲医院评审实施细则为标准，进一步修订完善了涉及党风廉政建设的各项管理规章制度，制定了年度医德医风建设和廉洁自律建设实施方案以及考评措施和量化标准，并对全院职工进行了考评，完善了医德医风考评档案。二是建立健全

3、了医用耗材、大型医疗设备以及大宗物资采购制度，进一步完善了“三重一大”议事机制，建立了院领导及中层干部廉政档案，切实从源头上防治职务犯罪，逐步提高领导干部的拒腐防变能力。三是加强理论学习，强化理论武装。以开展党的群众路线教育实践活动为契机，严格落实“三会一课”制度，组织全体党员集中学习7次，参学人员达250余人次；开展全院职工医德医风培训1次。四是加强党性教育，不断锤炼内功。组织全体党员、中层及以上干部观看四风之害、焦裕禄等警示教育片2次，到罗炳辉将军纪念馆、人民广场昭通地方党史展览参观各1次。四是强化组织建设，壮大党员队伍。全年共吸收入党积极分子1名，转正党员4名。五是严格党内制度，凝聚发展

4、合力。全年召开支委会议8次、支部大会5次、专题组织生活会1次、党小组组织生活会5次。 2.加强精神文明建设，提升医院发展软实力 一是凝聚职工智慧，确立了医院院训、院徽、医院精神、办院宗旨和医院愿景；二是举办了以党建、优质护理、疾病防治、诚信计量、医保（新农合）政策等知识为主要内容的宣传专栏14期、编发院内简报15期、制作展板两块，进一步提高了广大群众和干部职工对医疗信息的知晓率；三是打造先进树立典型，发挥先锋模范作用。以创建基层服务型党组织为契机，在全院打造党员示范科室1个、党员示范窗口2个、党员先锋岗1个，制定了相应的职责和服务标准，实行患者评价服务制度，为全院医护人员塑造了典型。四是积极参

5、与由县质监局牵头组织的诚信计量宣传活动。3. 加强行风建设，强化服务意识，营造和谐就医氛围 一是狠抓制度落实，促进作风转变。由党支部牵头，各部门协助，每季度深入科室开展行业作风专项整治活动，及时发现和整改工作中存在的问题，全年共开展督查4次，发现问题10项，整改10项。二是严格按照卫计委相关文件精神，在全院开展了临床医生和患者签署不收和不送“红包”协议书专项活动，并成立领导组进行定期督查。活动开展以来，临床医生主动上缴因难以退还病人“红包”2次，共计金额1000余元，已如数退还患者。三是畅通投诉渠道，听取患者意见。成立了医患办，全年共接待患者投诉17件次，办理17件次，办结率为100%，并及时

6、将处理结果反馈给患者。四是大力开展社会满意度调查。由党支部、办公室、医患办组成调查小组，全年展社会满意度调查2次，共发放问卷调查表569份，平均满意率为91.2%，同比上升1.5个百分点，征求到意见建议12条，已整改8条，正在整改4条。（二）业务管理工作 1.加强人才培养，强化内涵建设一是积极开展继续医学教育工作，完成了省卫生计生委规定的公共课和专业课的学习任务；二是组织学术讲座35次，其中院内专家授课27次，金山医院专家授课6次，省级医院专家授课2次；三是全年选派11名专业骨干人员到复旦大学附属金山医院、昆医附一院等进修学习；派出49人次参加中华医学会及省医学会举办的短期培训；四是派出3名医

7、师参与住院医师规范化培训，并取得合格证；五是派出3名医师参加了省级职业中毒专题培训，并取得诊断资格证书；六是在省内大专院校招录紧缺专业人员2名，通过事业单位补员考试招录专业技术人员4名，通过考试考核面向社会公开招聘了7名医师和24名护理人员，基本满足了医院目前二级学科建设的需要。 2.加强院感管理，保障医疗安全 一是全年召开院感专题会议2次，开展分类培训7次，受训人员达600人次，进一步提高了医护人员院感防控意识；二是加大重点部门、重点部位、重点环节的感染管理工作，做到发现问题及时整改，全年共督导整改问题16件；三是大力开展环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生效果监测，全年共采样492份，合格47

8、8份，合格率为97.2%，其中消毒灭菌合格率为100%；四是加强院感监测，全年共监测到院内感染病例32例，感染率为0.2，开展耐药菌株检测2378例，检测并执行多重耐药菌株感染病例管理3例；五是对全院消毒设施设备进行了备案和效能检测，及时解决了2项消毒设备的检修维护问题，确保了消毒工作的安全性和有效性；六是加强医务人员的安全防护宣教工作，提高职业暴露防控和处置意识，及时处置了已发生的15例职业暴露；七是加强医疗废物的管理，完善了医疗废弃物处理流程和暂存点的管理。 3.加强艾滋病及结核防治工作一是“关爱之家”100%接收疾控中心转介的病人，接受抗病毒治疗，临床各科对艾滋病病毒感染者和病人均接收治

9、疗，全院医务人员对就诊和住院病人开展PITC(艾滋病检测咨询)工作，通过PITC工作的开展，年送检HIV阳性标本22份，并进行告知，最后确诊15例为艾滋病病毒感染，初筛阳性结果告知率达100%。年完成资源咨询检测106人。二是年完成新增抗病毒治疗任务数37人（其中死亡1人）。符合治疗条件的病人和儿童接收抗病毒治疗比例达100%，单阳家庭阳性配偶治疗率达100%，阳性男男性行为人群及暗娼人群未有前来治疗者，在治抗病毒病人比例达100%，CD4检测率达95%，未达100%以上主要原因是外地打工的病人不愿自费检测，已向卫生局汇报，拟于2015年报销CD4检测费用完成指标。病毒载量检测率达90%，当年

10、已检测病毒抑制率达100%，CD4200的病毒抑制率达100%。4.加强传染病报告与妇幼保健工作一是全年共计抽查20张传染病报告卡网络报告各类传染病20例 , 其中肺结核10例 , 病毒性肝炎1例 ,梅毒4例， 手足口病4例 。所有传染病病人均及时进行了报告，无错报、漏报现象。报告的所有病例均登记了科室内传染病登记簿，登记内容与报告内容相符，无差错现象。全年无AFP病例。各科室确诊的传染病病人在病情允许的情况下一律转到感染科规范治疗。二是全年新生儿遗传性疾病筛查率和听力筛查率为80%左右，剖宫产控制率8.36%。新生儿乙肝疫苗接种率98%，卡介苗接种率97%。农村孕产妇严格实行限价收费。 5.

11、狠抓医疗质量，提高医疗服务 一是强化基本技能培训，加强“三基三严”考核。全年对临床、医技45周岁以下60余名年轻医师开展“三基”培训6次，考核3次，合格率为99.2%。二是健全组织机构，完善质控体系。成立了质控办，确立了院科两级质控指标，基本实现了内部质量控制从定性到定量、粗放型向精细化的转变。三是实行医疗安全（不良）事件信息上报制度，全年共上报38起。四是加大督查力度，提升病历质量。全年开展病历检查8次，共检查环节病历800份，终末病历1000份，查处不合格病历16份，共处罚金800余元，通过督查，甲级病历率达35%，无丙级病历。五是按时完成了病案月报、季报、年报及病案首页信息填报工作。六是

12、完成了2个省级重点专科建设项目的申报工作，并成功取得1个建设项目。七是完成了中医康复科、体检中心和外三科的建设，医院住院人次和业务收入大幅度增加。 6.加强护理质量管理，提高护理质量一是健全完善了护理管理规章制度、护理质量控制及评分标准和部分护理诊疗规范，全年召开护士长例会、质控分析会议12次；二是加强护理人员培训，共开展理论培训16次，技能培训12次，受训人员达3000余人次；三是开展护理行政查房和疑难病例讨论，组织护理查房12次，护士长夜查房24次，全年质控督查扣款2676元；四是为病区增设了床护栏，为病员添置了病员服、手腕带、健康教育宣传册等物品；五是实行急救车药品封存动态数量管理，使药

13、品、物品定位定量并处于有效备用状态；六是启用电子体温单，逐步实现护理记录规范化；七是在妇产科开办了孕妇学校，每月开展讲座1次，进一步提高了孕产妇的保健意识。（三）医保、新农合管理工作一是严格药品网上集中采购程序，基本药物的使用和销售占全院药品总量的35%以上。二是加强组织建设，调整充实了医保办负责人和工作人员，在临床科室成立了以科主任为组长，护士长为副组长的医保工作管理小组，并设置物价管理员、医保专职人员各1名，负责对收费项目、服务价格进行审核把关。三是每月开展医保、新农合督查工作，全年共抽查病历320份，门诊处方12000张，进一步规范医保、新农合报账工作。四是改变新农合费用支付方式，积极开

14、展单病种付费，实施了以小儿支气管肺炎、泌尿系统结石等5种病种的单病种付费管理，全年执行单病种付费357例。五是严格执行国家基本药物制度；积极稳妥推进同级及上级医疗机构检查、检验结果在三天内互认工作，切实减轻患者医药费用负担；六是积极创造条件，简化医保报账程序，优化报账流程，惠及广大患者。七是强化业务培训，全年共组织以医药价格、收费管理为主要内容的业务培训4次，受训人员达120余人次。 （四）积极探索公立医院改革 1.积极开展县乡医疗服务一体化管理试点工作 严格按照彝卫发2013119号文件要求，开展了龙安、小草坝两个卫生院的管理试点工作，建立了相应帮扶机制，并取得显著成效。 2.加强项目建设管

15、理，确保建设安全 年度共投入资金490余万元，完成了医技综合楼的施工前期准备工作，并于9月份正式开工建设，目前正在进行基坑开挖工作，全年无安全事故发生。 3.加强抗菌药物使用监管 一是建立健全了抗菌药物使用分级管理制度，并在临床工作中得到有效落实。二是严格贯彻执行抗菌药物临床应用管理办法，每月开展督查一次。各项指标与2013年相比，抗菌药物DDD值从130.85降到59.53；住院患者抗菌药物使用率从64%降到47%；门诊处方抗菌药物使用率从27%降到17%。 4.积极开展健康体检工作 一是派出3名医师参加了省级职业中毒专题培训，并取得诊断资格证书；二是成立了体检中心，完成普通体检2580人次

16、、征兵体检276人、高考体检1579人。 5.扎实开展“无烟医院”创建活动一是成立组织机构，全面创建“无烟医院”。医院成立了以院长为组长，党支部副书记为副组长、各科室主任及护士长为成员的控烟领导小组，全面负责“无烟医院”的创建工作。二是开展了多种形式的控烟工作。统一在门诊楼、住院楼、行政楼办公楼等显眼位置张贴了禁烟标志50余张，设立了禁烟区若干；将控烟宣传教育纳入到病人入院宣教工作中；举办禁烟宣传专栏1期、通过电子显示屏制作宣传标语10余条。三是大力开展控烟巡查工作，由保卫科对各科室进行定期或不定期的巡查，对吸烟者进行规劝。 6.积极开展义诊和健康教育宣传工作一是与云南省第二人民医院5位专家，

17、开展免费义诊及健康宣传活动1次，受益群众达100余人；二是以“爱婴医院”复审为契机，深入小草坝、龙安开展“母乳喂养”健康知识讲座2次，发放宣传手册500余份，受益群众达800余人；三是到老干局、驰宏公司、敬老院等地开展健康知识讲座3次，受益群众达400余人。四是开展了健康教育宣传6期，提高群众健康保健水平。三、自评结果 根据卫生工作任务目标书评分标准自评，自评得分为97分。存在的问题：1.由于长期进行基建，医院环境不能得到彻底美化，院内局部卫生情况较差；2.诊疗技术水平不高，业务空白较多；3.医德医风建设有待进一步加强；4.专业技术人员特别是临床医生十分紧缺。持续改进：1.狠抓医疗质量管理，创建群众满意医院。2.加强基础设施建设，改善就医环境；3.进一步提高服务质量，树立名医、名科效益；4.进一步加强医德医风建设；5.继续培养和引进人才。 县人民医院 2015年2月28日