医院医师定期考核管理办法实施细则(16页).doc

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1、-医院医师定期考核管理办法实施细则-第 16 页医师定期考核管理办法实施细则第一章总 则第一条 为加强我省医师执业管理，提高医师素质，保证医疗质量和医疗安全，根据中华人民共和国执业医师法、原卫生部医师定期考核管理办法等有关规定，结合我省实际，制订本实施细则。第二条 医师定期考核分为执业医师考核和执业助理医师（包括乡镇执业助理医师）考核。考核类别分为临床、中医（包括中医、中西医结合）、口腔和公共卫生。第三条 医师定期考核每两年为一个周期，于考核年的第四季度进行。第四条 医师定期考核坚持客观、科学、公平、公开的原则。第五条 省卫生计生委建立江苏省医师定期考核信息管理系统（以下简称“系统”），推进医

2、师定期考核、医师执业管理信息化建设。第二章组织机构第六条 省卫生计生委负责全省医师定期考核工作的组织监督管理，县级以上卫生计生行政部门负责本辖区内医师定期考核工作的组织监督管理，指导各考核机构开展医师定期考核工作。省卫生计生委委托省医师协会负责全省医师定期考核的日常工作。省医师协会设立省医师定期考核办公室，组建各专科考核省级专家委员会。各省辖市、县（市）设立相应的医师定期考核组织办事机构和专家委员会。第七条 县级以上卫生计生行政部门可以委托符合下列条件之一的医疗、预防、保健、计划生育技术服务机构或者医疗卫生行业、学术组织（以下统称考核机构）承担医师定期考核工作：（一）设有100张以上床位的医疗

3、机构；（二）医师人数在50人以上的预防、保健、计划生育技术服务机构；（三）具有健全组织机构的医疗卫生行业组织、学术团体。符合上述（一）、（二）条件的医疗卫生机构及其所设分支机构的医师定期考核工作，由该医疗卫生机构负责。县级以上卫生计生行政部门应当公布受委托的考核机构名单，并逐级上报至省卫生计生委备案。第八条 100张床位以下的医疗机构、医师人数在50人以下的预防、保健、计划生育技术服务机构，医师定期考核工作由其执业注册主管卫生计生行政部门委托符合条件的考核机构组织实施。第九条 考核机构应当成立专门的考核委员会，负责拟定医师考核工作制度和考核方案，确定考核指标，对医师定期考核工作进行检查、指导和

4、考核结果的评定，保证考核工作规范进行。考核委员会应当由具有高级专业技术职称的医学专业技术人员和有关医疗卫生管理人员组成。考核委员会下设办公室，负责医师定期考核的组织实施。第三章考核对象及方式第十条 本细则所称医师定期考核适用于依法取得医师资格（执业医师或执业助理医师），经注册后在各级各类医疗、预防、保健、计划生育技术服务机构中执业的医师。第十一条 医师定期考核分为一般程序考核和简易程序考核。一般程序按原卫生部医师定期考核管理办法第三章规定进行考核。简易程序涉及的考核内容为工作成绩、职业道德和参加继续医学教育情况。医师定期考核应与医师年度考核相结合。第十二条 符合下列条件之一的医师，定期考核可执

5、行简易程序：（一）具有5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录的； （二）具有12年以上执业经历及离、退休后继续执业，考核周期内无不良行为记录的。第十三条 不符合第十二条之条件、职称晋升以来未满2年、自有考核不合格记录以来未满4年的医师应执行一般程序。第十四条 考核周期内，被考核医师已参加了职称晋升考试（考核）、住院医师规范化培训考核、专科医师规范化培训考核、省级以上卫生计生行政部门组织的上岗培训考试或经省级以上卫生计生行政部门认可的相关考试，并考核合格的，可视为业务水平测评合格，不需再参加业务水平测评。第十五条 多点执业医师应接受各执业地点医疗卫生机构的定期考核。第一执业地点医疗卫生机构负

6、责综合其他执业地点医疗卫生机构的考核意见，归入医师定期考核档案。第四章考核内容第十六条 医师定期考核包括业务水平测评、工作成绩和职业道德评定。业务水平测评由考核机构负责，工作成绩、职业道德评定由医师所在医疗、预防、保健、计划生育技术服务机构负责，各级卫生计生行政部门可对考核结果进行抽查、复核。第十七条 业务水平测评可根据医师执业类别及范围进行测评，内容包括以下三个方面：（一）理论考试。按照国家卫生计生委要求，由考核机构组织医师参加相关考试。（二）实践技能考核。由各考核机构指派相关单位、部门或科室组织考评。（三）同行评议。考核机构可以在省、市、县（市）考核专家委员会中抽取专家进行集中评议，也可以

7、组织本单位专家进行集中评议。手术科室的医师自行申报所能做的手术类别，考核机构根据医师申报抽取相关手术病历进行评议；其他医师随机抽取住院病历、门诊病历或工作资料进行评议。同时，对考核对象参加医学继续教育情况进行评议。中医（包括中医、中西医结合）医师，还应依据中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容进行考核。对从事母婴保健工作的医师，还应依据江苏省实施中华人民共和国母婴保健法办法及其配套文件规定进行专业考核。第十八条 工作成绩基本内容包括：坚持日常工作，完成相应工作的质、量情况；根据卫生计生行政部门的调遣和所在医疗卫生机构的安排，完成抢险救灾任务、突发公共卫生事件处置、城乡

8、医院对口支援、援疆、援藏、援外等情况；其他省级以上卫生计生行政部门规定的内容。第十九条 职业道德评定的基本内容应包括：医师恪守职业道德、遵守医德规范的情况，医师的工作作风、医患关系、团结协作情况等。第二十条 医疗卫生机构建立医师定期考核系统，考核机构或医疗卫生机构应该及时通过医院信息系统客观获取相关信息，并及时录入“系统”。第二十一条 考核评价工作采用医师定期考核评价表进行考核评价，总分为100分。各考核机构及医师所在医疗、预防、保健、计划生育技术服务机构可结合实际制定、细化医师定期考核评价表内容。第五章考核程序第二十二条 考核机构应提前30日通知需要接受定期考核的医师。考核机构可以委托医疗、

9、预防、保健、计划生育技术服务机构通知本机构的医师。第二十三条 各级各类医疗、预防、保健、计划生育技术服务机构应当按要求对执业注册地点在本机构的医师进行工作成绩、职业道德评定，给出评定意见，并报考核机构。第二十四条 参加定期考核的医师应填写医师定期考核表，提交相应统计数据。第二十五条 一般程序考核应当按照以下程序执行：（一）参加考核的医生在考核年11月5日前通过“系统”进行一般程序填报，提交至执业注册所在机构；（二）执业注册所在机构将医师工作成绩、职业道德评定情况于11月15日前报送考核机构；（三）考核机构通过“系统”对医师执业注册所在机构报送的工作成绩、职业道德评定意见进行复核，于11月30日

10、前公布参加业务水平测评的医师名单；（四）考核机构于12月20日前组织完成业务水平测评；（五）考核机构在次年1月31日前将医师考核结果报批准其考核的卫生计生行政部门备案，同时书面通知考核医师执业注册所在机构。第二十六条 简易程序考核应按照以下程序执行：（一）申请简易程序考核的医生在考核年9月10日前通过“系统”进行简易程序填报，并向执业所在机构提出申请理由，提交述职报告（包括工作成绩、职业道德、业务水平、参加继续医学教育情况等内容）；（二）执业注册所在机构通过“系统”签署意见后，于9月30日前报送考核机构；（三）考核机构对医师执业注册所在机构报送的材料进行审核，于10月20日前公布适用简易程序考

11、核的医师名单，未通过审核的医师应当接受一般程序考核；考核结果的备案和通报同一般程序。第二十七条 在考核周期内，拟变更执业地点的或者有中华人民共和国执业医师法第三十七条所列情形之一但未被吊销执业证书的医师，应当提前进行考核。申请变更执业地点的医师未经考核合格不予办理变更手续。需提前进行考核的医师，由其执业注册所在机构向考核机构报告。第六章医师执业记录第二十八条 医师执业注册主管部门应当利用“系统”建立医师执业档案数据库，将医师执业注册系统同医师定期考核管理系统、医德医风考评系统衔接，实行联网管理，完善医师执业档案管理。第二十九条 医师执业档案应包括医师行为记录、医德医风记录、医师定期考核等内容。

12、第三十条 医疗、预防、保健、计划生育技术服务机构负责建立医师良好行为和不良行为记录，及时将有关信息录入医师执业档案数据库。良好行为和不良行为界定的有关配套文件另行制定。第三十一条 参加城乡医院对口支援工作的医师，由受援机构提出考核意见，由支援医院纳入其个人档案，同时录入医师执业档案数据库。第三十二条 医疗、预防、保健、计划生育技术服务机构应结合年度考核工作，按照有关规定每年对医师开展医德考评，并为每位医务人员建立医德档案，医德考评结果要记入医德档案。第三十三条 考核机构负责将医师定期考核情况录入医师执业档案数据库。第七章考核结果第三十四条 考核结果分为合格和不合格。江苏省医师定期考核评价表中任

13、一项评分不足60%，为该项评分不合格。工作成绩、职业道德和业务水平中任一项不合格，均认定为考核不合格。有条件的市应探索对考核结果的分段管理，细化得分，客观有效评价医师行为。卫生计生行政部门、行业组织、学术团体及医疗、预防、保健、计划生育技术服务机构应根据考核结果对医师进行表彰和奖励，将考核结果与评优评先、职称晋升、绩效工资等挂钩。对考核不合格的医师采取取消参加单位评优评先资格、暂缓职称晋升、暂缓岗位聘用、按有关规定扣减绩效工资等措施。第三十五条 被考核医师对考核结果有异议的，可以在收到考核结果之日起30日内，原则上向市级卫生计生行政部门提出复核申请。市级卫生计生行政部门应当在接到复核申请之日起

14、30日内对医师考核结果进行复核，并将复核意见书面通知医师本人及所在单位。第三十六条 医师在考核周期内有下列情形之一的，应当认定为工作成绩、职业道德考核不合格： （一）在发生的医疗事故、医疗损害事件中负有完全或主要责任的；（二）未经所在机构或者卫生计生行政部门批准，擅自在注册地点以外的医疗、预防、保健、计划生育技术服务机构进行执业活动，情节严重的；（三）跨执业类别进行执业活动的； （四）代他人参加医师资格考试的；（五）服务态度恶劣，造成恶劣影响或者严重后果的；（六）索要或者收受患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的； （七）违反医疗服务和药品价格政策，多记费、多收费或者私自收取费用，情节严重的

15、；（八）索要或者收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或其工作人员给予的回扣、提成或者谋取其他不正当利益的； （九）通过介绍病人到其他单位检查、治疗或者购买药品、医疗器械等收取回扣或者提成的； （十）出具虚假医学证明文件，参与虚假违法医疗广告宣传和药品医疗器械促销的；（十一）隐匿、伪造或擅自销毁医学文书及有关资料的；（十二）未按照规定做好医院感染预防控制工作，未有效实施消毒或者无害化处置，造成疾病传播、流行的； （十三）故意泄漏传染病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的； （十四）未依法履行传染病和食源性疾病监测、报告、调查、处理职责，造成严重后果的；（十

16、五）考核周期内，有1次以上（含1次）医德考评结果为较差的；（十六）无正当理由不参加考核，或者扰乱考核秩序的； （十七）违反中华人民共和国执业医师法有关规定，被处以“暂停执业”以上行政处罚的；（十八）无正当理由未完成政府指令性任务的。第三十七条 卫生计生行政部门应当将考核结果记入医师执业证书的“执业记录”栏，加盖合格或不合格印章，并录入医师执业注册信息库。第三十八条 未按规定参加医师定期考核的，认定为考核不合格；因不可抗拒因素在定期考核周期内未完成考核的医师，由其所在单位开具证明文件向考核机构申请，在不可抗拒因素消除后半年内应完成考核。第三十九条 医师定期考核不合格的医师，卫生计生行政部门应责令

17、其暂停执业活动3至6个月，并接受培训；培训期满，再次考核合格者，允许其继续执业，但该医师在本考核周期内不得评优和晋升职称；对接受培训后，考核仍不合格的医师，应注销注册，收回医师执业证书。考核不合格医师的培训和继续医学教育由当地市级医师协会组织实施。第八章 监督管理第四十条 县级以上卫生计生行政部门应加强对考核机构的管理。第四十一条 医疗、预防、保健、计划生育技术服务机构弄虚作假，不配合医师定期考核的，卫生计生行政部门应当责令改正，经责令仍不改正的，对该机构及其主要责任人和有关责任人予以通报批评。第四十二条 考核机构有下列情形之一的，卫生计生行政部门应当责令改正；情节严重的，取消其两个考核周期以

18、上的考核机构资格：（一）不履行考核职责或者未按规定履行职责的；（二）在考核工作中有弄虚作假、徇私舞弊行为的；（三）在考核过程中显失公平的；（四）考核人员索要或者收受被考核者或其所在机构财物的；（五）拒绝接受卫生计生行政部门监督或者抽查审核的；（六）经卫生计生行政部门监督抽查，考核程序和考核结果评定等存在问题，责令整改后检查仍不合格的；（七）按照江苏省医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行）要求，年度记分累计12分的。第四十三条 卫生计生行政部门、考核机构和医疗、预防、保健、计划生育技术服务机构工作人员违反医师定期考核管理办法或本细则有关规定，弄虚作假、玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊，尚不构成犯罪

19、的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第四十四条 被考核人以欺骗等不正当手段取得合格考核结果的，该考核周期为不合格，并采取一般考核程序进行定期考核三个周期。第四十五条 本细则自2015年3月1日起实施。江苏省医师定期考核评价表（医疗机构部分）序号项目内容内容要求标准分1理论考试一般程序：由省医师协会统一考试时间，各市医师协会组织实施，省属单位参加所在市考试。省考核专家委员会统一组织命题，内容包括专科基础知识、专业知识、人文医学知识、有关医疗卫生管理法律、法规、部门规章。简易程序：以医师的述职报告为依据。202技术水平以医师诊疗活动及其记录为依据：1、诊治疑难危重患者比例（非手术科

20、室），三、四级手术比例（手术科室）；2、病案质量；3、处方质量。以医师开具的病历、处方等医疗文书为评判依据：1、评价疾病诊断能力：主要诊断评价诊治疾病的种类及诊治数量；病程记录中对症状和查体记录评价；病案中的检验检查报告单。2、评价治疗情况：医嘱中的用药医嘱和检验检查；病案首页中“手术与操作名称”和“手术记录”中评价掌握的手术能力及诊治数量；病案首页中“手术与操作名称”和病程记录中的“操作记录”评价掌握的特殊操作技术的能力及诊治数量；抢救记录；各种“病例讨论记录”中的发言内容；复查的检验检查报告单中的结果评价。3、评价法律法规规章执行情况：入院记录与入院医嘱内容评价同城互认执行情况；从开具抗菌

21、药物的种类和用药时间，评价抗菌药物合理使用情况；从条形码、手术记录和耗材使用同意书中评价耗材使用的合理性；从医嘱内容和签署的知情同意书评价医患沟通制度执行情况。4、评价参加继续教育情况。253工作量以医师开展门诊、住院诊疗的人次及开展手术例次为依据：1、门诊人次：以本科室全体医师同期人均门诊人次为基数进行考评；2、诊治入院人次：非手术科室以本科室全体医师同期人均诊治入院人次为基数进行考评；3、手术人次：手术科室以本科室全体医师同期人均手术人次为基数进行考评。254完成指令性工作按要求完成抢险救灾任务、突发公共卫生事件处置、城乡医院对口支援、援疆、援藏、援外等情况。105医德医风救死扶伤，廉洁行

22、医，全心全意为人民服务；文明礼貌，优质服务，构建和谐医患关系；因病施治，规范医疗服务行为；顾全大局，团结协作，和谐共事。106执行法律法规规定认真履行医疗卫生法律法规规定，严格执行医疗核心制度和诊疗常规，以及医疗卫生机构各项规章制度。107直接认定为工作成绩、职业道德不合格的情况（一）在发生的医疗事故、医疗损害事件中负有完全或主要责任的；（二）未经所在机构或者卫生计生行政部门批准，擅自在注册地点以外的医疗、预防、保健、计划生育技术服务机构进行执业活动，情节严重的；（三）跨执业类别进行执业活动的； （四）代他人参加医师资格考试的；（五）服务态度恶劣，造成恶劣影响或者严重后果的；（六）索要或者收受

23、患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的； （七）违反医疗服务和药品价格政策，多记费、多收费或者私自收取费用，情节严重的；（八）索要或者收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或其工作人员给予的回扣、提成或者谋取其他不正当利益的； （九）通过介绍病人到其他单位检查、治疗或者购买药品、医疗器械等收取回扣或者提成的； （十）出具虚假医学证明文件，参与虚假违法医疗广告宣传和药品医疗器械促销的；（十一）隐匿、伪造或擅自销毁医学文书及有关资料的；（十二）未按照规定做好医院感染预防控制工作，未有效实施消毒或者无害化处置，造成疾病传播、流行的； （十三）故意泄漏传染病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的； （十四）未依法履行传染病和食源性疾病监测、报告、调查、处理职责，造成严重后果的；（十五）考核周期内，有1次以上（含1次）医德考评结果为较差的；（十六）无正当理由不参加考核，或者扰乱考核秩序的； （十七）违反中华人民共和国执业医师法有关规定，被处以“暂停执业”以上行政处罚的；（十八）无正当理由未完成政府指令性任务的。