毒麻药专用病历(24页).doc

《毒麻药专用病历(24页).doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《毒麻药专用病历(24页).doc（23页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、-毒麻药专用病历-第 23 页河北省门诊麻醉药品和第一类精神药品专 用 病 历患者姓名:_性 别:_出生年月:_病历编号:_首发时间:_医疗机构名称:XXXX医院麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书麻醉药品和精神药品管理条例于2005年11月1日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：一、患者所拥有的权利： （一）有在医师、药事指导下获得药品的权利； （二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利； （三）有委托亲属或者监护人代领麻

2、醉药品的权利； （四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。本院受理投诉部门：xxxxx 电话：xxxxx二、患者及其亲属或者监护人的义务： （一）遵守相关法律、法规及有关规定； （二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史； （三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院； （四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品 三、重要提示： （一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。 （二）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。以上内容本人已经详细阅读，

3、同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。医疗机构（章）： 患者（家属）签名：经办人签名： 年 月 日 年 月 日就 医 须 知 一、首次就诊的患者须持记录有疾病诊断情况的原始病历、二级以上医院出具的诊断证明、患者本人户籍薄、身份证及复印件到门诊办公室办理麻醉、第一类精神药品专用病历。 二、由他人代办的除携带以上资料外，需另持代办人身份证及复印件、患者本人授权代办人取药的委托书到门诊办公室办理麻醉、第一类精神药品专用病历。 三、患者及代办人身份证复印件、诊断证明复印件及患者本人授权代办人取药的委托书留存医院。 四、患者每次就诊持户籍簿、身份证、原始病历，到门诊办公室领取专用病历后到指定科室就诊

4、。 五、凡由他人代为办理就诊手续的，须携带患者户籍簿、身份证、原始病历、代办人身份证到门诊办公室领取专用病历后到指定科室就诊，如代办人更换时，除以上资料外应持有患者本人授权代办人取药的委托书。患者应每3个月复诊或者随诊一次，由代办人领取药品的时限不得超过3个月。 六、患者取药时，医师为患者开具处方并填写专用病历，患者持处方和专用病历到门诊调剂室取药，调剂药师发放药品后保管专用病历。专管药师每日清点汇总当日专用病历后，于次日早晨交回医疗机构指定部门保管。 七、从第二次取药开始，取药人应将患者使用后的空安剖、废贴交回药房。病 历 首 页患者信息患者姓名：_性别：_出生年月：_婚 姻：_职业：_民族

5、：_诊 断：_诊断时间：_麻醉药物使用史：_药物过敏史：_身份证号：工作单位：_家庭住址：_联系电话：_代办人信息代办人姓名：_性别：_年龄：_与患者关系：_联系电话：_身份证号：工作单位：_家庭住址：_注：1.本病历为镇痛治疗专用，就诊时由患者或代办人在医院取出，取药后由调剂部门交指定部门保存。 2.医疗机构开具的诊断证明复印粘贴在本病历指定页面。 3.患者及代办人的身份证复印件需粘贴在本病历指定页面。病 历 记 录_年月日科别病 历 记 录_年月日科别病 历 记 录_年月日科别病 历 记 录_年月日科别病 历 记 录_年月日科别病 历 记 录_年月日科别患者身份证明复印件粘贴处代办人身份证

6、明复印件粘贴处（1）代办人身份证明复印件粘贴处（2）代办人身份证明复印件粘贴处（3）授权委托书委托人：_性别：_年龄：_身份证号：受托人：_性别：_年龄：_身份证号：兹委托受托人_为我的代理人，全权代表我办理在石家庄平安医院开取精神麻醉类止痛药物事宜。委托人：受托人：时间： 年 月 日 授权委托书委托人：_性别：_年龄：_身份证号：受托人：_性别：_年龄：_身份证号：兹委托受托人_为我的代理人，全权代表我办理在石家庄平安医院开取精神麻醉类止痛药物事宜。委托人：受托人：时间： 年 月 日 日期科室取药人身份证病情记录（拟调换药物及原因）医师签字药品名称用法用量药品批号药师签字（双人）日期科室取药人身份证病情记录（拟调换药物及原因）医师签字药品名称用法用量药品批号药师签字（双人）日期科室取药人身份证病情记录（拟调换药物及原因）医师签字药品名称用法用量药品批号药师签字（双人）日期科室取药人身份证病情记录（拟调换药物及原因）医师签字药品名称用法用量药品批号药师签字（双人）日期科室取药人身份证病情记录（拟调换药物及原因）医师签字药品名称用法用量药品批号药师签字（双人）日期科室取药人身份证病情记录（拟调换药物及原因）医师签字药品名称用法用量药品批号药师签字（双人）