医院感染自查报告1(4页).doc

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1、-医院感染自查报告1-第 4 页医院感染管理自查报告按照预防与控制医院感染行动计划（20122015年）（卫医政发【2012】63号）文件精神和医院感染管理办法要求，为有效预防和控制传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。我院对照标准，认真查找院内感染管理、报告和处置方面存在的问题，现将自查情况报告如下：一、加强组织领导，保证院内感染管理自查工作的顺利开展。一是院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，有重点，有部位，有措施的开展了院内感染管理自查自纠工作。二是职责明确、分工负责。各临床科室有监控医生和护士负责本科室

2、的监控工作，按时向科内感小组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。 二、院感监测落实情况：1.医院每季度对空气、物表、手表进行监测有院感监控报告。2.对使用中的消毒剂(酒精、碘伏、戌二醛等)每季度监测一次。3.对紫外线灯的强度每季度监测一次。 4.压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)有物理和化学监测。 5.一次性物品(注射器、输液器等)用后即毁形分类收集。 6.血透科透析液透析水本医院不能监测，我院每月送孝感市疾控中心监测。 7.手术室、产房、血液透析科、ICU严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施。设施、工作流程、医疗器械、器具、人员着装符合规范

3、要求。 三、医疗废物管理情况： 1.医疗废物产生地分类收集、运送暂储存地、去向管理规范，有登记。2.有相关工作人员职业卫生、安全防护措施及知识培训。 四、手卫生管理方面： 1.有医院的手卫生制度，并有具体落实措施。 2.每周抽查医务人员手卫生知识掌握情况，均熟悉手卫生知识。五、存在的主要问题：1.职工院内感染知识与控制意识浅薄，个别医务人员无菌操作执行不够严格。 2.部分科室消毒硬件配备不全，消毒、灭菌观念有待加强。3.手术室、产房、ICU、消毒供应室建筑设计不够合理。4.院内感染控制细节做得不够。 5.院内感染登记不全，有个别科室对院内感染登记表填写工作不重视。6.对传染病卡的填报工作欠认真。 7.医院洗手设施不符合要求。8.消毒供应室的消毒锅消毒没有生物检测。 六、改进措施：1.加强组织管理，明确职责，责任到人，健全完善制度约束人。2.经常性到病案室查看病历，检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求，做好医院感染病例漏报补登工作。 3.制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制度、医院感染病例登陆记制度、无菌操作制度、传染病报告制度等。 4.抓好宣传教育、培训工作，对新毕业医护人员进行了培训及考核，对全院医务人员进行院内感染管理及传染病知识考核。 5.开展室内室外卫生大清扫，整顿死角。6.做好院内感染相关活动的登记工作等。