流行性感冒流行病学个案调查表(3页).doc

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1、-流行性感冒流行病学个案调查表-第 3 页流行性感冒流行病学个案调查表国标码口口口口口口 病例编码口口口口1.一般情况姓名： ，若为14岁以下儿童，家长姓名： 。性别 （1）男 （2）女 口l.3年龄（岁）： 1.4职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆（6）餐饮食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民（12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务及待业（17）其他： （18）不详 口口1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中 （6）大学及

2、以上 （7）不详 口现住址： 户口地： 工作（学习）单位： 联系人： 联系电话： 2.1发病日期： 年 月 日 口口口口口口口口2.2发病地点： 2.3初诊时间： 年 月 日 口口口口口口口口2.4确诊时间： 年 月 日 口口口口口口口口2.5诊断医院： 2.6住院时间： 年 月 日 口口口口口口口口2.7出院时间： 年 月 日 口口口口口口口口转归情况 （1）死亡 （2）痊愈 （3）其他 口3.临床资料发热持续 天 口口最高体温 口口.口有无如下症状发热 （1）有 （2）无 口畏寒 （1）有 （2）无 口乏力 （1）有 （2）无 口咳嗽 （1）有 （2）无 口头痛 （1）有 （2）无 口腹背

3、酸痛 （1）有 （2）无 口四肢酸痛 （1）有 （2）无 口咽痛 （1）有 （2）无 口鼻塞 （1）有 （2）无 口流鼻涕 （1）有 （2）无 口打喷嚏 （1）有 （2）无 口恶心 （1）有 （2）无 口呕吐 （1）有 （2）无 口腹泻 （1）有 （2）无 口 如有腹泻，每日大便 次 口口有无下列并发症肺炎 （1）有 （2）无 口哮喘 （1）有 （2）无 口血小板减少性紫癜 （1）有 （2）无 口流产 （1）有 （2）无 口死胎 （1）有 （2）无 口4. 疫苗接种情况有无接种 （1）有 （2）无 口最后一次接种日期： 年 月 日 口口口口口口口口5.流行病学调查病前7日内接触流感样病人 （1）有 （2）无 口 接触方式 （1）家庭内 （2）办公室 （3）公共场所 （4）同教室 （5）其他 口病前7日内禽、畜接触史 （1）有 （2）无 口接触地点： 接触动物名称： 接触方式 （1）屠宰 （2）饲养 （3）玩要 （4）经营销售 （5）其他 口动物健康状况 （1）健康 （2）患病 （3）病死 口住宅情况 （1）居民楼 （2）独立房屋 （3）集体宿舍 口人均居住面积： m2 开窗情况 （1）经常 （2）偶尔 （3）不开 口6. 小结： 调查者单位： 调查者： 审查者： 调查时间： 年 月 日