静脉留置针输液法 20120302(23页).doc

《静脉留置针输液法 20120302(23页).doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《静脉留置针输液法 20120302(23页).doc（22页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、-静脉留置针输液法 20120302-第 22 页第16章 静脉输液和输血法第一节 静脉输液技术（静脉留置针的使用）静脉留置针作为头皮钢针的换代产品，其应用是目前静脉输液发展的必然趋势。留置针的外套管（导管）使用光滑柔软的聚氨酯（Vialon万珑）或硅胶材质，生物相容性高，在血管内呈漂浮状态，对血管壁刺激性小，不易发生血栓性静脉炎，且输液时肢体活动不受明显影响，可减少液体外渗和静脉穿刺次数。由于持续保留静脉通道的通畅，非常有利于抢救和治疗，使静脉输液更加方便，减轻了护士的工作量。因此，临床广泛用于输液时间长、输液量较多的病人以及老人、儿童、躁动不安的病人、输全血或血液制品的病人，需做糖耐量试验

2、以及连续多次采集血标本等病人。案例11-5病人，男性，60岁，退休工人，今晨起床后发现口齿不清、左上肢麻木，即刻来院门诊，经头颅MRI检查，诊断：右基底节脑血栓形成，收住神经内科。既往未发现高血压病史。查体：T36，P82次分，R20次分，BP14696mmHg，意识清，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。入院后第二天，病人主诉剧烈头痛，呕吐一次呈喷射状，查：视神经盘水肿。医嘱：20%甘露醇125ml iv gtt.bid。问题：1.该病人应选择何种针头输液为宜？操作要点和注意事项有哪些？ 2.留置期间的健康宣教内容有哪些？3.若护理不当，最易发生的并发症有哪些？为什么？如何预防和处理？一、静脉留置针

3、概述（一）静脉留置针的结构 静脉留置针又称静脉套管针，有密闭式和开放式两种类型。其基本结构为金属的不锈钢针芯、软的外套管及塑料针座3部分。密闭式留置针尚有延长管、肝素帽、针翼等结构（图11-45）。穿刺时利用锐利的针芯将外套管一起刺入血管中，并将外套管完全送入血管后，撤出针芯，仅将柔软的外套管留在血管中进行输液。某些静脉留置针也可用于动脉置管。（二）静脉留置针的种类静脉留置针为一次性使用，常用类型有密闭式和开放式留置针。图11-45 静脉留置针的结构（密闭式、Y型） 1.密闭式留置针 有直型和Y型，撤出针芯后血液不外溢，直型和Y型分别有1个和2个输液通路；密闭式留置针另有撤出的针芯自动回缩至保

4、护套内的安全型留置针、有2个单向开放阀片的防逆流留置针和正压无针连接式留置针等，其功能日趋完善，使用日益方便、安全。2.开放式留置针 有笔杆式留置针（带翼、不带翼）和加药壶型留置针（图11-46）。开放式留置针由于撤出针芯后血液外溢，不但影响病人心理，还容易引起医院感染，故临床应用日趋局限。图11-46 开放式静脉留置针 链接：防逆流留置针图11-47 防逆流静脉留置针的原理-阀片 在密闭式留置针外套管内壁附加了一个类似心脏瓣膜的单向活瓣2片能开口的阀片（图11-47），可有效防止血液逆流至留置针内引起导管堵塞，提高置管和封管的成功率、延长留置时间、减少导管并发症，故临床应用日趋广泛。（三）静

5、脉留置针的规格及其临床应用 静脉留置针由细到粗有24G、22G、20G、18G四种规格，见表11-19。临床常根据输液速度、病人年龄、静脉条件等选择留置针。在不影响输液速度的前提下，宜选用细而短的留置针，以减小对静脉壁的刺激。表11-19 静脉留置针的规格及其临床用途国际型号国内型号临床用途针座颜色24G5细小且脆的静脉，小儿常规输液黄色22G7小且脆的静脉，儿童常规输液，成人输液蓝色20G9常规输血，常规手术，成人常规输液粉红色18G12常规输血，常规手术，大剂量输液，快速输液绿色二、静脉留置针操作程序静脉留置针输液，是在密闭式周围静脉输液的基础上对输液针头的改进。因此，基本操作程序两者基本

6、一致。由于静脉留置针的特点，其操作方法、要领和注意点等有一些特殊要求。（一）操作步骤 以密闭式静脉留置针为例 见表11-20表11-20 静脉留置针输液法操作流程操作流程操 作 要 点沟 通评估大叔，您好！我是小李护士。请问您叫什么名字？郎郎大叔！因为您这几天每天要打好多点滴，所以我帮您扎一个软针头，这样您活动方便一些，也不容易肿出来。您看好吗？我给您扎这根静脉可以吗？您现在把这里洗洗干净。同密闭式周围静脉输液法。静脉留置针穿刺宜选择粗、直、弹性好、血流丰富、清晰易见、避开关节及静脉瓣的静脉。常用前臂贵要静脉、头静脉、肘正中静脉，下肢的隐静脉（新生儿）等外周静脉穿刺置管，尽量选择前臂掌侧中间部

7、位。准备 操作者同密闭式周围静脉输液法。病人用物准备齐全、已逐一仔细检查，符合质量要求。同密闭式周围静脉输液法。用物面向老师：我已对操作环境、病情等进行了评估。用物已准备好，报告老师（举手）开始操作！另备型号合适的静脉留置针1套及无菌透明敷贴（规格6cm7cm）。封管需另备5ml10ml注射器1付，12500 U肝素钠1支及生理盐水250ml，或10ml生理盐水1支。另备胶布12条。 环境同密闭式周围静脉输液法。实施整理查对备物郎大叔，这个软针头每次打完点滴不用拔掉，您就不用一天扎3针了，而且可以连续用好几天。如果我们把它保护得好的话，今天我给您扎上后可能一个星期都不用重新扎。同静脉输液15，

8、并嘱病人清洗穿刺部位皮肤。连接、排气再次查对药液无误后将输液瓶挂于输液天轨上，排尽头皮针内空气。部分打开留置针外包装，显露肝素帽，插入头皮针至斜面进入肝素帽，排尽肝素帽和留置针内空气，关闭调节器，将头皮针插至根部，挂妥。消毒皮肤扎止血带，选择合适静脉，于穿刺部位下铺治疗巾，第一次消毒穿刺部位皮肤，直径8cm（大于所用透明敷贴面积），待干。打开透明敷贴外包装，并在其中一条纸质胶布上注明置管日期和时间，必要时戴一次性手套。再次消毒。扎止血带可能有点紧，请您忍耐一下。大叔，请抬一下手，我垫一块布，您的床单就不会弄脏了。转松针芯是郎郎大叔吧？请您握紧拳头。这个针头有点粗，您不用怕，我会尽量动作快一点的

9、。好了，您可以松开拳头了。针头这边不痛吧？去除护针帽，检查针尖和外套管尖端完好。转动针芯以松解针芯和外套管，并使针尖斜面向上，再次排气。穿刺、送管郎大叔，这张敷贴我已经贴上了，这里一定要保持干燥，不能让它掉了。您上厕所的时候要当心，千万不要把针头拔出来。核对无误，嘱病人握拳，左手绷紧皮肤，右手持针翼（蝶形针翼夹住两翼）， 一般于静脉上方进针，针头与皮肤呈1530缓缓地直刺静脉，见回血后以510推进0.2cm左右。一手固定留置针，一手退出针芯约0.5cm后固定针芯，将外套管全部送入静脉，松止血带，嘱病人松拳，打开调节器。撤针、固定郎大叔，我已经给您打上点滴了。这个速度是根据您的年龄、病情和药物性

10、质调节的，您千万不要动这个开关哦！抽出针芯，确认输液通畅，以75%乙醇消毒皮肤和针翼（避开针眼），皮肤干燥后用透明敷贴密闭式固定留置针，以写有留置时间的胶布U形固定留置针延长管，使肝素帽高于外套管头端，再妥善固定头皮针，取出止血带和治疗巾。调速、记录您这个手可以适当活动，但不要太用力，您有什么需要可以按这个铃叫我们，我也会经常来看您的。请好好休息！脱手套，调节滴速，再次查对无误，在输液巡视卡上记录时间、滴速并签名。整理、宣教协助病人取舒适卧位，整理床单位，告知病人及家属注意事项。处理用物郎大叔，我来看看您，没什么不舒服吧？嗯！一会儿见！推治疗车回污物处置室，按院感要求处理用物、规范洗手、记录。

11、加强巡视观察有无局部和全身的异常表现。正压封管好了，我把这个软针头留在您手上了。您一定要好好照看它！您如果需要洗澡时可以，若出现等异常情况都要告诉我们；这个手尽量避免，衣袖不能，睡眠时，以免堵塞导管。还有，您换衣服时千万要小心，以免拔出导管。郎大叔，您记得住吧？您是郎郎大叔吧？您白天的点滴挂完了，现在我来帮您封管。确认病人输液完毕后实施封管。关闭调节器，取下胶布，将头皮针拔出少许至只留针尖斜面在肝素帽内，将头皮针与输液器分离，连接抽有5ml肝素钠封管液的注射器，先以脉冲方式推注4ml左右封管液，再以一手稳妥固定肝素帽，边拔头皮针边快速推注封管液，使推药速度大于拔针速度（正压封管）。用夹子夹闭留

12、置针硅胶管近针头端。健康教育完成封管后详细告知病人注意事项。再次输液请问您叫什么名字？郎郎大叔！现在要打今天的点滴了。来，让我看看您的针头。好的，挺通畅的，大叔您对它照顾得真不错！挺不容易的！以后您每天都做得这么好的话，这个针头可以帮您少挨好多针呢！现在就让它保持这个速度吧！有需要请尽管叫我！核对无误，常规消毒肝素帽及其周围皮肤，松开夹子，将抽有生理盐水的注射器连接输液头皮针，刺入肝素帽内，抽到回血后推注5ml生理盐水，分离注射器，将头皮针与输液器紧密衔接进行输液，也可直接将输液头皮针插入肝素帽内再次输液。打开调节器，酌情调节滴速再次输液。停液拔管您是郎郎大叔吧？今天的点滴打完了。您的身体恢复

13、得挺快的，明天不用再打点滴了，所以我现在帮您把软针头拔掉。来，用拇指竖着按到不出血为止，至少要按5分钟。一会儿您就可以放手动一下了。大叔再见！核对，小心揭开胶布和无菌透明敷贴，常规消毒皮肤和穿刺点，关闭调节器，置无菌输液贴于穿刺点上，轻压穿刺点，迅速拔出套管针，重按2个进针点至无出血（按压时间长于一般头皮针）。在污物处置室按院感要求处理用物、规范洗手、记录。操作后评价落实医生的输液治疗计划，减少穿刺次数，减少导管并发症，降低病人费用，减轻护士劳动强度，减少针刺伤。报告老师（举手）操作完毕。附：开放式留置针与密闭式留置针的操作不同点：穿刺肢体下必须置防水垫（或拔出针芯前在针栓下垫吸水纸），以防可

14、能溢出的血液污染床单。输液器插入溶液瓶内排气后进行留置针穿刺。外套管全部送入静脉后，松止血带，按压外套管针尖处皮肤（按压力度以阻断回流血液为宜），右手撤出针芯，连接肝素帽，贴透明敷贴，再消毒肝素帽，插入头皮针进行输液。链接：正压封管前脉冲式冲管法在正压封管前先采用推一下停一下的脉冲式冲管法，可使封管液在导管内形成小漩涡，有利于把残留药物冲洗干净，避免刺激局部血管，减少化学性静脉炎的发生。2.健康教育护理人员在完成封管后，必须根据病人的年龄、个性、家庭环境、文化程度等，给予有针对性的健康宣教。（1）密切观察置管局部情况 若发现红、肿、热、痛或导管滑出甚至脱落等异常情况，应联系护士及时处理。（2）

15、保持穿刺部位清洁干燥 留有静脉留置针的肢体避免被水沾湿，如需要洗脸或洗澡时用塑料纸将局部严密包裹，若不慎沾湿、出汗太多或透明敷贴卷边、松脱应及时告知护理人员处理。（3）防止回血堵塞导管 留置肢体尽量避免用力活动、提取重物和长时间下垂，穿刺部位上方衣物（如袖口）避免太紧，睡眠时不要压迫穿刺血管，以免造成留置血管内压力增高。（4）防止意外拔管 患儿封管后必须告知家长看护好孩子，意识不清等不合作病人，可酌情约束另一上肢，以免自行拔管。更衣时注意不要将导管勾出或拔出，置管侧衣袖应先穿、后脱。3.注意事项（1）使用静脉留置针时，必须严格执行无菌技术操作规程；正确选择留置针，能满足输液治疗的情况下，用最短

16、、最细的导管留置。（2）下列情况宜首选留置针输液：每天输液量1000ml。输液时间6小时。输液疗程在214天。下列情况禁用留置针：输入强刺激性药物、胃肠外营养液、pH值低于5或高于9的液体或药物，以及渗透压大于600mOsm/L的液体。（3）再次输液前先试抽回血，再用无菌的生理盐水冲洗导管。如无回血且冲洗有阻力，应考虑导管堵塞，应拔出静脉留置针，禁止用力推注以“冲通”留置针。（4）外周静脉留置针一般可保留3 4天（7296h），最长不超过7天，留置期间密切观察穿刺局部情况和生命体征变化，如有异常及时拔管并予相应处理。（5）封管用稀释肝素液的配制方法：肝素钠12500 U /支，一般稀释成10

17、U100 U /ml，临床最常用50 U /ml，即12500 U肝素钠稀释于250ml生理盐水中，每次用量35ml。对于血小板减少症、血友病和肝肾功能不全等不宜使用肝素的病人可使用510ml生理盐水封管。（6）静脉留置针穿刺送管失败的常见原因（图11-48）1）针芯斜面未全部进血管 见到回血未进针少许，外套管尚未进血管，送管后即将针芯推出血管至浅层皮下，送管阻力大，试抽无回血，并可见皮下血肿。2）针芯斜面一半穿透对侧血管壁 见到回血再进针少许时角度过大所致，送管阻力大，试抽可有回血，试注药液有痛感。3）针芯刺破血管进入深部组织 见到回血再进针少许时角度过大所致，送管阻力大，试抽无回血。图11

18、-48 留置针穿刺送管失败的3种常见原因链接：选择输液工具的原则根据美国静脉输液护理学会（INS）制定的2006版输液治疗护理实践标准，输液工具的选择原则如下： 1.输液疗程在1天以内，液体量不多，无刺激性药物、毒性药物输注时可选用头皮针。 2.躁动不安病人的输液疗程有时虽然短，但应选用留置针以确保安全输液。 3.每天输液量1000ml或输液时间6小时或疗程在214天，应首选留置针。 4.疗程在1430天首选深静脉导管（颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉）。 5.疗程在30天以上或输注刺激性药物、毒性药物者应首选PICC。 6.疗程在2天以上需要快速输注者或输注刺激性药物者应首选CVC。三、静脉留置

19、针常见的并发症静脉留置针虽然在较大程度上减轻了病人痛苦，也减少了护理人员工作量。但是，护理人员必须正确实施置管操作，加强护理，避免护理不当所致并发症给病人带来的不必要痛苦。静脉留置导管最常见的并发症有静脉炎、导管堵塞、渗出与组织坏死。 （一）静脉炎1.分类常见静脉炎有化学性、细菌性、机械性、血栓性和拔针后静脉炎，前2类最常见。化学性静脉炎与药物的PH、渗透压、稀释程度、外渗和静脉内血流量有关。2.原因和预防（1）置管时间过长，长期使用同一静脉置管是静脉炎最常见的原因。因此置管时间一般不应超过7天，刺激性强的药物留置时间一般不超过3天；还应正确选择静脉，有计划更换置管部位，从远心端至近心端穿刺，

20、合理保护静脉。（2）置管时无菌操作不严是导致静脉炎的医源性因素，操作中除严格遵守无菌原则外，可采用穿刺前后及拔针前的“三消法”1：穿刺前常规消毒皮肤，透明敷贴固定前追加消毒皮肤和针翼，拔针前再常规消毒皮肤和穿刺点一次。另外，每周一次消毒置管局部皮肤并更换透明敷贴，更换敷贴时顺静脉回流方向除去敷料。这些措施能有效防止细菌性静脉炎。（3）化疗药物、静脉高营养液等渗透压高、刺激性强的药物长期输注，对静脉壁的刺激极易引发静脉炎。因此强刺激性药物尽量充分稀释后缓慢滴注、输注前后生理盐水冲洗导管，多瓶输液时强刺激性药物应先输入。3.临床表现置管血管上行见一条红线，局部发红、肿胀、热感、疼痛，严重时有脓液流

21、出或伴畏寒、发热等全身症状。4. 处理（1）静脉留置针置管期间，应密切观察。每次输液前后，均应检查穿刺部位及静脉走行方向有无红肿、热感，在敷贴表面沿导管走向触摸，观察有无触痛等异常，必要时拔管。（2）停止在病变侧肢体输液，并抬高、制动患肢，严禁按摩患处。（3）局部每天2次用50%硫酸镁溶液湿热敷或95%乙醇湿敷。（4）必要时遵医嘱予下列措施：每天一次超短波理疗，如意金黄散兑清茶水局部外敷等中药治疗，抗生素治疗。链接：静脉炎分级标准根据美国静脉输液护理学会( INS) 制定的输液治疗护理实践标准，静脉炎分4级：1 级：输液部位发红伴有或不伴有疼痛；2 级： 输液部位疼痛伴有发红和/ 或水肿； 3

22、 级：输液部位疼痛伴有发红和/ 水肿，条索样物形成，可触摸到条索状的静脉；4 级：输液部位疼痛伴有发红和/ 水肿，条索状物形成，可触及的静脉条索状物长度 1 英寸，有脓液流出。（二）导管堵塞1.原因和预防（1）未能正确选择封管液、封管液量过少、封管方法不正确等，都可导致导管堵塞。因此，必须采用脉压冲管、正压封管，必要时使用可来福正压接头或正压无针连接式留置针。（2）封管期间病人活动过度等一切导致置管静脉内压力增高的因素，都可促使血液返流、凝固，致导管堵塞、置管失败。因此，必须在正压封管后对病人和家属进行切实有效的健康教育，保证病人在封管期间的自我护理良好；可下地活动的病人不在下肢留置导管；不在

23、置有静脉留置针的肢体上端测量血压和使用止血带等。（3）静脉高营养输液后导管冲洗不彻底致营养液堵塞导管。因此必须彻底冲洗；若多瓶输液，不宜将营养液安排在最后输注。2.临床表现和处理导管堵塞后必然表现为溶液不滴或滴速过慢，只能拔除留置针，严禁以注射器用力推注，以免将导管内凝固的血栓推进血管，造成肺栓塞等严重后果。图11-50 可来福正压接头内部结构 图11-49 可来福正压接头 链接：可来福正压接头（无针密闭输液接头） 你相信不用头皮针也能输液吗？让新型的可来福正压接头（图11-49）回答你：“我能行！”图11-51 正压无针连接式留置针 可来福接头，由外壳、矽质帽及穿刺导管组成（图11-50），

24、有多个通道，接头的阴性端可旋转锁住注射器、输液器或输血器的阳性端，可用于任何血管内置管病人输液、输血等治疗，有效减少留置针堵管、感染及针刺伤等；阳性端可旋转锁住留置针。目前已有将可来福接头与留置针一体化设计的正压无针连接式留置针（图11-51）。拔下注射器时，会自动产生一个正压把连接管内的液体向前推，防止血液返流，再次输液时用75%酒精消毒。（三）渗出、组织坏死1.原因和预防（1）血管选择不当、进针角度过小、固定不牢、外套管未完全送入血管内等任何操作不当，都可能导致置管后液体渗漏和局部渗血，因此护士在置管过程中必须正确把握每一个操作要点，如进针角度合适、导管妥善固定等，还应避免在关节部位置管。

25、（2）使用抗凝药物的病人引起凝血功能异常亦为局部渗血的原因，因此必须正确评估病人的凝血功能，必要时用生理盐水封管。2.临床表现和处理轻者局部肿胀、疼痛，重者局部组织坏死。应拔除导管，更换部位重新置管，肿胀局部用硫酸镁湿热敷。另外，静脉留置导管还可能引起皮下血肿、导管脱出、静脉血栓形成和导管相关感染等不良后果，只要护理人员严格遵守操作规程，病人密切配合，定能在最大程度上减轻这些并发症对病人的损害，增进健康。案例11-5分析 1.该病人由于需长期输液，而且一天输液2次，因此最好选用静脉留置针输液。2.操作要点：除了严格遵守查对制度和无菌原则外，尚需加强以下几点：该病人能下地活动，故不能在下肢置管。

26、加强穿刺局部皮肤消毒，可采用穿刺前后及拔针前的“三消法”。每次输液结束后正确封管，采用脉冲式冲洗后边拔边退针的正压封管。置管后需对病人进行健康教育，确保病人理解并落实应注意的问题，以防止堵管等不良后果。3.最易发生的并发症有静脉炎、导管堵塞、渗出及组织坏死，原因、预防和处理详见上文。链接：2006版输液治疗护理实践标准和2009版输液治疗护理实践指南与实施细则（图11-52）2006版输液治疗护理实践标准，于2005年4月由美国静脉输液护理学会INS制定。2006年12月，中华护理学会静脉输液治疗护理专业委员会出版了标准。2007年4月，中华护理学会向全国各地医院推荐。标准主要包括输液治疗护理

27、专业性实践和输液治疗护理实践标准两部分内容。图11-52 输液指南与实施细则 2009年10月，该委员会出版了与之相适应的输液治疗护理实践指南与实施细则，内容包括输液治疗护理绪论、输液治疗护理实践指南、输液治疗操作实施细则和附录四部分。该标准和指南是目前我国静脉治疗参照的依据。四、其他静脉置管技术（一）颈外静脉穿刺置管术图11-53 颈外静脉穿刺 颈外静脉穿刺置管术是经颈外静脉将中心静脉导管插入至上腔静脉近右心房处（腋中线第34肋间），用于输液和测量CVP等的静脉置管技术。颈外静脉为颈部最大的浅表静脉，行径表浅，位置恒定，易于穿刺（图11-53）。临床常用于下列病人：需长期输液而周围静脉不易穿

28、刺者；周围循环衰竭需测中心静脉压者；大量失血失液，需扩充血容量，提高血压者；长期静脉内滴注高渗药物、强刺激性药物或进行静脉内高营养治疗的病人；心跳骤停插入心脏起搏导管者。1.操作流程 见表11-21表11-21 颈外静脉穿刺插管输液法操作流程操作流程操 作 要 点沟通评估大伯，您好！我是您的责任护士，我姓沈，以后您就叫我小沈护士吧！请问您叫什么名字呀？噢，王，王大伯，我看一下您的腕带。谢谢！病人的年龄、病情，意识状态及营养状况等；病人心理状态，对输液认识及合作程度；穿刺部位皮肤和血管状况、肢体活动度、有无肢体瘫痪等；输注药液包括药物的疗效、副作用、质量、有效期及配伍禁忌等。准备 操作者同静脉留

29、置针，中心静脉置管时护士须具备相应专科护士证书。病人同静脉留置针，使用普鲁卡因局部麻醉者应询问普鲁卡因过敏史，并做过敏试验。用物用物准备齐全、已逐一仔细检查，符合质量要求。面向老师：我已对操作环境、病人病情等情况进行了评估。用物已准备好，报告老师（举手）开始操作！同密闭式周围静脉输液法，另需：无菌中心静脉导管包：中心静脉导管、导引钢丝、扩张管、导引穿刺针、移动内外夹、肝素帽。配套无菌物品：5ml注射器、手套、注射器、治疗巾、洞巾、碘伏、镊子、纱布、中单、透明敷贴。遵医嘱备局部麻醉剂，无菌生理盐水。环境同静脉留置针。实施备物核对同密闭式输液法15。安置体位王大伯，您的病情需要从颈部插一根管子测中

30、心静脉压，请配合一下！王大伯，请您把头侧过去，手不要动。协助病人去枕仰卧，头偏向对侧，肩下垫薄枕，取下颌角和锁骨上缘中点连线的上1/3处，颈外静脉外侧缘为进针点（图1156）。消毒铺巾王大伯，我现在为您打麻药，请您忍耐一下，一会儿就不痛了。穿刺者站于穿刺部位顶侧，选择穿刺点，常规消毒皮肤，范围15cm15cm左右。打开穿刺包，戴无菌手套，铺洞巾。局部麻醉由助手协助，穿刺者用5ml注射器抽吸麻醉剂，在穿刺部位行局部麻醉。穿刺送导丝助手以手指按压颈静脉三角处，使静脉充盈。穿刺者左手绷紧穿刺点上方皮肤，右手持穿刺针与皮肤呈45角进针，进皮肤后压低为25角沿静脉方向穿刺，可边进针边回抽。见回血立即用一

31、手拇指按住针栓，另一手持导引钢丝从针孔送入。必要时刺破皮肤后用扩张器扩张管腔。退针抽丝固定导丝，退出穿刺针，插入中心静脉导管20cm左右至上腔静脉，抽出导丝，抽到回血，撤去洞巾，接肝素帽，插入头皮针，打开调节器输液。固定记时王大伯，管子固定好了，您活动的时候小心点，千万不要把管子拉出来！也不要自己改变输液速度。用无菌透明敷贴密闭式固定导管（必要时将导管缝合于皮肤上），胶布固定头皮针或输液器，在胶布上注明置管时间。后续操作同静脉留置针输液法。操作后评价病人理解输液目的，积极配合输液，自护良好；护士落实医生的输液治疗计划，达到预期治疗效果，无导管相关并发症发生。报告老师（举手）操作完毕。2.注意事

32、项（1）穿刺点较低者注意有无气胸，一旦发生气胸，立即拔管按气胸处理。（2）避免穿刺部位出现血肿，尤其是凝血机制差者，必要时压迫局部至无出血或加压包扎。（3）术后23天注意有无针孔渗血、渗液；严密观察有无气血栓及静脉炎等并发症。（二）PICC（图11-54）图11-54 PICC穿刺部位和置管深度 经外周插管的中心静脉导管，也称“外周静脉植入中心静脉置管”（Peripherally Inserted Central Catheters，PICC）是由外周静脉穿刺插管，其顶端定位于上腔静脉的置管术。由于PICC导管头部位于中心静脉，血流量大，药物输入后被“血管内稀释”，避免化疗药物对外周血管的破坏

33、和对局部组织的刺激。同时还能减少病人反复穿刺的痛苦，有效提高护理质量及工作效率。90年代后期引进我国并逐渐在临床应用，是一种方便、有效、安全的置管技术。常用于化疗、胃肠外营养等需静脉输注高渗性、强刺激性药物，为病人提供中、长期静脉输液治疗。1.操作流程 见表11-22表11-22 PICC操作流程操作流程操 作 要 点沟 通评估您好！我是您的责任护士，叫苏！请问您叫什么名字？章李老师是吧？我看一下您的腕带。同颈外静脉穿刺插管输液法。准备操作者同颈外静脉穿刺插管输液法，护士须具备相应专科护士证书。病人章老师，您需要做几个疗程的静脉化疗，所以我将在您右手上插入一根软管到大静脉，可以长时间输液，刺激

34、性很小。让我看一下您的右臂。同静脉留置针，穿刺静脉首选贵要静脉，次选头静脉和肘正中静脉，术前需评估穿刺部位并加强清洁工作。PICC术前需签署知情同意书。用物用物准备齐全、已逐一仔细检查，符合质量要求。PICC无菌包1个，内置：治疗巾1块、洞巾1块，75%乙醇棉签1包（3支），碘伏棉签1包（3支），无菌输液贴、大棉球5个、纱布至少5块（其中一块小纱布），20ml注射器1个，穿刺针（金属针芯外包脱卸式导入鞘），PICC导管（内有金属支撑导丝，外有保护套和可卸式夹子，连输液器接头），10cm12cm透明贴膜、固定翼、外固定器，镊子1把，皮尺1根。 无菌止血带1。面向老师：我已对操作环境、病人病情等情

35、况进行了评估。用物已准备好，报告老师（举手）开始操作！其它必需品：无菌无粉手套2副、清洁治疗巾、消毒止血带、无菌生理盐水1瓶，50 U /ml肝素钠稀释液1瓶，安尔碘1瓶、棉签1包、正压接头、弯盘1个、笔。必要时备无菌手术衣1件。治疗车1辆，车下用物同静脉输液法。环境同颈外静脉穿刺插管输液法。实施记录查对备物章老师，您移过去一点，把这边的手伸直，不要动。同颈外静脉穿刺插管输液法。安置体位拉起对侧床档，移病人至对侧，病人取仰卧位，穿刺上肢外展，与身体呈90（图1157），卷袖，铺清洁治疗巾。于肘关节上方扎止血带，选择静脉，松止血带。测量长度和臂围初步打开PICC无菌包左右两边，取皮尺测量置管长度

36、，从穿刺点至同侧胸锁关节，再向下至第3肋间（或从穿刺点至对侧胸锁关节，再加12cm），置管长度右侧3849cm，左侧4356cm；测量术侧上臂臂围（肘窝上10cm处），记录。脱脂消毒打开PICC无菌包，戴无菌手套，在病人手臂下铺无菌治疗巾以建立无菌区，用75%乙醇棉签清洁脱脂3次（第1遍顺时针，第2、3遍逆时针），范围：以穿刺点为中心，上下直径20cm，两侧至臂缘，待干后用碘伏棉签消毒3次，方法、范围同上。铺巾冲管穿无菌衣（必要时），更换无菌手套，铺治疗巾和洞巾，与PICC无菌包包布形成一个完整无菌区。将干纱布若干放于便于取用的洞巾上，备无菌输液贴，在助手协助下抽取肝素盐水后将注射器与支撑导丝

37、连接，预冲导管，修剪前端修剪式导管；剥开导管头端的保护套并用纱布保护，置导管于合适处。穿刺送管撤导丝章老师，请把头转过来好了，把头转回去吧！好了，松开拳头吧！章老师，请您握拳。助手在无菌巾下扎止血带。穿刺者松解针芯，拔去针头保护帽，嘱病人握拳，左手固定、绷紧皮肤，右手以1530进针，见回血后压低角度再进2mm左右，右手保持针芯位置，左手将导入鞘向前推进12cm。助手松止血带，嘱病人松拳。穿刺者左手食指、中指轻压导入鞘头端皮肤，右手撤出穿刺针，插入导管，缓慢、匀速推进导管至25cm左右时嘱病人头部转向穿刺侧，使下颌尽量靠近肩部，以防止导管误入颈静脉，插至预测长度时嘱病人头部恢复原位，用20ml生

38、理盐水脉冲式冲管，确认通畅后置注射器于合适位置，左手压穿刺点上方皮肤以固定导管，右手撤出导入鞘并将其与导管分离，将导管与导丝的金属柄分离，缓慢撤出支撑导丝放入锐器收集章老师，管子固定好了。您的内衣袖子最好改成能脱卸、能敞开的，而且最好是弹性紧身的，这样管子不容易脱出来。盒内。必要时修剪导管长度并安装、锁定连接器。固定封管章老师，现在您可以稍微动一下右手臂。在置管时间内右手不要提重东西，贴膜不要浸湿、脱落。清洁穿刺点周围皮肤后用1cm2cm小纱布压迫穿刺点，在距穿刺点1cm的导管上安装固定翼，用无菌胶布将导管“S”形固定，密闭式固定透明贴膜（穿刺点和固定翼在贴膜内），撤洞巾，一条胶布在透明贴膜下

39、方交叉蝶形固定，外固定器固定导管。夹闭小夹子，连接肝素盐水注射器和正压接头并排气，撤生理盐水注射器，连接正压接头，打开小夹子，正压封管，撤去小夹子。固定导管末端。整理记时宣教撤臂下治疗巾等用物，脱手套，置于治疗车下层。记录置管时间。请病人尝试活动置管上肢。协助病人取舒适卧位，整理床单位。再查对，详细宣教。用物处置章老师，您的导管位置挺好的。如果有什么不舒服的话请及时告诉我们！护士推治疗车回污物处置室，按院感要求分类处理用物，规范洗手、记录。确认管端拍片观察，确认导管头端位于预定位置上腔静脉的下1/3到右心房的连接处，并排除气胸，记录。报告老师（举手）操作完毕。置入导管长度、X线胸片显示的导管位

40、置；导管型号、规格、批号。所穿刺静脉名称、臂围。描述穿刺过程：是否顺利、病人有无不适主诉等。 操作后评价同颈外静脉穿刺插管输液法。2.健康教育（1）护士首先告知病人和家属注意下列事项：1）适度活动 携带PICC不影响从事一般性的日常工作、家务劳动，但须避免置管上肢不能提过重的物品。2）避免浸湿 可淋浴，浴前用塑料保鲜膜缠绕肘弯处23圈，上下用胶布贴紧，淋浴后检查贴膜下有无浸水，避免盆浴、游泳等。3）防止脱落 更换衣服必须小心保护导管，必要时改良患侧衣袖为脱卸式和敞开式；敷料外面套上松紧适宜且有弹力的织品，可有效避免导管脱出。王大伯，管子固定好了，您活动的时候小心点，千万不要把管子拉出来！也不要

41、自己改变输液速度。（2）护士还需教会病人及其家属监测、处理以下情况：1）出血 是穿刺术后最常出现的并发症。处理：立即压迫穿刺处1015分钟；3天内尽量减少屈肘动作。2）手肿胀 定期测量术侧上臂臂围，发现异常抬高置管手臂；进行握拳松拳握拳，连续数次；手握热毛巾，促进上肢血液回流。3）严禁高压注射 CT、MRI检查时所需要的加强给药易造成导管破裂，应避免在PICC的导管中进行此类注射。4）更换透明贴膜和接头的时间 置管术后24小时至72小时须更换透明贴膜一次；穿刺处无异常者每周更换贴膜及正压接头一次。3.注意事项（1）PICC是由持证专科护士完成的中心静脉置管术，护士应熟练操作技术，减少送管困难、

42、置管过深、渗血水肿等置管相关问题。（2）严格遵守操作规程，加强置管后护理，减少导管堵塞、导管异位（异位于颈内静脉或无名静脉、右心房）、甚至导管脱出、感染等并发症。（3）PICC可以置管1周至1年，甚至可更长。因此必须充分重视正确固定和保持干燥、防止脱出等意义，切实做好病人和家属的健康宣教，保证病人住院期间和带管出院以后的自我监测和护理效果，并加强随访。（4）下列情况禁用PICC：缺乏外周静脉通道，穿刺部位有感染或损伤，插管途径有放疗史、血栓形成史、外伤史、血管外科手术史，接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫的术后患侧，上腔静脉压迫综合症。由于PICC是静脉留置针的升级技术，许多并发症（如导管堵塞、

43、静脉炎等）和护理要点相似，故此处不再赘述。（三）深静脉置管技术深静脉置管术，是经多处深静脉途径将中心静脉导管插入至上、下腔静脉近右心房处的静脉置管技术。最常用的穿刺静脉有：锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉，操作要点见表11-23。置管操作的适应症、准备、步骤、注意事项等基本与颈外静脉穿刺置管、PICC相似。但是，由于深静脉解剖位置较深，体表无法看到穿刺静脉，故穿刺要求和难度均明显高于上述置管技术，需经过严格培训的专业人员才能完成。插管过程中应注意避免气胸、血胸、血肿、气栓、感染等并发症。表11-23 三种途径深静脉置管的操作要点置管途径穿刺体位穿 刺 点进针要点锁骨下静脉（首选）头低肩高位或平卧位

44、，头转向对侧用1%甲紫划出胸锁乳突肌的锁骨头外侧缘与锁骨上缘所形成的夹角，该角平分线之顶端或其后0.5cm处为经锁骨上穿刺的穿刺点（图11-55）针尖指向胸锁关节，进针角度约3040、深度2.5 4cm颈内静脉仰卧，头低2030，头转向对侧40（多取右侧穿刺）于锁骨中内1/3处确定胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头交汇点，即颈动脉三角处，操作者用左手食指触颈动脉搏动点并推向内侧，该点向外旁开0.51.0cm为穿刺点（图11-56）针尖指向同侧乳头（胸锁关节的下后方），进针角度约4560股静脉仰卧，穿刺侧臀部垫高，髋部外展45并屈膝90“蛙状体位”股静脉在，在腹股沟韧带下方紧靠股动脉内侧，如在髂前上棘和耻骨结节之间划一联线，股动脉走向和该线的中点相交，股静脉在股动脉的内侧0.5cm处（图11-57）在股动脉搏动点内侧0.5cm处垂直刺入；或在腹股沟下方13cm处，以3045角刺