住院病人病情评估表(4页).doc

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1、-住院病人病情评估表-第 4 页Xxx医院住院病人病情评估表科室： 床号： 住院号： 一般资料姓名 性别 年龄 职业 民族 初步诊断 入院时间 入院方式：步行 轮椅 平车 背入 第 次入院 病史采集、体检：经管医师 值班医师 进修医师联络人 电话 与患者关系 态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 基本情况评估病情简介： 过敏药物或食物：无 有： 手术外伤史：无 有： 个人特殊嗜好：无 有： 家庭遗传及传染病史：无 有： 大小便：正常 异常： 意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它 体格检查：T P R BP 体重 阳性体征：无 有： 重要辅助检查：无

2、有： 特殊的阴性体征：无 有： 风险因素评估心脑血管：无 有： 呼吸系统：无 有： 消化系统：无 有： 神经系统：无 有： 其它：无 有： 其它不良后果及预后： 患者及家属注意事项： 诊疗计划： 评估等级： 一般 病重 病危 处置结果：收治 转院护理等级： 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理收集资料时间： 提供资料者签名 评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 Xxx医院住院病人再评估表科室： 床号： 姓名： 性别 年龄： 住院号： 病情变化时评估由普通病例转变成危重病例：否 是 原因： 患者目前情况： 意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它 体格检

3、查：T P R BP 体重 阳性体征：无 有： 重要的辅助检查：无 有： 特殊的阴性体征：无 有： 观察病情：及时 不及时 原因 危急值处理：及时 不及时 原因 调整治疗方案：正确 不正确 理由 上级医师查看病人：及时 不及时 原因 执行医嘱：及时 不及时 原因 输血：及时 不及时 原因 医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：及时 不及时 原因 病情危重或发生变化，医患沟通：良好 欠佳 没有沟通 无法沟通 其它 对心理不稳定患者进行心理干预：是 否 原因 会诊：否 是 会诊科室（院内、院外） 转科：否 是 转院 评估等级： 一般 病重 病危护理等级： 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 评估时间 出院时患者情况： 意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它 体格检查：T P R BP 体重 阳性体征：无 有： 特殊的阴性体征：无 有： 出院时疗效判断：痊愈 好转 转院 自动出院 死亡 其它出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：是 否 原因 评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 评估时间