深圳市生育保险医疗费用申请表(3页).doc

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1、-深圳市生育保险医疗费用申请表-第 3 页深圳市生育保险医疗费用申请表编号：基本信息参保人姓名身份证件号码社保个人电脑号联系电话参保人未就业配偶姓名身份证件号码申请项目生育的医疗费用产前检查顺产（ 胞胎）难产（剖宫产、胎头吸引、胎头旋转、产钳助产、臂位助产）（ 胞胎）计划生育手术满4个月中期妊娠引产术 未满4个月流产术（压吸宫）未满4个月流产术（钳刮术） 未满4个月药物流产放置宫内节育器 取出宫内节育器输卵管结扎术 物卵管复通术输精管结扎术 输精管复通术皮下埋植术出院或手术结束日期：年 月 日开户银行开户名银行账号本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。申请人签名： 年 月 日委托办理

2、非申请人本人办理须填写以下内容。在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效：本人要托 先生女士（身份证件号码 ）办理生育保险待遇申请的有关事宜，代办人与本人关系 ，联系电话为 。代办人签名： 年 月 日说明：1、参保人未就业配偶一栏仅需报销未就业配偶生育医疗费用填写；2、出院或手术结束日期费用日期按以下规则填写：报销产前检查及分娩费用的填写分娩出院日期、只报销产前检查费用但有分娩的填写分娩出院日期、只报销产前检查费用但有中期引产的填写引产手术出院日期，报销计划生育手术项目的填写出院日期或手术结束日期；3、如需报销不同情形项目的费用，分别填写本申请表并分别准备申请材料（产前检查可与分娩引产术同时申报

3、）；4、委托申请的，还需填写“委托办理”栏井提供代办人身份证明，验原件复印件；5、填表人对所填内容的真实性、准确性负责。报销所需申请材料详见该申请表背页；报销所需申请材料（一）报销参保人本人生育医疗费用所需资料： 1.参保人本人社会保障卡或身份证（验原件，收复印件）； 2.深圳市生育保险医疗费用申请表（收原件）； 3.加盖医院公章的原始收费收据（收原件）； 4.加盖医院公章的医疗费用明细清单（验原件，收复印件）； 5.加盖医院公章的疾病诊断证明书/出院小结（验原件，收复印件）（注：报销住院费用时需提供出院 小结）； 6.参保人本人银行账户： （1）已办理金融社保卡的，不需要再提供银行账户复印件

4、，报销费用将直接支付入其金融社保卡绑定的银行账户里； （2）未办理金融社保卡的，需提供本市“中国银行、工商银行、农业银行、建设银行、招商银行”的银 行卡或银行存折复印件。 7. 婴儿出生医学证明/死亡证明（验原件，收复印件）（注：分娩的提供）； 8.计划生育证明（验原件，收复印件）（注：产前检查及分娩的提供）： （1）需提供“深圳市计划生育证明”； （2）参保单位外派的非深户籍参保人无法提供“深圳市计划生育证明”的，可提供长期居住地或户籍所在地计生部门出具的“计划生育证明”，同时需提供参保单位出具的 “单位外派证明”； （3）已取消计划生育证明的城市需提供计生部门开具的证明该次生育为符合计划生

5、育政策内生育的证 明。 9.参保单位外派证明（收原件）（注：参保单位外派的非深户籍参保人无法开具本市计划生育证明时 需提供）； 10.代办人身份证（验原件，收复印件）（注：委托他人代办时需提供）。 （二）报销参保人未就业配偶生育医疗费用所需资料： 1.参保人本人社会保障卡或身份证（验原件，收复印件）； 2.参保人未就业配偶身份证（验原件，收复印件）； 3.深圳市生育保险医疗费用申请表（原件）； 4.加盖医院公章的原始收费收据（原件）； 5.加盖医院公章的医疗费用明细清单（验原件，收复印件）； 6.加盖医院公章的疾病诊断证明书/出院小结（验原件，收复印件）（注：报销住院费用时需提供出院 小结）；

6、 7.结婚证（验原件，收复印件）； 8.失业登记证明（验原件，收复印件）（注：未就业配偶为非深户籍的需提供当地劳动部门出具的失 业登记证明）； 9.参保人本人银行账户： （1）参保人已办理金融社保卡的，不需要再提供银行账户复印件，报销费用将直接支付入其金融社保 卡绑定的银行账户里； （2）未办理金融社保卡的，需提供本市“中国银行、工商银行、农业银行、建设银行、招商银行”的银 行卡或银行存折复印件。 10.婴儿出生医学证明/死亡证明（验原件，收复印件）（注：分娩的提供）； 11.计划生育证明（验原件，收复印件）（注：产前检查及分娩的提供）： （1）未就业配偶提供的“计划生育证明”可为“深圳市计划生育证明”，也可以是户籍所在地的“计划生育 证明”； （2）已取消计划生育证明的城市需提供计生部门开具的证明该次生育为符合计划生育政策内生育的证明。 12.代办人身份证（验原件，收复印件）（注：委托他人代办时需提供）。