滨州市困难职工统计表(5页).doc

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1、-滨州市困难职工统计表序号单位名称法人姓名联系电话企业详细地址职工总人数困难职工人数 致困主要原因12345678910111213141516工会主席： 填表人: 联系电话: 附件2 滨州市困难职工基本情况统计汇总表单位(盖章): 填报日期:序号所在工作单位姓名性别年龄身份证号码户籍所在地家庭人口家庭电话个人月收入家庭人均月收入身份困难类别生活及健康状况家庭地址12345678910111213141516工会主席： 填表人: 联系电话: -第 5 页附件1 滨州市困难企业基本情况统计汇总表单位(盖章): 填报日期:附件3滨 州 市 困 难 职 工 申 请 表姓名民族性别政治面貌出生日期身份

2、证号健康状况困难类别身份劳模类型住房类型建筑面积邮政编码联系电话工作日期所属行业婚姻状况户口类型家庭住址工作单位单位性质企业状况是否单亲本人月平均收入家庭年度总收入家庭人口家庭人均月收入户口所在地行政区划是否进入医保家庭成员关系姓名关系性别政治面貌出生日期身份证号健康状况月收入身份单位或学校是否有一定自救能力是否为零就业家庭致困主要原因备 注申请人签名： 年 月 日所在工会意见： 盖 章 年 月 日县区总（产业）工会意见： 盖 章 年 月 日上级工会意见： 盖 章 年 月 日困难职工申请表填表说明1政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。2困难类别：请填写

3、“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户”。3身份证号：必须是15位或18位。4健康状况：请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。5身份：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病休”、“内退”或“农民工”。6劳模类别：请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。7住房类型：请填写“承租单位公房”、“政府廉租房”、“自购房”、“无房”、“租房”或“其他”。8住房面积：请填写“20以下”“2

4、0至50”、“50至70”或“70以上”。9所属行业：请填写“农、林、牧、渔业”、“金融保险业”、“社会服务业”、“教育”、“科技”、“文化”、“体育”、“宗教”、“医疗卫生”、“军队”、“国家机关”、“纺织系统”、“冶金系统”、“煤炭系统”、“机电系统”、“电子仪表”、“化工系统”、“国防系统”、“城建系统”、“精工系统”、“财贸系统”、“医药系统”还是“其他”。10户口类型：请填写“非农业”、“农业”或“农转居”。11单位性质：请填写“国有机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。12企业状况：请填写“亏损

5、企业”、“改制企业”、 “关闭破产企业”、“正常”或“其他”。13是否单亲：请填写“是”或“否”。14是否进入医保：请填写“是”或“否”。15家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”或“其他”，政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技”、“高中”、“初中”、 “小学”或“幼儿”。16是否有一定自救能力：请填写“是”或“否”。17是否为零就业家庭:：请填写“是”或“否”。18致困主要原因：请填写“本人大病”、“供养直系亲属大病”、“意外灾害”、“子女上学”、“残疾”、“收入低无法维持基本生活”、“下岗失业”、“其他”中的一项或多项，最多不超过3项。