上消化道出血-护理学教学活动查房.ppt

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1、上消化道出血护理查房,急诊科陈蓓蓓,上消化道出血护理查房,查房目标,熟悉上消化道出血的护理问题 掌握上消化道出血的护理措施 了解上消化道出血的定义 熟悉上消化道出血的常见病因 熟悉上消化道出血的临床表现 掌握消化道出血的处理原则,6,病史回顾,1,2,4,健康教育 提问讨论,护理诊断,护理措施,疾病相关知识,5,6,治 疗,病史回顾,患者，刘某某，男性， 32岁，因“呕血、黑便2小时” 于2017-12-10 08:55急诊平车入院。患者入院前2小时饮酒后出现呕吐，为咖啡色样物，排黑便2次，量共约100克，伴有头晕，四肢乏力，无明显腹痛，无胸闷心悸、无晕厥，送入我院急诊。查血常规：白细胞13.

2、35109/L,红细胞4.431012/L,血红蛋白131g/L，凝血四项未见异常。大便隐血试验：4+，否认既往史及药物过敏史，育有一女，体健。家庭关系和睦，平素饮食不规律，有烟酒嗜好。,病史回顾,护理查体 生命体征：T：36.4 、 P：124次/分 、 R：18次/分 、 BP：120/82mmHg 一般情况：精神好，轻度贫血貌，口唇、甲床及结膜苍白，皮肤、巩膜无黄染，腹软，腹无明显压痛反跳痛，无腹壁静脉曲张、移动性浊音阴性，肠鸣音每分钟8次，肝脾肾未触及，双肾区无叩击痛，四肢肌力正常。,2017-12-12 入室后患者无呕血，排黑便100克，伴头晕、乏力等不适。予以卧床休息、禁食、止血、

3、护胃、抑制腺体分泌、补液等对症支持治疗，心电监护提示：窦性心律，心律80-100次/分。 2017-12-14 患者无呕血、排黑便50克、伴有轻微头晕、乏力、无腹痛、腹胀等不适。查体：腹软，无压痛，肠鸣音每分钟4次，。血常规：白细胞13.79109/L，红细胞3.681012/L，血红蛋白109g/L，大便隐血试验：3+。胃镜示：贲门撕裂伴出血，慢性浅表性胃炎，继续禁食、止血、护胃、抑制腺体分泌、补液等对症支持治疗。其后未再出现呕血、黑便。,病史回顾,2017-12-15 患者无呕血、无头晕、乏力、无腹痛、腹胀等不适。解黄色成形软便一次，生命体征平稳。予停心电监护，给予全流饮食。血常规：白细胞

4、6.12109/L，红细胞3.381012/L，血红蛋白100g/L 2017-12-17 患者无头昏及腹部不适，离院,病史回顾,护 理 问 题,有效血容量不足 活动无耐力 焦虑与恐惧 知识缺乏 潜在的并发症：窒息,护理措施,P1 、有效血容量不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关 I 1 、护理措施： 1、体位：大出血时病人取平卧位，头偏向一侧，下肢略抬高，保持呼吸道通畅。给予吸氧，床边备负压吸引器 2、治理护理：立即建立两条留置针静脉通道，遵医嘱给予快速补液，给予止血护胃补液等对症支持治疗，立即配血，做好输血准备。观察用药的反应3、病情监测：严密监测病人生命体征，必要时进行

5、心电监护，观察神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖或湿冷。准确记录出入量，保持尿量大于30ml/h。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量；定期复查血常规、大便隐血，以了解贫血的程度，出血是否停止 3、饮食护理：急性期应禁食，病情稳定后改全流饮食，出血停止后改营养丰富易消化半流质、软食，少量多餐，逐渐过渡到正常饮食 4、做好专科护理及安全护理：如口腔护理及皮肤护理 O1、护理评价：12-13病人出血停止，病人主诉无心慌，口干，出冷汗，生命体征恢复正常生命体征恢复正常；,P2、活动无耐力：与体液丢失过多 I 2 、护理措施： 1、休息与活动：大出血要绝对卧床休息，定时变换体位 ，注意保暖，治疗和护

6、理计划集中进行，保证充足的休息和睡眠，病情稳定后，逐渐增加活动量。 2、安全和护理：有活动性出血时指导病人坐起、站起时有人陪伴，动作要缓慢，出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士，指导床上大小便，多巡视病人，用床栏保护。 3、生活护理：协助病人日常生活活动，重征病人注意预防压疮，呕吐后及时漱口，排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护 O 2、护理评价：休息和睡眠充足，活动耐力增加或恢复到出血前的水平，病人主诉适当活动后无心慌，乏力等症状,P3 、 焦虑与恐惧：环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关 I 3 、护理措施 1、热情主动迎接病人做好入院宣教。 2、尽量主动满足病人生理、心理需求，

7、让病人对医护人员产生信任 感. 3、针对病人的顾虑确认、解释或指导； 4、介绍同室病友、互相交流，加强沟通。 5、耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。 6、做好解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧心理。 O 2、护理评价：12-14，病人适应环境，睡眠正常。病人能描述疾病发生，发展和治疗过程。,P4 、知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活等 知识有关 I4 、护理措施： 指导病人生活要有规律，劳逸结合，不要熬夜， 避免过度劳累。 饮食要定时有节，切忌暴饮暴食，忌酒忌烟，不要饮用浓茶和咖啡。 用药知识的宣教 O 4、护理评价： ：病人能描述疾病发生，发展和治疗过程。,P5 潜在的

8、并发症：窒息 I 5护理措施： 1.加强观察生命体征和呕吐情况。 2.保持身心两方面的休息，减少交流时间。 3.指导病人在呕血时，采取侧卧位，或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于吐出，防止窒息。 O 5、护理评价：12-15无并发症发生。,疾病相关知识,概念：指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血.,胃、十二指肠的生理功能,胃、十二指肠的生理功能 储存、粉碎和搅拌食物 分泌：酸性液, 助消化和杀菌内因子, 维生素B12 在回肠吸收 蠕动和收缩: 将食糜推向幽门 十二指肠 分泌: 粘液、激素、电解质和酶类、肠液,约3升，呈弱碱性 收缩

9、和蠕动:推进肠内容物,胃十二指肠溃疡 急性糜烂出血性胃炎 门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂 胃癌 其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等,病 因,临床表现,1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、是上消化道出血的特征性表现 2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度 3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别,注意： 出血后常有便意， 上厕所时常发生晕厥。,1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3

10、、氮质血症 4、发热 5、血象,1、是上消化道大出血最重要的临床表现 2、程度随出血量多少而异 3、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在80mmHg以下，严重者呈休克状态 4、老年人死亡率高,临床表现,1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 2、出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。 3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。,临床表现,1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、失血性贫血；

11、2、出血34小时以上才出现贫血； 3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止； 4、出血后25小时，白细胞可达1020109 /L，血止后23天恢复正常；,临床表现：,1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续35天； 2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高； 3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,临床表现,辅助检查,1、实验室检查 血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果 2、内镜检查 是目前上消化道

12、出血病因诊断的首选检查方法，应尽早在出血后24-48h内进行急诊内镜检查 3、X线钡剂造影检查 在出血停止且病情基本稳定数天后进行为宜,上消化道出血的确立诊断,根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现 呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性、血红蛋白浓度、 红细胞计数及血细胞比容下降可作出诊断 排除消化道以外的出血因素，排除口、鼻、咽喉部出血 咯血与呕血的鉴别诊断 排除进食引起的黑粪动物血、炭粉、含铁剂的治疗贫血、含铋剂的治疗胃病药物等,治疗：止血药物,一一、常规止血药 1、孟氏夜：为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2(SO4)5，常用5溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服

13、。 2、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以48mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。 3、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、静脉注射、胃管或内镜下注入。 4、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩； 5、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用； 6、维生素K1：为肝脏合成凝血因子、所必需的物质,止血药物,二、抑酸药 1、H2受体拮抗剂 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达） 2、质子泵抑制剂（PPI），抑制胃酸分泌 奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑 三、降门脉压药 1、血管收缩药-垂体后叶素、加压素 2、血管扩张

14、药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定 3、生长抑素-善宁（人工合成八肽）、施它宁（天然十四肽）。通过收缩内脏血管和减少内脏血流量，来控制急性出血。 4、心得安（心率减慢25）,器械治疗,三腔二囊管 钛夹 内镜下治疗 经内镜药物喷洒 电凝微波激光止血 内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入,失血量估计,1.大便隐血试验阳性提示每天出血量5-10ml。 2.出现黑便表明出血量在50-70ml以上。 3.胃内积血量达250-300ml时可出现呕血。 4.一次出血量在400ml以下时可不出现全身症状。 5.出血量超过400-500ml，可出现头晕、心悸、乏力等症状。 6.出血量超过1000ml，

15、即可出现急性周围循环衰竭表现，严重者引起失血性休克。,失血量估计,出血是否停止的判断,1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色 2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进 3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定 4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高 5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高 6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止,提示有继续出血或出血尚未停止,健 康 教 育,应在医生指导下积极治疗原发病，如消化性溃疡等。 生活要有规律，劳逸结合，避免过度劳累。饮食要定时有节，切忌暴饮暴食，

16、忌酒忌烟，不要饮用浓茶和咖啡。 注意药物的使用，一定要遵医嘱用药，应尽量少用或不用对胃有刺激性的药物，如必需使用时，应加用保持胃粘膜药物。,提问：患者用力打喷嚏后，出现面色发白，全身出汗，恶心呕吐，为咖啡色，内含血凝块，量约1000ml，枕套上洒满鲜红色血液，患者主诉：“口渴、头晕、乏力、心悸及上腹部不适感明显，有便意感”。测脉搏102次/分，血压90/50mmHg。请问：患者发生了什么病情变化，你该采取什么措施？,1、体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位头偏一侧，防止窒息或是误吸。必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、呕吐物及血液，保持呼吸道通畅。给予吸氧。呼叫医生。 2、 快速建立2条以上静脉通路，补充血容量:立即配血，快速输液，必要时紧急输血 3、 心电监护，密切观察患者的病情变化，特别是意识、血压、脉搏的变化，做好记录。 4、抑制胃酸分泌：奥美拉唑针等,上消化道大出血,5、止血处理:静脉注射止血剂、生长抑素或奥曲肽通过收缩内脏血管和减少内脏血流量，来控制急性出血：并注意观察疗效及不良反应。 6.心理护理：解释安静休息有利于止血，关心、安慰患者。及时清除污染的床单，以减少对患者的不良刺激。 7.做好专科护理及安全护理：如口腔护理 8.行手术治疗,