慢性病防治知识调查问卷(8页).doc

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1、-慢性病防治知识调查问卷-第 8 页社区慢性病患者健康知识知晓率调查问卷您好！欢迎您参与我们的调查！ 为配合我市慢病防治工作的开展，我们组织开展了本次调查活动。本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答，谢谢。 以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“”1.您的性别： 年龄： 2.您认为血压值大于多少可判断为是高血压？A 150/100mmHg B 140/90mmHg C 130/80mmHg D 130/90mmHg 3.您知道血压的波动会受哪些因素影响吗？ A 运动 B 肥胖 C 气候 D 情绪变化 E 吸烟、酗酒 F 以上都有影响4.您认为高血压是终身疾病吗？ A 是，不能治

2、愈，但多数能控制在良好水平 B不是，能治愈 C不知道5.您认为下列哪些因素与高血压发生有关？ A 超重或肥胖 B 遗传 C吸烟酗酒、食盐摄入量过多 D 以上都是6.您知道糖尿病的典型症状是什么吗？ A 不知道 B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣7. 您知道判断糖尿病的依据有哪些？ A “三多一少”症状并且任意血糖11.1mmol/l B空腹血糖7.0mmol/lC 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖11.1mmol/l D以上三项都可以8. 您知道糖尿病可导致哪些危害？ A心脑血管并发症 B 尿毒症 C 下肢坏疽 D 双目失明 E以上有都可能9.您知道健康人群推荐每日食盐

3、摄入量是多少吗？ A 10克 B 8克 C 6克 D 4克 F 不知道10.您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药？ A 是，必须坚持用药 B 否，血压控制不好时再吃药 C 不知道11.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？ A 是，必须坚持用药 B 否，血糖控制不好时再吃药 C 不知道 调查地点： 调查日期： 社区居民慢性病防治知识知晓率调查问卷您好！欢迎您参与我们的调查！ 为配合我市慢病防治工作的开展，我们组织开展了本次调查活动。本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答，谢谢。以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“”1.您的性别： 年龄： 2

4、. 您认为血压值大于多少可判断为是高血压？A 150/100mmHg B 140/90mmHg C130/80mmHg D 130/90mmHg 3. 您知道糖尿病的典型症状是什么吗？ A 不知道 B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣4.您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗？ A 10克 B 8克 C 6克 D 4克 F 不知道5.您知道糖尿病有几种类型？ A 不知道 B 只有一种类型 C 型、型和妊娠型糖尿病6. 您知道哪些人群易患糖尿病吗？ A 有糖尿病家族史 B 超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者 C 高血压患者、有高血脂症者 D 以上都是7. 您知道防治糖尿

5、病的措施有哪些吗？ A控制饮食、增加运动治疗 B 坚持血糖监测 C 规范的药物治疗 D 以上都是8.您知道预防高血压有哪些方式吗？ A 低盐饮食 B 加强锻炼、控制体重 C戒烟限酒、保持心理平衡 D 以上都是9.您认为下列哪些因素与高血压发生有关？ A 超重或肥胖 B 遗传 C吸烟酗酒、食盐摄入量过多 D 以上都是10.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？ A控制饮食量，每顿八分饱 B饮食多样化，多吃五谷杂粮 C多吃蔬菜及含糖量少的食物 D多吃高脂肪、高热量的食品11.您认为高血压是终身疾病吗？ A 是，不能治愈，但多数能控制在良好水平 B不是，能治愈 C不知道 调查地点： 调查

6、日期： 遵化地区（糖尿病）调查问卷【指导语】亲爱的居民，我们是_慢性病防控工作人员，为了更好地了解您的健康状况。让您更好的健康生活，希望您配合我们完成以下问卷，谢谢您的参与！请您在认为正确的答案上画“”或在“_”填写实际内容。（注意：其中为著名多选的题目均为单选）一、 基本情况1.性别：男 女 2.您的年龄：_周岁3.婚姻状况：未婚 已婚 丧偶 离异 其他4.文化程度：小学及以下 初中 高中/职高/中专 大专/本科 硕士及以上105.您现在的职业：机关、事业单位工作人员 工矿企业职员 商业和服务人员 农民 军人 学生 物业或待业人员 离退休人员 其他6.您的身高：_厘米7.您的体重：_公斤8.

7、您的腰围：_厘米9.您家庭中可否有糖尿病病人： 本人（ ） 老伴（ ） 儿女（ ）10.日常生活中您或您的家人能否定期定时监测血糖：是（ ）不是（ ）二、健康知晓201.您之前是否患有以下疾病？（1）高血压 是，收缩压_mmHg,舒张压_mmHg 否 不知道（2）糖尿病 是，空腹血糖值为_ mmol/L,服糖后2小时血糖值为_ mmol/L否 不知道（3）冠心病 是 否 不知道（4）脑卒中 是 否 不知道（5）肿瘤 是 否 不知道（6）高脂血症 是 否 不知道202.您认为下列情况哪些病是慢性病的危险因素？（此题可多选）缺乏运动 高脂、高胆固醇饮食 高盐饮食 肥胖 吸烟 酗酒 家族史 不知道2

8、03.您认为健康的生活方式有哪些？（此题可多选）平衡膳食 规律的身体活动（步行、骑自行车既锻炼等） 不吸烟 不（适量饮酒）心理平衡 不知道204您认为缺乏运动有那些影响？（此题可多选）超重 肥胖 肌肉松弛无力、关节僵硬 心肺功能差 免疫功能减退 不知道205. 以下关于心理健康的说法，您认为哪些是对的？（可多选）每个人一生的各个阶段中都会遇到心理健康问题心理健康与人际关系有很大关系心理健康与生理健康相互联系、相互作用心理问题主要靠自我调节，没有必要看心理医生。不知道 206 高盐饮食会对健康造成影响吗？易引起高血压、糖尿病、心脏病等 不会造成影响 不知道207吸烟或被动吸烟会对健康带来哪些损害

9、？ 会引起肺部、心血管、肠胃道的疾病和多种肿瘤 会加重糖尿病 容易引起老年性痴呆等常见症 以上都有可能208 以下哪项不是预防糖尿病的措施？积极参加体育锻炼和体力活动 肥胖和有家族史的人要定期检查血糖减肥者要节制饮食，减肥，控制体重 多食含糖食物209下列哪项措施不能有效的预防冠心病/控制血压、血脂 多吃动物脂肪和高胆固醇食物 戒烟限酒 适量的活动210. 预防高血压的主要措施有/生活有规律，坚持体育锻炼，保证充实睡眠 不吸烟，少饮酒，合理饮食食盐宜低盐，低脂，清淡，多吃新鲜蔬菜瓜果 以上都是211. 预防慢性病有哪些措施/均衡的营养膳食 戒烟限酒 坚持运动，控制体重 平衡心态 以上都是三、健

10、康行为01. 您通常多长时间进行一次体检/6个月 6个月 1年 2年以上 从未做过302. 您通常多久测量一次血压/6个月 6个月 1年 2年以上 从未做过03. 您最近半年来平均每周吃早餐的情况/5天级以上 34天 12天 基本不吃04. 您平均每天吃多少新鲜蔬菜（生重）?(请根据日常饮食估算)不足400克 400500克 500克以上 很少吃或不吃05. 您平均每天吃多少水果?(请根据日常饮食估算)不足100克 100200克 200克以上 基本不吃06.您平均每天吃多少奶及奶制品？（请根据日常饮食估算）不足200克 200300 300克以上 基本不吃07.您平均每周吃豆类或豆制品的情况

11、是？基本不吃 每周2次以下 每周3次以上 每天都吃08.您平均每天吃多少动物性食物（包括蛋类、海产品、畜禽类）？（根据日常饮食估计）不足125克 125225克 225克以上 基本不吃09.过去一年中，您家通常在一起就餐的人数_人？通常每个月吃_两盐，每个月吃_斤植物油？每个月吃_斤动物油？每个月吃_斤酱油？10.您平时一般进行那些身体活动？（可多选）步行 跑步 打拳 游泳 骑自行车 球类运动 跳舞 家务 基本不锻炼11.您平均一周从事这些身体活动几次/五次以上 35次 12次 基本不锻炼12.您平均每天运动大约多长时间？基本为0 少于30分钟 30分钟到1小时 一小时以上13.您每天静坐（如

12、看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将下棋等）时间有多长/3小时 3小时- 5小时- 8小时以上 不清楚14.您吸烟的现状？ （现在吸烟者是指调查前30天内吸过烟，且连续或累计吸烟6个月以上）吸，没有戒过，现在仍然在吸 吸，戒过烟，现在仍然在吸 吸过，但现在戒掉了 不吸烟15.您有没有被动吸烟？（被动吸烟：不吸烟者在1周内有1天以上的时间，吸入吸烟者出的烟雾每天至少15分钟）基本没有 少于1天/周 12天/周 35天/周 每天都有16.您饮酒的现状？（过量饮酒：成年男/女性每日饮酒超过葡萄酒250/150毫升或啤酒750/450毫升或38白酒75克/50克或高度白酒50克）经常喝，属于过量饮

13、酒 经常喝，不属于过量饮酒偶尔喝，属于过量饮酒 偶尔喝，不属于过量饮酒 不喝酒17.您认为自己的心理状况如何？很健康 比较健康 一般健康 不太健康 不健康 不清楚18.近半年来，您以下那种情绪占主导地位？敌对情绪 愉快 茫然 压抑 充满希望 焦虑 其他四、慢性病早期发现 1.过去一年，您是否参加过卫生机构开展的免费健康体检？是 否2. 免费健康体检工作中是否包含以下检查项目？（1）身高 是 否（2）体重 是 否（3）腰围 是 否（4）血压 是 否（5）血糖 是 否（6）血脂 是 否（7）X线检查 是 否（8）心电图检查 是 否五、慢性病控制及管理501.辖区卫生机构是够给您建立了居民健康档案？是 否 不知道502. 过去一年，辖区卫生机构是否定期开展高血压、糖尿病等慢性病专题知识讲座或宣传？是 否 不知道503.您是否参加过辖区卫生机构开展的慢性病管理？是 否 不知道504. 您参加慢性病管理期间，是否有人定期对您进行随访？是 否505.您在参加慢性病管理期间，是否有人对您进行健康生活方式指导？是 否 不知道调查到此结束，感谢您的合作与支持！ 调查员签名： 调查日期： 中华糖尿病协会饮食疗法中心