临床检验科管理与持续改进督查(8页).doc

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1、-临床检验科管理与持续改进督查-第 8 页临床检验管理与持续改进时间： 地点： 负责人： 质控人员： 一、 检验质量与安全管理（）（）为核心条款，（）为核心制度）（一）部门设置、布局、设备设施；服务项目；急诊检验1、设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法；合作单位服务协议；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、定期网络通报细菌耐药、临床标本菌种分布（1次/季度）；三年开展的检验新项目一览表4.15.1（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、临床合理性建议、新项目设置合理性及急诊检验满意度调查表（2次/年）；（1）以前存在的问题及改进情况（2

2、）目前存在的问题及对策4、急诊项目报告时间对外公示（急性心肌标志物、凝血和感染）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策5、检验项目、设备、试剂管理：三证齐全；分子诊断项目（外送）；应急检测能力和技术储备；方法学验证及评价记录（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策6、新项目审批及实施流程：步骤；新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（二）实验室安全程序，制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录1、实验室安全管理制度和流程、科主任负责、记录、培训；实验室生物安全分区、实验室生物安

3、全等级标志、工作流程避免交叉污染；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材、警示标识、实验室工作人员健康档案；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、传染病职业暴露应急预案培训演练；标本溢洒处理流程消毒记录、检测；废水废物专人负责、记录、整改（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、微生物菌种、毒株的管理规定与流程专人负责、应急预案、记录；化学危险品的管理制度化学危险品清单和安全数据表储存、记录化学危险品溢出与暴露的应急预案（1）以前存在的问题及改进情况（2） 目前存在的问题及对策（三）具备临床检验专

4、业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果4.15.31、生化室80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证、科主任资质（副高以上）、实验室上岗、轮岗、定期培训及考核、检验全程质量控制授权及动态管理（1）以前存在的问题及改进情况（2） 目前存在的问题及对策（四）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度1、量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控、室间质评（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、检验报告时限（）：临检常规项目30分钟；生化、免疫常规项目1个工作日；微生物常规项目4个工作日；时限符合率90%；检验结果报告时间定期评估（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在

5、的问题及对策3、检验报告双签字制度及审核复检制度及记录；检验报告单书写制度书写规范、统一，检查内容：格式、检验项目名称中英文对照、报告单位、参考范围、患者信息、标本类型、标本采集时间、结果报告时间、双签名等（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、实验室与临床沟通机制宣传、咨询、沟通、记录；检验与临床的科间协调会议制度每年1-2次（1）以前存在的问题及改进情况（2） 目前存在的问题及对策（五） 试剂与校准品管理：试剂与校准品管理制度（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(六) 检验质量与安全管理小组1、检验质量与安全管理小组名册及组织结构图2、检验质量与安全

6、管理工作计划并组织实施（工作记录、佐证材料）3、检验质量与安全监控指标、定期量化评估4、质量体系包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等 （1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(七) 标本采集运输指南：标本接收、拒收标准与流程及记录；标本全程跟踪、检验结果回报时间（）查询；标本处理、保存专人负责（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（八）室内质控：室内质控项目一览表、质控记录、质控规则、质控报告负责人签字、质控重点项目流程和记录及评价1、临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程2、血涂片评价和分类计数的质量控制流程3、细菌、分枝杆菌和真菌检测

7、的质量控制流程4、尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程5、采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(九) 参加室间质评或能力验证活动：室间质评记录、室间质评项目一览表、无室间质评检验项目的替代评估方案；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(十）保证检测系统的完整性和有效性；项目均应开展室内质控，并参加室间质评；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十一）实验室信息管理（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策 (十二) 新技术准入制度（）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存

8、在的问题及对策（十三）专项督查1、 患者知情同意与告知、医患沟通、隐私保护、私密沟通场所（）（）（1） 以前存在的问题及改进情况（2） 目前存在的问题及对策2、危急值（）（）（1）以前存在的问题及改进情况（2） 目前存在的问题及对策3、不良事件（）（）（1）以前存在的问题及改进情况（2） 目前存在的问题及对策4、培训（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十四）补充项目： （1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策三、其 它1、急救设施、设备、药品管理（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、人员配备与培养（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、病人投诉及医疗纠纷（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策五、统计（检验质量与安全指标、本月工作量、不良事件、危急值、投诉等）