关爱留守儿童表格(6页).doc
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1、-关爱留守儿童表格-第 6 页附件1平原县留守儿童成长记录册（留守儿童填写）学校 编号：姓 名性 别年龄出生年月2006.09.11（电子版1寸照片中队六（2）中队家庭住址中队辅导员姓名联系电话结对少先队员姓名性 别年龄出生年月（电子版1寸照片父母外出情 况称谓姓名外出时间外出地点联系电话父亲母亲实 际监护人情 况姓名与学生的关系家庭地址联系电话是 否独生子女其他子女情况家 庭情 况学 校表 现亟待关注的问题帮扶记录时间地点帮扶内容帮扶感受帮扶日记（至少400字）附件2平原县帮扶少先队员记录册 （帮扶少先队员填写）学校王庙中小 编号：姓 名唐付佳性 别女年龄11出生年月2004.4.21（电子
2、版1寸照片）学 校王庙镇中心小学中队六（1）中队中队辅导员姓名刘俊玲联系方式13615340216成长事迹 自2010年9月入学至今，德、智、体、美、劳各方面都有明显提高。学习成绩优异，乐于助人，多次被学校和班级评为“三好学生”。学校表现（中队辅导员填写）学习成绩优异，遵守纪律，助人为乐，是少先队员学习的榜样。帮扶留守儿童姓名李俊雅性 别女年龄11出生年月2004.6.3（电子版1寸照片帮扶记录时间地点帮扶内容帮扶感受帮扶日记（至少400字）附件3中队辅导员记录册 （中队辅导员填写）学校 编号：姓 名性 别年龄出生年月2006.6.25（电子版1寸照片）学 校中队六（2）中队任教科目任教时间特长联系电话中队简介留守儿童姓名年龄出生年月亟待关注的问题结对少先队员姓名帮扶措施取得成效活动总结（至少600字）
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