教师资格认定申请表(样表)(8页).doc

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1、-教师资格认定申请表(样表)-第 - 5 - 页教师资格认定申请表 （样板）姓 名 工作单位 广西大学 户籍所在地 某某派出所(以本人户口本上的管辖地派出所为准，若户口迁来学校，则写) 申请资格种类 初级中学教师资格 填表日期 中华人民共和国教育部监制填 表 说 明一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。 二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。 三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。 四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。 五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。 六、申请人有下列情况，认定机

2、关应在备注栏中注明： 1、 取得过某种教师资格 2、 被撤销过教师资格 3、 其他需要说明的情况 七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。 姓 名性别2寸近期正面免冠照片民 族政治面貌出生日期出生地毕业学校广西大学所学专业最高学位最高学历现从事职业教师，确实没有可不填专业技术职务无通讯地址邮编联系电话电子邮箱地址申请任教学科（课程）初中语文身份证号码本人简历时间单位职务证明人思想品德鉴定意见优 身体和健康状况 优修学教育学（高等教育学）、教育心理学（高等教育心理学）课程情况已经修学完初级中学教育学、心理学等课程，成绩合格 普通话水平 某级某

3、等教育教学能力测试结果面试 组长（签名）试讲 组长（签名）教师资格认定专家评议委员会评议意见 公 章年 月 日教师资格认定机构意见 公 章 年 月 日教师资格证书号码备注 申请人思想品德鉴定表 编号：不写 1申请人姓名：性别：工作单位：广西大学2常住地址：写家庭地址邮编：电话：3身份证号码：申请资格种类及学科：初级中学教师资格 语文学科4工作、政治思想表现优5热心社会公益事业情况优6遵守社会公德情况优7有无行政处分记录无8有无犯罪记录无9其他需要说明的情况10鉴定单位 （全称）广西大学11鉴定单位地址电话邮编（单位）填写人（签名）： 填写日期： 年 月 日（加盖单位组织人事部门公章） 本表由中

4、华人民共和国教育部监制 附：认定机关联系电话： 说明：1、表中第1-3栏由申请人填写；第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写 （其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）。 2、“编号”由教师资格认定机关填写。 3、填写字迹应该端正、规范。4、本表必须据实填写。广西省教师资格申请人员体格检查表 _市_县（区） 申请资格种类 姓 名性别年龄民族贴相片处籍 贯身份证号码工作单位职业通讯地址联系电话既往病史传染病心理及精神病史其他（以上空白处由申请人如实填写）五官科裸眼视力右矫正视力右矫正度数右医师意见：签名：左左左辨色力眼病听力左耳 米右耳 米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其他外科身高 厘米体重 千克医师意见：签名：淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其他内科血压医师意见：签名：营养状况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官肝脾其他化验检查 （附化验单据）血常规肝功能尿常规胸部透视 医师签名：体检结论 主检医生签名：年 月 日体检医院意见体检医院 盖章 年 月 日