危重病医学总结(12页).doc

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1、-危重病医学总结-第 11 页加强医疗病房（ICU intensive care unit）：是将危重病人集中管理的病房，配备有专业医护人员及先进医疗监测和治疗手段，显著提高危重病人的治愈率，降低了发病率和死亡率创伤后机体反应（posttraumatic general body response）：亦称创伤后应激反应，指机体受到创伤后所出现的以神经内分泌系统反应为主的、多个系统参与的一系列非特异性反应。同时或先后经多种途径兴奋：蓝斑-交感-肾上腺髓质系统、下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统临床证明：T4水平与危重患者死亡率间呈负相关SIRS:全身炎症反应综合征，指严重

2、创伤、感染时。机体产生大量的炎性介质，呈级联样激活，当机体的抗炎反应不足以抗衡是，就会发生SIRSCARS：抗炎介质释放过量则引起免疫功能降低以及对感染的易感性增高，这一现象被称为抗炎反应综合征肠道黏膜屏障作用减弱可以引起肠道细菌移位和肠源性感染，从而引发全身感染或脓毒症，是发生MODS的重要基础创伤后抑郁：表现为自尊丧失、严重的悲观情绪、插入性偏执妄想、睡眠方式改变、烦躁孤独、自杀倾向创伤后应激障碍（PTSD）：指在经历重大创伤后个体出现反复体验当时的情景、回避行为、情感麻木和高度警惕状态创伤后代谢改变：血糖浓度高，但组织细胞任然处于饥饿状态，虽然水钠潴留，机体任然处于低血容量状态麻醉对体液

3、平衡的影响 麻醉对水、电解质的影响远较手术创伤小。1.麻醉药的作用：多数麻醉药主要是扩张血管，使循环血容量相对减少。2.麻醉技术的影响：椎管内麻醉使交感神经阻滞，该区域血管扩张，有效血容量相对减少。3.血管内活性药的应用：高血压病人术中应用降压药有扩张血管的作用。4.麻醉中体温的影响：体温高水分蒸发快。 麻醉手术期间患者体液的改变：1. 麻醉与手术前禁食或非正常体液丢失后的液体缺失量（按4-2-1法则）晶体液2. 正常生理需要量 约2300ml. 晶体液3. 麻醉所致血管扩张所导致的相对血容量不足 补液57ml/kg 胶体液4. 手术或手术后失血 血管内的液体转移入第三间隙形成大量潴留液体补液

4、2-8ml/kg 胶体液5. 围术期体液的再分布 小手术02ml/kg 中手术24ml/kg 大手术 48ml/kg 晶体液胶体液的输注可减少晶体液的入液量，迅速持久提升胶体渗透压，减轻组织水肿围术期输血指证：失血量超过血容量的1/3(50kg 1000ml) 血球压积小于20%脑耗盐综合症（CSWS）：指在颅内病变进程中，因下丘脑疾病或受累使钠盐经肾脏途径丢失而以高尿钠、低钠血症、低血容量为临床表现的综合征低钠血症对麻醉影响：1.增强麻醉药的敏感性；2.吸入麻醉药的MAC降低;3.增强静脉麻醉药、吸入麻醉药的循环抑制;4.降低血管活性药的作用;低钠血症补钠量：Na(mmol)=(140-实测

5、Nammol)kg0.6 1gNaCl含有17mmol的Na+低钾血症心电图：U波增高,S-T段下移,T波低平,Q-T延长。低钾使心脏停在收缩期高钾血症心电图：T波高尖，QRS波增宽，P波降低或消失，Q-T间期缩短。高钾血症的治疗：低钾使心脏停在收缩期 高钾使心脏停在舒张期1.10%葡萄糖酸钙10ml，稀释后静脉缓慢推注2. 应用袢利尿剂促进钾的排泄3. 5%NaHCO3 100250ml静滴4. 葡萄糖-胰岛素溶液5. 血液透析（钾大于6.5mmol/L)代谢性酸中毒时：BE3 mmol/L碱性药物治疗的计算方法：mmol=(27-HCO3-实测值) kg 0.2,经计算的量先用1/2-2/

6、3，1h后经测定再补余量。5%碳酸氢钠，1g碳酸氢钠中含HCO3-12mmol; 5%碳酸氢钠1ml=0.6mmolSpo2正常值 92%99% PCO2正常值 3545mmHg拔管指证：1. 患者清醒2. 自主呼吸恢复，胸腹式呼吸运动良好，双肺呼吸音清3. 发射恢复，咳嗽反射活跃4. 血流动力学稳定5. 无严重心率失常6. 血气监测：吸空气时PaO2 70mmHg PaCO2 45mmHg,PH7.35-7.50补吸气量 (IRV):平静吸气后再用力吸气能吸入的最大气量。反映呼吸肌的力量和胸肺弹性补呼气量 (ERV):平静呼气后再用力呼气能呼出的最大气量。反映呼吸肌的力量和胸肺弹性肺活量 (

7、VC):出的气量，即IC+ERV）临床上常用VC（实/预深吸气后作最大呼气所能呼%）来判断限制性通气功能障碍的程度。80%正常、80-70&轻度、70-50%中度、50-20%重度、56%重度用力肺活量（forced vital capacity,FVC）：FEV指根据FVC计算出一定时间内所呼出的气量及占用力肺活量的百分比，即FEV1、FEV2、FEV3等三者分别为83、96、99正常人FEV1/FVC%大于80，反映大气道的阻塞性病变。最大呼气中段流量（maximum mid-expiratory flow，MMEF）: 用肺功能检测仪记录用力呼出肺活量曲线，并计算获得FEV2575平均流

8、量。主要受直径的影响，能早期反映小气道通畅程度的指标。最大通气量（maximal voluntary ventilation MVV）：为单位时间内病人尽力所能呼出或吸入的最大气量。是神经肌肉疾病严重程度中等的患者唯一能显示出来的肺功能异常。反映了呼吸的储备能力。正常82.5104L/minMVV占预计值70%以上手术无禁忌，50%69%肺部并发症可能增加 30%49%尽量避免手术 30%禁忌手术肺泡动脉氧分压差P（A-a)O2：P（A-a)O2:是指肺泡气和动脉血之间的氧分压差值。反映肺内气体交换效率的指标，受通气血流比例、肺弥散功能、动静脉分流量的影响呼气末二氧化碳意义：1.在无明显心肺疾

9、患的病人，PETCO2PaCO2，反映肺的通气功能状态和CO2的产生量；2.体循环状态和肺血流的情况；3.气管的位置、人工气道的状态；4.发现麻醉机的故障，指导呼吸机的应用。动脉血氧分压/吸入氧浓度（PaO2/ FiO2）称氧合指数，正常值430560，是常用的评价肺氧合和换气功能的指标。 300为ALI 15S为血供不足 7S称为Allen试验阳性中心静脉压组成：右心室充盈压 静脉内壁压:血容量 静脉外壁压 静脉毛细血管压中心静脉临床意义：1.反映静脉回流与右心排血量之间的平衡关系2.反映心脏对容量负荷的适应情况3.如果CVP 25cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足。4.CVP152

10、0cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷。5.CVP应结合其他血流动力学参数综合分析，连续监测动态变化意义较大肺动脉压监测绝对禁忌证：三尖瓣或肺动脉瓣狭窄 右心房或右心室肿块 法乐氏四联症肺动脉压监测相对禁忌证：严重心律失常 凝血障碍 安置心脏起搏器者PASP（肺动脉收缩压） 1520mmHg PADP（肺动脉舒张压） 612mmHgPAWP （肺小动脉楔压） 512mmHg PAMP（肺动脉平均压） 917mmHg心脏的前负荷（LVEDV、LVEDP、PAWP、CVP）心脏的后负荷（SVR、PVR）心肌的收缩性（SI、CI、EF =(LVEDV-LVESV)/LVEDV反映氧耗的指标：心

11、率和收缩压的乘积（RPP） 正常12,000 三重指数（TI）=HR SBPPCWP 正常15,000反映心肌缺血的指标：心内膜下心肌存活率（EVR） 正常1反映心肌供血（氧）的指标：冠状动脉灌注压（CCP）=DBP-PAWP有创ICP监测的主要适应证：急性重症颅脑损伤颅脑手术后大面积脑梗死蛛网膜下腔出血严重感染、缺氧、中毒所致的脑病和脑积水颅内压分级 正常颅内压 15mmHg 轻度升高 15-20 mmHg 中度升高 20-40 mmHg 重度升高 40mmHg国际公认20mmHg作为需要降颅内压治疗的临界值可塑性（plasticity)：单位容积变化产生的压力变化，来自颅腔内的软组织的可塑

12、性与弹性顺应性(compliance)：单位颅内压的变化所产生容积变化，代表颅腔内的容积代偿功能脑血流自动调节：指血压在一定范围内变动时，脑血管能维持脑血流量相对恒定的能力。MAP 60120mmHg时保持脑血流正常库欣（Cushing)三联征:当CPP35mmHg时，脑血管自动调节功能丧失，引发血压升高、心率减慢、呼吸减慢加深波：安静状态 波：皮层兴奋 波：浅睡眠状态 波：麻醉和深睡眠诱发电位 (evoked potential, EP):当神经系统受到外在刺激时,冲动经特殊的神经通路,逐级上传到皮质,中枢神经系统在感受这种外或内在刺激过程产生的生物电活动的变化称为诱发电位。体感诱发SEP

13、听觉诱发AEP 视觉诱发VEPBIS ： 完全清醒 BIS 100 睁眼 BIS 85-100 浅麻醉 BIS 60-85 深麻醉 BIS 60BIS在麻醉中的应用：1. 判断镇静的水平2. 了解麻醉的深度，防止术中知晓3. 预测麻醉苏醒的时间，麻醉药使用的优化，减少麻醉药的浪废4. 危重病人麻醉深度的判断 颈静脉氧饱和度的监测：颈静脉逆向置管，反映全脑的氧供需平衡脑氧饱和度的监测：近红外光谱技术，倾向于静脉血氧饱和度，直接反映的是局部脑组织的氧供需平衡。是脑缺氧最敏感指标毛细血管脆性试验（CFT)：束臂试验，肢体加压的方法使静脉充血并使毛细血管受到一定压力，根据出血点数量和大小估计毛细血管的

14、脆性。正常男性0-5个，女性0-10个激活全血凝固时间（ACT）：硅藻土激活凝血时间，常用于监测肝素抗凝效果，正常值90130S。凝血酶原时间（PT）反映外源凝血系统缺陷。正常值：121S，较正常值延长3S以上诊断价值。白陶土部分凝血活酶时间（KPTT）：反映内源性凝血因子活性。正常值32-42S，较对照延长10S有诊断价值。凝血酶凝固时间（TCT）：正常值16-18S，比正常对照延长3S以上有诊断意义。血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P test）:正常人3P试验阴性，阳性常于DIC早期。血清FDP测定：正常值16mg/L。当FDP20 mg/L有诊断意义。多见于原发和继发纤溶等，阳性是DIC诊断

15、的辅助条件。DIC诊断标准：1. 原发病2. 临床表现： 1）多发性出血 2）微循环衰竭休克 3）多发性微血管栓塞的症状和体征3. 实验室检查（以下指标三项以上异常）1）血小板降低 2）纤维蛋白原进行性下降3）3P试验阳性 4）凝血酶原时间缩短或延长5）纤维蛋白原含量及活性降低 6）AT-含量及活性降低DIC监测1.原发病变化 2.全身出血状况3.DIC分期的判断：高凝期、消耗性低凝期、继发纤溶亢进期4.DIC实验室指标的复查 5.肝素治疗的监测机械通气（mechanical ventilation）：是应用呼吸机进行人工通气治疗呼吸功能不全的一种效方法。任何正压通气方式均应必备3个机械 功能

16、：启动、限制、切换。机械控制通气controlled mechanical ventilation,CMV）：是一种时间启动、容量限定、容量切换的通气方式，与自主呼吸完全相反，CMV的潮气量和频率完全由呼吸机产生。机械辅助通气（assisted mechanical ventilation,AMV）：是一种压力或流量启动、容量限制、容量切换的通气方式。AMV可保持呼吸机工作与病人吸气同步，以利于病人呼吸恢复，并减少病人作功。辅助/控制呼吸(assist/controlled ventilation,A/C)：机械辅助和机械控制呼吸可自动转换，当病人自主呼吸触发呼吸机时，进行辅助呼吸；当病人无自

17、主呼吸或自主呼吸负压较小，不能触发呼吸机时，呼吸机转换到控制呼吸。吸气末停顿（end-inspiratory pause,EIP):又称吸气平台，含义为：在CMV时，于吸气末呼气前，通过呼吸机呼气活瓣的控制装置延迟打开约（0.33s），一般不超过吸气时间的15%，在此期间不再供给气流，但肺内的气体重新分布，使不易扩张的肺泡充气，气道压下降，形成一个平台压。呼气末正压（positive expiratory,PEEP）是指吸气由病人自主呼吸触发或呼吸机产生，而呼气终末借助于装在呼吸机呼气端的限制气流的活瓣装置，使气道压力高于大气压。高频通气（HFV)：高频呼吸机是装上气动阀头后由氧或压缩空气驱动

18、，输出高速气流的一种呼吸机。分三种类型：高频正压；高频喷射；高频振荡；血气维持PaCO2在3545mmHg，当需很高的气道压方能维持者，应选择较低的气道压，保持PaCO2在4555mmHg可接受的范围。 常规通气吸呼比正常值：1：2 1：2.5正常吸气时间为11.5s,COPD及高碳酸血症病人的呼气时间宜长，用1：2.51：4以利于二氧化碳排除；限制性通气功能障碍及呼吸性碱中毒病人用1：1，使吸气时间延长。长期机械通气的病人FiO20.6，若FiO20.7，并超过24h，易致氧中毒。如FiO2已达0.6，低氧血症仍不改善，不要盲目提高吸入氧浓度可试用: PEEP或CPAP 延长吸气时间 加用吸

19、气末停顿（EIP）机械通气适应症：凡通气不足或氧合欠佳，面罩吸氧PaO260mmHg或PaO2/FiO2150；呼吸急促（RR3035次/分）或RR5次/分；肺活量Vc15ml/kg ,潮气量VT正常1/3，VD/VT0.6及最大吸气负压25cmHO2。停机指征为：1血流动力学平稳，心排血量、血容量正常，无心律失常；2. 病人全身情况好转，神清、安静、无出汗，自主呼吸RR25bpm； 3. VT6ml/kg，VC1015ml/kg；4. 吸气负压25cmH2O；5. FiO20.6，PaO270mmHg，PaCO245mmHg，pH7.356. CPAP5cmH2O；7. VD/VT0.6。

20、心室扑动 心室颤动规则快速的大正弦波 形态大小不规则的颤动波QRS-T波难以分辨 QRS-T波群完全消失频率150250次min 250500次/min急性肺水肿：是多种病因引起肺血管内的液体渗出到肺间质、肺泡腔和细支气管内，使肺血管外的液体积聚过多，严重影响气体交换的一种病理状态。复张性肺水肿：各种原因所致肺萎陷后在肺复张时或复张后24h内发生的急性肺水肿。肺间质性水肿：PaCO2 PH 呼碱反射性呼吸增快伴过度呼吸；诉胸闷、咳嗽；焦虑不安、心率增快；无或轻度发绀，呈轻度低氧血症；可闻及哮鸣音和少量湿罗音；颈静脉怒张。肺泡性肺水肿：PaCO2/ PH 呼酸/低氧血症呼吸窘迫（鼻翼扇动、喘鸣、

21、三凹征）；剧烈咳嗽，咯大量白色或血性泡沫痰；发绀、情绪紧张、皮肤苍白、湿冷；双肺满布湿罗音；全麻未醒，气管导管未拔者可表现为呼吸道阻力h、发绀、严重的低氧血症，经气管导管喷出或涌出大量粉红色泡沫痰。进一步发展可出现休克、呼吸循环衰竭、死亡。维持气道通畅：可使用去泡沫剂（95%乙醇或二甲基硅油），吸氧吹入，避免长时间使用。急性呼吸衰竭（ARF):各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而产生一系列生理功能及代谢紊乱的临床综合征 I型呼吸衰竭 高浓度氧疗（35%） II型呼吸衰竭 低浓度氧疗（35%）急性肺损伤、急

22、性呼吸窘迫综合征(ALI, ARDS) 由各种非心源性原因所致的肺毛细血管内皮和肺泡上皮损伤，血管通透性增高的临床综合征。表现为急性、进行性加重的呼吸困难、难治性低氧血症和肺水肿。他们两个只是疾病的不同阶段ALI病理特征是弥漫性肺泡损伤 (diffuse alveolar damage, DAD) 在向ARDS进展时可经过 渗出期、增生期、纤维化期 3期是一个连续的过程ARDS分期 第一期：有原发病如创伤、感染、休克等临床症状 第二期：原发病24-48 h后，呼吸增快、轻度困难 第三期：呼吸困难加重 第四期：严重呼吸窘迫、严重高碳酸血症ARDS患者往往在临床症状出现后12-24 h才出现X线异

23、常，表现为双肺可见边缘模糊的网状或点片状阴影，晚期大片浸润性阴影或两肺弥漫性阴影，可形成小脓肿。ALI/ARDS诊断标准：1. 急性起病2.PaO2/FiO2 300 mmHg 无论是否使用PEEP ARDS.PaO2/FiO2 200 mmHg2. X线胸片示双肺浸润影3. 肺动脉楔压（PAWP） 18 mmHg4. 无左房压力增高的临床证据ALI/ARSD治疗原则：消除原发病因尽早呼吸支持改善循环和组织氧供预防并发症维护重要脏器功能遏制全身失控性炎症反应 围术期ACS的诊断 ECG（心电图） 最常见 TEE（经食道超声心动图） 最早、最敏感 肺动脉导管 早期、敏感J点后0.06秒压低超过1

24、.0 mm(0.1mV)J点后0.08秒压低超过2.0 mm(0.2mV)常见于：心内膜下心肌缺血 慢性冠状动脉供血不足ST段抬高超过1.5 mm(0.15mV)常见于：一过性心肌缺血、透壁性心肌缺血、冠状动脉痉挛或冠状动脉栓塞急性心肌梗死的心电图诊断依据有Q波AMI 面向心梗 背向心梗 Q波宽、深 R波增高 ST弓背向上抬高 ST压低 T波倒置 T波直立、增高无Q波AMI无病理性Q波，ST段压低0.1mV， aVR ST段抬高或T波倒置 （对称性）冠脉血流下降25%TEE就有反应，ECG无反应，知道下降50%ECG才有心肌缺血的变化ACS的诊断标准：（1）、 缺血性胸痛发作至少2次，5分钟/

25、次或 一次持续 10分钟以上（2）、基础心脏病（3）、心电图ST段压低或短暂抬高，T波倒置（4）、心肌酶升高（5）、冠脉造影或心肌显像证实有冠心病急性心肌梗死诊断标准：至少具备其中两条 1、典型缺血性胸痛史 2、典型心电图动态变化 3、血清心肌酶谱动态变化急性心力衰竭（acute heart failure AHF）：各种原因导致心排血量在短时间内急剧下降，甚至丧失排血功能 急性心力衰竭的诊断：（1）、 病史、临床表现、体征、实验室检查（2）、B型钠尿肽(BNP）：100pg/L可不考虑心力衰竭， 500pg/L提示心力衰竭。（3）、Killip分级： 级 无心力衰竭，无心功能失代偿症状 级

26、心力衰竭，肺部中下野湿啰音、心脏奔马律、X-线肺淤血 级 严重心衰，明显肺水肿，满肺湿啰音 级 心源性休克休克 （shock）：是由多种病因（如创伤感染、失血、过敏等）造成的组织有效血流量的减少的急性微循环障碍，导致细胞代谢及重要脏器功能障碍的综合征。休克的治疗目标：1.尽早去除引起休克的原因 2.尽快恢复有效的血液循环 3.纠正微循环障碍 4.改善组织缺氧和细胞代谢障碍，维护心血管功能低血容量性休克的治疗原则：补充血容量 积极处理原发病 血管活性药物 纠正酸中毒 防治器官功能衰竭过敏性休克的治疗：1. 肾上腺素，成人0.51mg肌注2. 氢化可的松100200或地塞米松1020mg静注3.

27、补液 4.吸氧 5.脱敏药感染性休克治疗：1. 血流动力学监测 2.控制感染3. 治疗休克 4.提高氧供5. 支持各脏器的功能 6.代谢支持7. 免疫疗法 8.激素术后脑功能障碍：指术前无明显脑功能异常的患者术后出现大脑功能活动紊乱，导致认知、情感、行为和意识等方面的异常。术后谵妄：是一种术后急性的精神紊乱状态，常伴有短暂性的注意力、感受、思维、记忆和睡眠周期障碍，其中注意力障碍是其核心症状。谵妄的诊断：若患者有1+2+3或1+2+4项表现，即可诊断为谵妄 1. 急性起病，病程波动，数小时到数天内精神状态出现改变 2. 注意力难以集中（注意力散漫或者无法完成谈话） 3. 思维无序（对话散漫离题

28、） 4. 意识状态变化（从觉醒到不能唤醒）术后认知功能障碍（POCD）：指麻醉和手术后出现的记忆能力下降、注意力不集中、判断和解决问题的能力下降等认知功能改变。早期认知功能障碍(3m)术后认知功能障碍诊断： 1.记忆障碍 2.决策功能紊乱 3.注意力扰乱或信息处理速度缓慢 4.语言障碍术后认知功能障的药物治疗：1.拟胆碱能药物和胆碱酯酶抑制剂，如：多奈哌齐、利凡斯的明、加兰他敏等2.抗精神类药物，如：氯氮平、氟哌啶醇等3.钙离子拮抗剂，如：尼卡地平、尼莫地平等急性肾损伤（AKI）：由于肾小球滤过率下降和不能清除小分子物质而导致肾功能突然下降，从而出现液体、电解质和酸碱平衡紊乱。实验室检查 肾前

29、性急性肾损伤 急性肾小管坏死 尿渗量（mOms/L） 450-500 350 尿比重 1.020 1.010-1.012 尿钠（mmol/L） 20 40 尿素氮/肌酐 20 20 排钠分数FENa (%) 1 2 自由水清除率（ml/h） -20 -1 尿常规 正常 蛋白尿，颗粒管型 上皮细胞和红、白细胞 液体补充实验 良好 差透析指征： 血钾达6.5mmol/L以上； 无尿或少尿达4天以上； 二氧化碳结合力在15mmol/L以下 血尿素氮28.56mmol/L(80mg/dl),或每日上升10.7mmol/L(30mg/dl) 无尿或少尿2日以上，而伴有下列情况之一者： 持续呕吐，体液过多

30、，出现奔马律或中心静脉压 持续高于正常； 烦躁或嗜睡； 血肌酐707.2mol/L及心电图提示高钾图型者急性肝衰竭（AHF）：肝细胞迅速而大量坏死，使肝功能严重受损所引起的综合征，其特点是黄疸急剧加深，进行性神志改变直至昏迷，并有出血倾向、肾功能衰竭、血清转氨酶升高、凝血酶原时间显著延长等。氟烷性肝炎型：还原反应过度24h内出现持续1周可自愈 型：免疫反应810天出现急性肝衰竭的诊断：早期诊断是关键，依据如下1. 一般症状及消化道症状有逐渐加重的趋势2. 黄疸前期短，迅速加深，胆红素272340umol/L3. 肝功及凝血检查异常，维生素K不能改善4. 肝炎、肝损害病史5. 肝活检有大块或亚大

31、块坏死（凝血酶原时间正常才能进行肝穿刺活检）甲亢危象：是指甲状腺机能亢进过程中,由于某种诱因造成甲亢病情急剧恶化,使病人代谢、体温调节及心血管功能等失代偿而危及生命的状态甲亢危象的治疗：1.肾上腺素能阻滞剂 2.碘剂 3.氢化可的松 4.镇静剂 5.降温 6.静脉输入大量的葡萄糖溶液，补充能量 7.有心力衰竭的，加用洋地黄制剂急性肾上腺皮质功能减退危象：指各种应激动状态下肾上腺皮质发生急性功能衰竭时所产生的危象征候群。以高热、胃肠道紊乱、循环功能障碍、神志淡漠或谵望、昏迷等为特征。急性肾上腺皮质功能减退危象的治疗：1.一经诊断必须紧急治疗，补充皮质激素。2.用氢化可的松静脉滴注，应与盐水、葡萄

32、糖同时给予。3.治疗过程中应加强监测，纠正电解质紊乱，预防和治疗低血糖，祛除诱因。高渗性非酮症高血糖昏迷HONK：是一种严重的急性糖尿病并发症，主要临床特征为严重高血糖、脱水、血浆渗透压升高而无明显酮症酸中毒，常有意识障碍或昏迷。高渗性非酮症高血糖昏迷实验室依据： 血糖33 mmol/L 有效渗透浓度320mmol/L 血气显示PH7.30MODS多器官障碍综合征: 是指严重的创伤、休克、和感染等过程中,短时间过程中出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害。MODS的诊断依据（1） 两个基本条件 a.机体遭受道严重打击 b.经治疗出现“失控的全身炎性反应综合症”（2）严重的创伤、休克及大手术后

33、同时或序贯发生的MODS（3）高分解代谢且外源性营养不能阻止其自身消耗（4）高动力循环，表现为高排低阻（5）病理学改变缺乏特异性，主要是广泛的炎性反应（6）一但治愈可不遗留器官损伤的痕迹MODS的治疗： （1） 改善心血管功能（2） 呼吸支持 （3） 肾衰竭的防治 （4） 胃畅道的保护 （5） DIC的防治 （6） 营养与代谢 （7） 免疫与控制感染（8） 特异性治疗MODS的病因（1） 严重创伤和大手术: 严重的多发性损伤或严重复合伤（2）重症感染和败血症：胆道感染、严重脓毒症（3）各种类型的休克心肺复苏术(CPR) ：心肺脑复苏(CPCR)：脑损伤发生心脏骤停之后不久复苏后的脑功能是需要心

34、脏骤停心肺复苏和脑复苏术称为CPCR心肺脑复苏包括3个阶段：1.基础生命支持： C A B C:胸外按压建立人工循环 A:呼吸道通畅 B:人工呼吸2.高级生命支持 D E F D:药物和液体治疗 E:心电图监测 F:室颤的治疗3.进一步生命支持 G H I G:确认心博骤停原因并治疗 H:闹复苏 I:加强监护治疗生存链：1.早期启动紧急医疗服务系统 2.早期进行心肺复苏，着重于胸外心脏按压 3.快速除颤 4.有效的高级生命支持 5.综合的后续治疗胸外心脏按压术：1.患者去枕仰卧于硬板或平地，双下肢抬高约15，利于静脉回流2.一手掌放置于胸骨中下1/3、剑突上2横指处，另一手掌交叉重叠在前一手背上3.保持手肘伸直，垂直下压，幅度为成人至少5cm, 儿童约5cm，婴儿约4cm4.无论成人儿童按压频率至少100次/分钟5.按压和人工呼吸比率为30:2 婴幼儿实行时按压呼吸比为15:26.23分钟/5组后对患者评估一次，若心跳呼吸恢复，则严密观察下作后续处理，否则继续按压有效的标志：1.大动脉处可触及搏动 2.发绀消失 3.血压可测 4.散大的瞳孔变小、甚至有自主呼吸胸外心脏按压的禁忌症：1.重度二峡和瓣膜置换术后 2.心包压塞 3.严重张力性气胸 4.胸廓或脊柱严重畸形 5.晚期妊娠或有大量腹水 09麻醉2冉伟