新首次病程记录模板(6页).doc

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1、-新首次病程记录模板-第 6 页 首次病程记录 2013-5-31 9:30 姓名：张存享 性别：男 年龄：55岁 入院日期：2013-5-31 右侧腰腹部间断胀痛不适5天。 患者诉5天前，无明显诱因出现右侧腰腹部胀痛不适，伴恶心、呕吐。呕吐为胃内容物，无咖啡样物，非喷射状。疼痛呈持续性，阵发性加剧。无发热、咳嗽，给予处理，疗效不佳药物不详，急来我院就诊，门诊以“泌尿系结石 ”收入院治疗。 入院证见：夜寐欠佳，稍感倦怠，发病以来，患者精神、食欲、睡眠一般，大小便正常，体重体力无明显变化。 既往无高血压、无糖尿病、无心脏病病史，否认乙肝、肺结核等传染病史，否认药物、食物过敏史，无手术史，无外伤史

2、。有泌尿系结石病史多年。 体格检查 T 36.5、P 64次/分、R20次/分、Bp130/80mmHg。神志清楚，精神一般，发育正常，营养中等，形体适中，表情稍痛苦，步入病房，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅外观无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，气管居中，双侧甲状腺叶无肿大，胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，HR64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，未扪及明显包块，左肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛（+）叩击痛（+）。肠鸣音4次/分，脊柱呈正常生理弯曲，无侧弯，四肢活动可，前后二阴未查

3、，各生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡红，苔黄腻，脉滑。 专科检查：腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，未扪及明显包块，左肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛（+）叩击痛（+）。 辅助检查：B超：右输尿管末端结石广水中医院，2013-5-31 。 中医辨病辩证依据：四诊合参，结合病史，患者因“右侧腰腹部间断胀痛不适5天”为主证入院，中医病属“石淋”范畴，多因肾气虚弱，膀胱气化不利，尿液受其煎熬，尿中杂质结成沙石而成。证属“湿热下注”。 西医诊断依据： 1、患者，张存享，男，55岁 ，已婚； 2、因“右侧腰腹部间断胀痛不适5天”入院； 3、既往诉体健； 4、专科检查：腹平软，肝脾肋下未及，腹

4、部无压痛及反跳痛，未扪及明显包块，左肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛（+）叩击痛（+）； 5、辅助检查：B超：右输尿管末端结石广水中医院，2013-5-31 。 鉴别诊断： 中医鉴别诊断：与“肠痈”相鉴别。多因嗜食膏粱厚味或生冷，寒湿失调而成，可鉴别。 西医鉴别诊断：与“急性阑尾炎”相鉴别。后者多有右下腹压痛反跳痛，胃肠道反应等表现，可鉴别。 入院诊断： 中医诊断：石淋湿热下注 西医诊断：右侧输尿管结石 诊疗计划： 1、按外科常规护理，二级护理，禁辛辣及豆类食物 2、完善入院相关检查，如血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、心电图等； 3、予耳穴压豆 取穴（肾脏、输尿管、三焦等穴）以减轻痛苦；4、

5、拟行碎石治疗； 5、中医清热利湿，予排石汤加减，处方如下： 金钱草30 g 鸡内金30 g 海金沙30 g 石伟15g 牛膝15 g 滑石15g 白芍15 g 益母草10 g 瞿麦10 g 生甘草6 g 栀子6 g 用法：日一剂 加水1200ml水煎取汁750ml一日分三次口服， 方中金钱草、鸡内金、海金沙、石伟、牛膝、 滑石均为通淋排石，瞿麦利尿，益母草活血化瘀。 6、请示上级医师查房指导诊疗。 主治医师： 孙华 2013-1-288:00 夏遵华副主任医师查房记录 患者因“右侧腰腹部间断胀痛不适3小时”入院。既往诉有泌尿系结石病史多年。查体：腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，未扪及

6、明显包块，左肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛（+）叩击痛（+）。 辅助检查：CT：右肾结石、右输尿管结石广水中医院2013-1-28。夏遵华副主任医师查看病人后指出： 一、诊断： 中医诊断：石淋湿热下注 第3页广 水 市 中 医 医 院病历记录姓名：张运潮 住院号：35907 西医诊断：1、右侧输尿管结石；2、右肾结石。 二、诊断依据： 中医辨病辩证依据：四诊合参，结合病史，患者因“右侧腰腹部间断胀痛不适2天”为主证入院，中医病属“石淋”范畴，多因肾气虚弱，膀胱气化不利，尿液受其煎熬，尿中杂质结成沙石而成。证属“湿热下注”。 西医诊断依据： 1、患者，张运潮，男，55岁 ，已婚； 2、因“右侧

7、腰腹部间断胀痛不适3小时”入院； 3、既往诉有泌尿系结石病史多年； 4、专科检查：腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，未扪及明显包块，左肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛（+）叩击痛（+）； 5、辅助检查：CT：右肾结石、右输尿管结石广水中医院2013-1-28。 三、鉴别诊断： 中医鉴别诊断：与“肠痈”相鉴别。多因嗜食膏粱厚味或生冷，寒湿失调而成，可鉴别。 西医鉴别诊断：与“急性阑尾炎”相鉴别。后者多有右下腹压痛反跳痛，胃肠道反应等表现，可鉴别。 四、诊疗计划： 1、按外科常规护理，二级护理，禁豆类食物； 2、拟行体外冲击波碎石治疗； 3、继予抗炎等对症治疗； 第4页广 水 市 中 医 医 院病历记录姓名：张运潮 住院号：35907 4、予耳穴压豆 取穴（肾脏、输尿管、三焦等穴）以减轻痛苦 5、中医内治清热利湿，予排石汤加减，处方如下： 金钱草30 g 鸡内金30 g 海金沙30 g 石伟15g 牛膝15 g 滑石15g 泽兰10 g 益母草10 g 瞿麦10 g 生甘草6 g 栀子6 g 大黄（后下）3g 用法：日一剂 加水1200ml水煎取汁750ml一日分三次温服， 方中金钱草、鸡内金、海金沙、石伟、牛膝、 滑石均为通淋排石，瞿麦利尿，益母草活血化瘀，加用大黄清热行泻。 五、预后：较好 记录者： 孙华