外科手术记录(41页).doc

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1、-外科手术记录-第 40 页 1. 腹腔镜转开腹胆囊切除术前及术后诊断：胆囊炎，胆囊结石 cholecystitis，Cholecystlithiasis手术方式：腹腔镜转开腹胆囊切除 Laparoscopic to Open cholecystectomy麻醉方式：插管全麻 General anesthe术中所见：腹腔镜下见结肠肝曲至结肠脾曲段横结肠与腹壁紧密粘连，难以松解。其余肠道及盆腔未见明显异常。中转开腹后见胆囊网膜粘连明显，胆囊壁炎性增厚，胆囊内 5*5cm大小结石一枚，胆总管未见扩张。手术经过：1 平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。2 于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧

2、化碳气体成15 mmHg气腹。腹腔镜明视下左右腹直肌外侧再作两个套筒针穿刺。用解剖器稍分离，见腹腔内粘连严重，难以分离，与家属讲明情况后决定中转开腹。3 取右肋缘下弧行切口，长约20cm，逐层进腹，探查腹腔。4分离胆囊与网膜间炎性粘连，胆囊穿刺得脓性胆汁，送培养。以无损伤钳夹持胆囊底部，沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊底部游离胆囊至胆囊颈部，显露肝十二指肠韧带和Winslow孔，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管0.5cm处切断胆囊管，近端双重结扎。移去胆囊后胆囊床彻底止血。5冲洗腹腔，确切止血，置一200ml负压引流球于网膜孔处，清点器械无误后

3、逐层关腹。6手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。2. 胆囊息肉 术中冰冻提示乳头状腺癌Gallbaddr polyp术后诊断：胆囊乳头状腺癌Gallbaddr adenocarcinoma手术方式：腹腔镜转开腹胆囊癌根治术Laparoscopic transfer to open radical resection of gallbaddr adenocarcinoma麻醉方式：全麻术中所见：胆囊底部可及1.6cm菜花样肿块，术中冰冻提示乳头状腺癌，侵犯浅肌层。肝十二指肠可及肿大淋巴结。肝脏、腹腔未及异常。手术经过：1平卧，气插全

4、麻，常规导尿，置下肢气压带，消毒铺巾。2于脐上作弧行小切口，以气腹针刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg气腹。3拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，检查腹腔表面未见异常。4腹腔镜明视下再作三个套管针穿刺，右侧两个置抓钳，分别抓住胆囊底及胆囊，剑突下这个置各种操作器械。5改头高脚低左侧卧位，把胆囊底牵向头侧，胆囊颈牵向右上方，显露胆囊三角，钝性解剖胆囊三角，游离胆囊管，其远端近胆囊颈以钛夹夹闭。于胆囊管小切口近端再上两个钛夹，切断之。6游离胆囊动脉，上三个钛夹后切断，残端留两个钛夹。7以电凝钩自颈部向底部剥离胆囊，在完全剥离前，冲洗胆囊床并止血。8取出胆囊，缝合切口。送术中冰

5、冻提示乳头状腺癌。9作右肋缘下切口长约15 cm，逐层进腹。游离胆总管、肝动脉、门静脉，清扫肝十二指肠韧带、胰头后及胰腺上缘淋巴结。10. 契形切除胆囊床后方肝组织，期间肝门阻断1次（8分钟）。创面电凝止血。11. 冲洗腹腔。置一引流管于网膜孔处。12. 清点器械无误后常规逐层关腹。13. 手术经过顺利，出血量约300 ml，术中病人血压稳定，麻醉效果满意，病人送PACU。标本送作病理检查。3. 腹腔镜胆囊切除术后 胆囊癌Post operation of laparoscopic chelecystectomy Gallbaddr adenocarcinoma术后诊断：腹腔镜胆囊切除术后 胆

6、囊癌Post operation of laparoscopic chelecystectomy Gallbaddr adenocarcinoma手术方式：胆囊癌根治术Radical resection of gallbaddr adenocarcinoma麻醉方式：全麻术中所见：胆囊床与大网膜粘连，肝十二指肠韧带及胰头后可及肿大淋巴结。胆囊管残端可及疤痕组织，送冰冻提示纤维组织。肝脏及游离腹腔未及明显结节，术中经胆囊管残端造影胆管未见异常。手术经过：1.平卧，气插全麻，常规导尿，置下肢气压带，消毒铺巾。2.取右上腹肋缘下切口，长约20cm，逐层进腹，探查腹腔，如术中所见。3.游离胆总管、肝动

7、脉及门静脉，清扫肝十二指肠韧带、胰头后及胰腺上缘淋巴结。4.契形切除胆囊床后方肝叶，创面电凝止血。5.经胆囊管残端行术中胆道造影无殊。6.冲洗腹腔，确切止血，置一引流管于网膜孔处。清点器械无误后常规逐层关腹。7.手术经过顺利，出血量约300ml，术中病人血压稳定，麻醉效果满意，术后病人送PACU。标本送作病理检查。4. 胆囊结石，胆囊息肉，肝血管瘤 术后诊断：胆囊结石，胆囊息肉，肝血管瘤 Cholecystlithiasis，polyp of gallbladder ,hemangioma of liver手术方式：腹腔镜转开腹胆囊切除，肝血管瘤切除Laparoscopic to Open c

8、holecystectomy, resection of hemangioma ofliver 麻醉方式：插管全麻 General anesthe术中所见：肝质地可，右肝第段肝表面可见结节性占位，大小约6*6cm,质硬,表面不光滑。相距约2 cm处可见多发结节，大小约1.0*1.0cm。胆囊三角结构清，胆总管无扩张。肝门部未见肿大淋巴结，腹腔内未见结节性病灶。胆囊内可见单发结石，多发息肉，结石直径约0.5cm，最大息肉大小约1cm手术经过：1 平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。2 于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。腹腔镜明视下再作三个套筒针穿刺。用解剖

9、器稍分离，患者出现胆心反射，心率下降至40次/分，停手术操作，使用阿托品后心率恢复正常，探查腹腔见肝脏表面占位性病变，决定中转开腹。3 取右肋缘下切口，长约20cm，逐层进腹，洗手探查腹腔。如术中所见。决定行肝脏肿块切除加胆囊切除。4 肝十二指肠韧带下放置8号导尿管，肝门阻断后，沿肿块边缘约2cm处行刮吸法切肝，分别完整切除大小肿块，创面血管胆管彻底结扎后凝胶海绵填塞,7号丝线缝合关闭肝创面。5 以无损伤钳夹持胆囊底部，沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊底部游离胆囊至胆囊颈部，显露肝十二指肠韧带和Winslow孔，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管

10、0.5cm处切断胆囊管，近端双重结扎。移去胆囊后胆囊床彻底止血。6 冲洗腹腔，确切止血，置一引流管于网膜孔处，接200ml负压引流球，清点器械无误后逐层关腹。7 手术经过顺利，术中出血约300ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。5. 胆道术后 胆总管结石术后诊断：胆道术后 胆总管结石Postop of Cholecystectomy and Common Bile Duct Exploration , Common bile duct stone手术方式：手辅助腹腔镜胆总管切开取石Hand Assistant Laparoscopic Common Bile

11、Duct Exploration麻醉方式：全麻术中所见：术中腹腔内右上腹组织粘连严重。肝总管明显扩张增粗。手术经过：1平卧，气插全麻，常规导尿，置下肢气压带，消毒铺巾。2于脐上作弧行小切口，以气腹针刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg气腹。3拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，见腹腔内胆总管周围广泛粘连。4腹腔镜明视下再作三个套管针穿刺，右侧两个置抓钳。5改头高脚低左侧卧位，分离粘连. 发现比较困难. 于是决定在右上腹作6cm切口, 手辅助行胆总管切开探查取石。分离暴露胆总管,并在胆总管上做2cm切口，同时做Koch切口，手法挤出多颗细小结石, 注水冲出泥沙样结石。6.放置

12、T管后缝闭切开处，并由此插管做胆管造影. 显示：胆管结构完整，胆总管引流通畅，胆总管末段似见小段狭窄。7冲洗腹腔，由腹壁引出T管。放置Winslows孔J-P引流管一支。缝合切口。8手术经过顺利，出血量约 80ml，术中病人血压稳定，麻醉效果满意，病人送PACU。6. 左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫术前诊断：左肝内胆管结石，左肝胆管癌待排。Left intrahepatic duct stone,left hepatic cholangiocarcinoma was suspected术后诊断: 左肝内胆管结石，左肝胆管癌，急性化脓性胆管炎 。left intrahepatic duct

13、 stone,left hepatic cholangiocarcinoma,acute suppurative cholangitis手术方式：左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫 left liver Resection,hepatoduodenal ligament skeletonization,T tube dainage .麻醉方式：插管全麻 general anesthesia术中所见：术中见胆囊常大，左肝略萎缩,左肝管已闭塞,左肝呈灰白,质硬,内胆管扩张 ,含结石和白色脓液,肝十二指肠韧带粘连紧密,肝动脉部分门脉包绕,肝动脉内见癌栓, 胆总管扩张,肝十二指肠韧带及胃小网膜淋巴结

14、见数枚肿大。胃胰腺脾脏盆腔余脏器未见明显病灶.手术经过：1 平卧位，气插全麻，常规导尿消毒铺巾。2取右上腹部L形切口，长约12厘米,逐层进腹，探查腹腔，如术中所见。3分离结扎切断胆囊动脉及胆囊管,切除胆囊.分离肝十二指肠韧带,粘连的灰白质硬组织送快速病理切片,结果显示转移性腺癌,分别切断结扎肝动脉门静脉左支及左肝管, 骨骼化清扫肝十二指肠韧带的淋巴结缔组织,清扫胃小网膜区的肿大淋巴组织及结缔组织.切开胆总管,胆道探子示左肝管闭塞,右肝管及胆总管下端通畅.4切断肝圆韧带，近腹前壁剪开镰状韧带，分离至肝顶部处，将左外叶向下轻推，近肝面剪开左冠状韧带，切断左三角韧带，翻起左肝。在镰状韧带左侧0.5c

15、m处切开肝包膜，用彭氏多功能解剖器切肝，分离结扎切断左肝内胆管及血管,分离结扎或缝扎切断左肝静脉,切除左肝,肿块完整切除。右肝血供显示良好.5 胆总管内置入16号T管,经T管注入生理盐水未见渗漏。6冲洗腹腔，确切无出血和胆漏后，肝断面喷洒生物蛋白胶,并予明胶海绵填塞.于脾窝及肝十二指肠韧带旁各置一200ml负压引流球，清点器械无误后逐层关腹。T管及腹引管固定于腹壁.7 手术经过顺利，术中出血约 ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。7. 阻黄，肝门胆管癌Obstructive jaundice, hilar chlangiocarcinoma术后诊断：阻黄，肝门

16、胆管癌侵犯肝脏，十二指肠，门静脉，横结肠，胆囊癌Obstructive jaundice, Carcinoma of the head of the pancreas invasiving to bile duct手术方式：扩大性胰十二指肠除术 (Whipple手术), Child消化道重建（捆绑式胰肠吻合，Roux-en-Y胃空肠吻合），部分横结肠切除术，结肠结肠端端吻合术Pancreaticoduodenectomy (Whipples operation)，Child reconstruction of the digestive tract（Binding pancreaticojej

17、unostomy，Roux-en-Y gastrojejunostomy）麻醉方式：插管全麻 General anesthesia术中所见：腹腔内少量胆汁性渗出，肝脏淤胆明显，胆囊萎缩，质地硬，可触及肿块与肝脏粘连致密，左右肝管均明显扩张，直径3cm。胆总管挛缩，质硬，固定，边界不清，与十二指肠，门静脉，横结肠粘连致密。胆总管下段闭塞，余胰腺质地尚可，肝十二指肠韧带及胰周可见多枚肿大淋巴结。手术经过：1 平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。2 取上腹部右侧肋缘下切口，长约20cm，上至剑突下，逐层进腹。3 探查腹腔完毕，决定行扩大性胰十二指肠除术。4在横结肠上缘剪开大网膜，切开胃结肠韧带，打开小网

18、膜，横断胃体部，切除75%的远端胃，切断胃左血管、胃右动脉。5解剖肝十二指肠韧带，分离并切断胃十二指肠动脉，游离胆总管、门静脉及肝总动脉。流离胆囊，并切除胆囊窝肝面，电刀彻底烧灼止血，结扎胆囊动脉后在胆囊管与胆总管汇合部上方2cm处切断左右总管。6打开Kocher切口，游离十二指肠降部。在离Treitz韧带15cm处切断空肠，游离近端空肠，游离横结肠肝曲和横结肠的右端，将十二指肠第二、三段向前游离，探查胰腺头部、钩突部见其与肠系膜血管无浸润。7在肿块左侧胰腺预定断胰处左右两侧上、下缘各缝一丝线，结扎以作止血和牵引，切断胰腺，胰腺断面确切止血。8将胃远端、胰头、十二指肠、空肠上段向右侧牵引，显露

19、肠系膜上静脉，分离并结扎胰腺钩突部和肠系膜上静脉间组织和血管，用手指探察肠系膜上动脉所在，在肠系膜上动脉左侧连续双侧全齿血管钳夹闭后切断胰腺钩突，胰腺钩突断端缝扎止血，发现肿块与部分横结肠粘连致密，决定行部分横结肠切除术，距肿块约5CM处离断横结肠，移除标本，行结肠结肠端端吻合，然后开始行Child消化道重建，在结肠中动脉左侧横结肠系膜上的无血管区切开，将空肠上端上提，先与残留的胰腺吻合，采用捆绑式胰肠吻合法，用电刀烧灼，破坏拟套入段空肠粘膜，胰腺实质与空肠粘膜间断缝合后，将胰腺断端套入空肠断端约3cm，空肠断端作胰腺包膜与空肠全层间断缝合固定，胰腺套入段上加扎7号Vicycle线捆绑。吻合口

20、美兰测压实验未见渗漏。9在距胰空肠吻合口10cm作胆管空肠端侧吻合，于空肠系膜对侧缘作一切口，长度与胆管开口相当，全层丝线间断吻合。距胆肠吻合口下放约25cm处切断空肠，远端空肠残胃作端端吻合。近端空肠在距胃肠吻合口约45cm处与远端空肠作端侧吻合。10缝合系膜间隙，冲洗腹腔，确切止血，分别于胆肠吻合口后方和胰空肠吻合口后方置200ml负压引流球，清点器械无误后逐层丝线关腹11手术经过顺利，术中出血约2000ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送ICU。8. 肝门胆管癌根治术术前诊断：阻黄，胃癌根治术后，胃癌肝转移？ Obstructive jaundice,post r

21、adical resection of gastric cancer, metastatic l iver cancer of stomach术后诊断：阻黄，肝门胆管癌 Obstructive jaundice,hilar chlangiocarcinoma手术方式：肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管空肠Roux-n- y吻合术，右肝内胆管置管外引流） Radical resection of hilar chlangiocarcinoma(left liver +the joint of the h epatic duct +cholecyst resection ,ri

22、ght hepatic duct- jejunum Roux-n-y out drainage of the left intrahepatic bile duct.麻醉方式：插管全麻 General anesthesia术中所见：腹腔内可见黄色腹水，约300ml，肝脏肿大，淤胆性肝硬化。肿块位于左右肝管汇合处并侵犯左右肝管。右肝萎缩,左肝肥大,肝脏旋转,左肝及尾状叶可见色白质硬结节。胆囊空虚，胆总管下端未见扩张，左右肝内胆管囊状扩张。肝门部、胃小弯侧、小肠系膜处可及多枚肿大淋巴结。手术经过： 1 平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。 2取右肋缘下弧型切口，上至剑突，下平脐水平至腋前线，逐层进腹，

23、探察腹腔。如术中所见。3以无损伤钳夹持胆囊底部，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管1.0cm处切开胆囊管，经胆囊管行胆道造影，见左右肝管汇合部以下胆总管通畅，十二指肠显影，肝内胆管未见显影。应肿瘤侵犯右左肝及尾状叶，无根治切除可能。决定行胆囊切除术，左肝内胆管置管外引流。4距胆总管0.5cm处切断胆囊管，近端双重结扎。沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊颈部向胆囊底部游离胆囊直至将胆囊全部切除，胆囊床彻底止血。5切开囊状扩张的右肝内胆管，可见大量粘稠胆汁。经扩张的肝内胆管探察，见上端通畅，下端堵塞。因为扩张部较高难以置放引流管,遂切开左肝外侧叶,找到

24、扩张胆管 ,置放JP引流管至肝脏深部并予以固定,术中照影见引流管位置合适,左右2,3级胆管显影清楚,遂关闭胆总管切口.6冲洗腹腔，确切止血，在胆囊窝置一200ml负压引流球，清点器械无误后常规逐层关腹。7手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，病人送P ACU。9. 胰腺假性囊肿 psuedocyst cyst of pancrease术后诊断：胰腺假性囊肿 psuedocyst cyst of pancrease手术方式：胃囊肿内引流术，囊壁活检 Gastrocyst anastomoses，Biopsy of the wall of cyst麻醉方式：全麻术中所

25、见：术中见囊肿位于胰腺体尾部周围，胃体部后方，约10*10cm大小，囊壁完整。切开囊壁内可见大量色白，脓性囊液。手术经过：1 麻醉达成后，常规消毒铺巾。2 取上腹部正中切口，上至剑突，长至脐下2cm，逐层进腹，探查腹腔。3 用10ml注射器经胃壁穿刺囊肿，抽的色白，脓性囊液，送淀粉酶，及培养及药敏。4 在穿刺部位切开胃前壁，长约6cm，清除胃内容物后，再次经胃后壁穿刺囊肿，抽的囊液后，在穿刺部位切开胃后壁及囊肿壁长约6cm。5 吸净囊液，取一小块囊肿壁送病理。胃后壁与囊肿壁可吸收线连续缝合，PVP液及生理盐水反复冲洗囊腔后，关闭胃前壁。6 冲洗腹腔，出血处予以明确止血。检查清点器械无误后，逐层

26、关腹。7术中经过顺利，出血少，病人血压稳定，麻醉效果佳，病人送PACU,囊壁送病检。10. 胰十二指肠除术(Childs手术)术前诊断：腹痛待查 肠梗阻 Acute abdominal pain Intestinal obstruction术后诊断：十二指肠间质瘤 Dedunon stroma tumor with infection and necrosis手术方式：胰十二指肠除术 Pancreaticoduodenectomy (Childs operation)麻醉方式：全麻术中所见：十二指肠降部可及5cm大小实质性肿块，内有坏死，表面有脓苔。送术中冰冻提示十二指肠间质瘤，至少低度恶性。

27、胰腺质地正常。胆总管内径约0.8cm，胆囊张力大。腹腔盆腔余未见异常。手术经过：1 平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。2 取上腹部正中切口，逐层进腹。探查腹腔，同术中所见。3作Kocher手法，切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠第二、三段连同胰腺头部从腹膜后向前游离，以左手食指和中指在十二指肠后方，拇指在其前方，探查肿块。沿肿块周围分离，切除部分肿块送冰冻活检。打开十二指肠壁后，见肿块紧贴十二指肠乳头，遂决定行胰十二指肠切除。4游离横结肠肝曲和横结肠的右端，将十二指肠第二、三段向前游离，探查胰腺头部、钩突部及肠系膜血管间的关系。5在横结肠上缘剪开大网膜，切开胃结肠韧带，打开小网膜，显露胰腺。在胰腺

28、的下缘找到肠系膜上动脉，剪开腹膜层及纤维脂肪组织，分离至肠系膜上静脉。剪开静脉前的疏松组织并向上分离，直至手指能沿门静脉前方伸至胰腺的上缘。可以行胰十二指肠切除术。6横断胃体，切除40%的胃及其网膜和幽门区的淋巴结。将远端胃向左翻转，切断胃右动脉、小网膜。7分离出肝总动脉及肝固有动脉，分开动脉周围的淋巴-脂肪组织，分离出胃十二指肠动脉，切断胃十二指肠动脉，近端结扎。顺行式胆囊切除，于胆总管起始部横行切断，结扎胆管远侧断端，胆总管切断后连同胆管旁的淋巴组织向下分离，显露门静脉，沿门静脉前面向下分离直至与从肠系膜上静脉向上分离的手指会合。在肠系膜上静脉的左侧胰腺上、下缘各缝一丝线，结扎以作止血和牵

29、引，在肠系膜上静脉左侧逐步切断胰腺，找到胰管的开口。胰腺断面确切止血。并游离3cm左右胰腺供胰肠吻合。8将胃远端和胰头翻向右侧，显露脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉，切断引流胰头及钩突部的静脉，使胰头及钩突部与门静脉和肠系膜上静脉分离。9上提横结肠，找出空肠上段，剪开Treitz韧带，游离近端空肠，在离Treitz韧带 15cm处切断空肠，近端以粗丝线结扎，从小肠系膜的后方拉至右侧。10. 将胃远端、胰头、十二指肠、空肠上段向右侧牵引，以门静脉拉钩将门静脉牵至左侧，显露肠系膜上动脉，分离并结扎胰腺钩突部和肠系膜上动脉间组织和血管，直至将标本全部切除。11. 胰十二指肠切除术后消化道的重建。缝合小肠

30、系膜和腹后壁间的间隙。在结肠中动脉左侧横结肠系膜上的无血管区切开，将空肠上端上提，先与残留的胰腺吻合，采用胰空肠端端捆绑式吻合法，将胰腺断端套入空肠约3cm，作胰腺包膜与空肠全层间断缝合。再用羊肠线距胰腺断端1 cm处捆绑一道。距胰空肠吻合口10cm作胆管空肠端侧吻合，于空肠系膜对侧缘作一切口，长度与胆管开口相当，全层间断缝合，间距0.1cm。于胆管空肠吻合口下方40cm处作胃空肠端侧吻合，胃断端小弯侧缝闭后采用横结肠前输入端空肠对胃小弯侧的方式，吻合口直径约4cm。置胃管于输入袢，营养管于输出袢。12. 缝合系膜间隙，冲洗腹腔，确切止血，分别于胆肠吻合口后方和胰空肠吻合口后方置腹引管2根。清

31、点器械无误后逐层关腹。13. 手术经过顺利，术中出血约1200ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送ICU。11. 胰头癌(Whipple手术) Pancrcaticohead carcinoma术后诊断：胰头癌Pancrcaticohead carcinoma手术方式：胰十二指肠除术 (Whipple手术) Pancreaticoduodenectomy (Whipples operation)麻醉方式：插管全麻术中所见：术中见盆腔、肠系膜、大网膜、肝脏、胃、腹壁等无转移性结节，肿块位于胰头部，直径约2CM，质硬，与周围组织无明显侵润。手术经过：1 平卧位，气插全麻，常

32、规消毒铺巾。2 取上腹部正中切口，上至剑突下，下至脐下4cm，逐层进腹。3 探查腹腔，见腹腔内无腹水，腹膜、盆腔内、大网膜、肝脏、肝十二指肠韧带、胰腺周围、腹腔动脉周围、肠系膜根部、腹主动脉旁等无转移性结节和肿大淋巴结。4 作Kocher手法，切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠第二段连同胰腺头部从腹膜后向前游离，以左手食指和中指在十二指肠后方，拇指在其前方，触摸胆总管下端、壶腹部及胰头部的肿块，探查肿块与下腔静脉和腹主动脉间的关系，胰头后方是否有淋巴结转移。5 游离横结肠肝曲和横结肠的右端，将十二指肠第二、三段向前游离，探查胰腺头部、钩突部及其与肠系膜血管间的关系，有无浸润。6 在横结肠上缘剪开

33、大网膜，切开胃结肠韧带，打开小网膜，显露整个胰腺的前面，检查胰腺的改变及其与肿块的关系。在胰腺的下缘找到肠系膜上动脉，剪开腹膜层及纤维脂肪组织，分离至肠系膜上静脉。剪开静脉前的疏松组织并向上分离，直至手指能沿门静脉前方伸至胰腺的上缘。拟行胰十二指肠切除术。7 横断胃体部，切除50%的胃及其网膜和幽门区的淋巴结。将远端胃向左翻转，切断胃左血管、胃右动脉、小网膜。8 分离出肝总动脉及肝固有动脉，分开动脉周围的淋巴-脂肪组织，分离出胃十二指肠动脉，切断胃十二指肠动脉，近端结扎。顺行式胆囊切除，于胆总管起始部横行切断，胆总管切断后连同胆管旁的淋巴组织向下分离，缝闭胆管远侧断端，显露门静脉，沿门静脉前面

34、向下分离直至与从肠系膜上静脉向上分离的手指会合。在肠系膜上静脉的左侧胰腺上、下缘各缝一丝线，结扎以作止血和牵引，在肠系膜上静脉左侧逐步切断胰腺，找到胰管的开口。胰腺断面确切止血。9 将胃远端和胰头翻向右侧，显露脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉，切断引流胰头及钩突部的静脉，使胰头及钩突部与门静脉和肠系膜上静脉分离。10 上提横结肠，找出空肠上段，剪开Treitz韧带，游离近端空肠，在离Treitz韧带15cm处切断空肠，近端以粗丝线结扎，从小肠系膜的后方拉至右侧。11 将胃远端、胰头、十二指肠、空肠上段向右侧牵引，以门静脉拉钩将门静脉牵至左侧，显露肠系膜上动脉，分离并结扎胰腺钩突部和肠系膜上动脉间组

35、织和血管，直至将标本全部切除。12 胰十二指肠3切除术后消化道的重建。缝合小肠系膜和腹后壁间的间隙。在结肠中动脉左侧横结肠系膜上的无血管区切开，将空肠上端上提，先与残留的胰腺吻合，采用胰空肠端端套入式吻合法，将胰腺断端套入空肠断端约1cm，作胰腺包膜与空肠全层间断缝合。距胰空肠吻合口10cm作胆管空肠端侧吻合，于空肠系膜对侧缘作一切口，长度与胆管开口相当，全层间断缝合，间距0.3cm。在胆肠吻合口下方作一小切口，置入T管，短臂的一端经吻合口放入胆管内。于胆管空肠吻合口下方40cm处作胃空肠端侧吻合，胃断端小弯侧缝闭后采用横结肠前输入端空肠对胃小弯侧的方式，吻合口直径约4cm。13 缝合系膜间隙

36、，冲洗腹腔，确切止血，分别于胆肠吻合口后方和胰空肠吻合口后方置200ml负压引流球，清点器械无误后常规用PDS关腹。14 手术经过顺利，术中出血约800ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。12. 后腹膜纤维肉瘤切除+左附件巧克力囊肿术术前诊断：后腹膜肿瘤 左附件巧克力囊肿 Postperitoneal tumor Left ovary cyst 术后诊断：后腹膜纤维肉瘤 左附件巧克力囊肿 Postperitoneal fibrosarcoma Left ovary cyst 手术方式：后腹膜纤维肉瘤切除+左附件巧克力囊肿术Resection of postpe

37、ritoneal neurinoma cholecystectomy 麻醉方式：全麻术中所见：左腰大肌前6*5cm大小椭圆形实性肿块，于肠系膜上动静脉粘连并压迫左输尿管。肿块送术中冰冻提示：纤维肉瘤。左附件约5cm大小巧克力囊肿。手术经过：1平卧，气插全麻，常规导尿，消毒铺巾。 2. 取左下腹部经腹直肌切口，长约15cm，逐层进腹，探查腹腔，如术中所见。3. 向右侧推开小肠，打开后腹膜。沿肿块表面游离肿块，并在肿块右前方分离出与肠系膜上动静脉之粘连。在肿块右下方暴露并游离出左输尿管。分离肿块并逐道切断结扎供瘤血管。完整剥离肿块。4. 切断子宫阔韧带，完整剥除左附件巧克力囊肿。5. 冲洗腹腔，确

38、切止血，置J-P负压引流管于后腹膜创面处。清点器械无误后常规逐层关腹。6. 手术经过顺利，出血量约100ml，术中病人血压稳定，麻醉效果满意，术后病人送PACU。标本送病理检查。13. 外伤性脾破裂, 副脾术后诊断：外伤性脾破裂, 副脾 Tramatic rupture of the spleen ,accessory spleen手术方式：剖腹探查,脾切除术 Laparotomy,splenectomy麻醉方式：插管全麻 General anesthesia术中所见：腹腔内积血约300ml,脾脏上极5cm长裂口,未见明显活动性出血,肝胆胰及肠管未见明显异常。可见副脾一枚。手术经过：1 气插全

39、麻，平卧位,常规消毒铺巾。2 上腹部正中切口长20cm,上至剑突下,下至脐下3cm ,逐层切开进腹。探查腹腔，如术中所见。决定行脾切除术。3 托起脾脏，下端纱布填塞。充分显露脾蒂。切断、结扎胃短血管后小心分离脾蒂，显露脾动静脉。先后切断脾动脉和脾静脉，近端双重结扎。4 切断脾蒂后，全齿血管钳钳夹切断脾膈韧带，完全游离脾脏，移走脾脏。腹腔内反复冲洗，手术野彻底止血，再次检查腹腔内其他脏器未见损伤后逐层关闭腹腔。5 手术经过顺利，术中出血约50ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。14. 肝硬化，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张出血术后诊断：肝硬化，脾功能亢进，食管胃底

40、静脉曲张出血Liver cirrosis, Hypersplenism, varicosis bleeding of esophagus and gastric funds手术方式：剖腹脾脏切除，贲门周围血管离断术，肝脏组织活检术 Splenetomy,disconnection of vessels around gastric cardia,biopsy of liver tissue麻醉方式：插管全麻 术中所见：肝脏呈结节样硬化改变，脾脏淤血肿大明显，食道下段、胃底及胃大小弯处静脉曲张明显。腹腔内少量腹水。 手术经过：1 气插全麻，常规导尿，消毒铺巾。2 取左上腹部斜切口逐层进腹,探查腹

41、腔，如术中所见。3 切取肝脏组织一小块送病理检查。4 打开胃结肠韧带，在胰体尾部上缘找到脾动脉，结扎。5 从胃网膜左、右动脉交汇处无血管区开始，沿胃大弯向上游离胃脾韧带，结扎离断胃短血管，直至胃体、胃底部完全游离。6 显露、切断、结扎脾结肠韧带，游离脾下极。将脾外下方向内向上翻转，显露并切断脾肾韧带。7 托出脾脏，将胰尾与脾蒂分开，用3把全齿血管钳夹住脾蒂，在贴近脾门的血管钳内侧切断脾蒂，移走脾脏，残端脾蒂丝线结扎并逢扎止血。8 将胃体大弯侧向右上方翻开，结扎从胰腺上缘走向胃底食管后壁的静脉支。9 处理小弯侧及贲门食管下端血管。从胃小弯幽门切迹开始，切断胃右动静脉，沿胃小弯向上逐步结扎，切断胃

42、左动脉和胃冠状静脉通向胃壁的分支，向上直达食管下端右侧缘，分离结扎至贲门上5cm左右血管支。10. 腹腔彻底止血，于脾窝放置引流管一根。清点器械无误后逐层关腹。11. 手术经过顺利，术中出血约200ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。15. 膈肌膨升,胃扭转术前诊断: 膈肌膨升,胃扭转 手术名称: 膈肌膨升折叠术 Diaphragm Suigical Plication麻醉方式: 全麻 General Anesthesia术中所见: 左侧膈肌菲薄如纸,松弛。其下胃体及脾脏向上抬举。手术经过: 1.麻醉成功后，取右侧卧位，常规消毒铺巾。2.左胸后外侧切口，经左侧

43、第7肋间进胸。3.切断左下肺韧带,提起膈肌,用7号丝线由前外向后内方向褶皱半层连续缝合膈肌,共8排。4.八根线一起打结，完成膈肌折叠。5.用0号vicle线连续缝合将10cmx15cmx1mm的GORE-TEX MYCRUMESH补片加强于左膈肌上方。6.放置左侧胸管，彻底止血，清点器械无误后，关胸，胸管接16. 食道平滑肌瘤+胃间质瘤 esophgeal leiomyoma+GIST术后诊断：食道平滑肌瘤+胃间质瘤 esophgeal leiomyoma+GIST手术方式：胸腔镜辅助食道平滑肌瘤切除术+腹腔镜胃间质瘤切除术Thorascopic assistant resection of

44、esophgeal leiomyoma, laparoscopic resection of GIST麻醉方式：插管全麻 general anesthesia术中所见：术中于主动脉弓下方，食道后壁探及一约0.6cm肿块，类圆形位于浆膜下，边界清，周围无明显粘连。胃大弯侧可见一约3.0cm肿块，位于胃浆膜下，形状不规则，边界清，无明显粘连。手术经过：1 气插全麻妥当后，左侧卧位，常规消毒铺巾。2 第六肋间腋中线切开皮肤1cm，置入10mmtrocar及内镜镜头，分别于第六肋间锁骨中线、第四第八肋间腋前线置入10mmtrocar及相应胸腔镜器械。3 胸腔镜下游离中段食道，未探及明显肿块。术中胃镜于

45、食道内探查，发现食道约20cm后壁一小隆起。肿块位于主动脉弓下方食道后壁，决定行胸腔镜辅助下肿瘤切除。4 于第六肋间切开皮肤约12cm，逐层进胸，结扎离断脐静脉，主动脉弓下方游离食道后壁，于肿块隆起处切开浆膜，将完整肿块剥出，缝合切口。5 仔细检查未见明显出血，清点器械无误后，逐层关胸，放置胸腔引流。6 患者改平卧位，常规消毒铺巾。7 脐上切开皮肤1cm，置入10mmtrocar及腹腔镜镜头，分别脐剑突中点两侧腹直肌外缘置入trocar及相应腹腔镜器械。8 于胃大弯侧发现肿块，游离肿块周围，将肿块提起，用切割闭合器楔形切除肿块及肿块周围胃壁组织。检查吻合口情况，局部用3-0可吸收线加固。9 仔

46、细检查未见明显出血，清点器械无误后，逐层关腹，放置腹腔引流管。10 手术经过顺利，术中出血约50ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。17. 贲门癌 Cardiac Carcinoma术前及术后诊断：贲门癌 Cardiac Carcinoma手术方式：近端胃大部切除 + 食管胃端侧吻合术Proxmal subtotal gastrectomy+esophagogastrectomy麻醉方式：插管全麻术中所见：术中见肝脏、脾脏、双肾、横结肠、小肠系膜根部、大网膜、腹壁及盆腔等无明显转移性结节。肿块位于胃底贲门部，大小约6*5cm，质硬，呈浸润性生长，已突破浆膜层，

47、侵犯膈肌和左肝外侧叶, 其中肿块侵润左肝外侧叶约3*3cm，胃周1,2,3,4组淋巴结肿大，腹腔内有少量腹水。手术经过：1 体位：气插全麻，平卧位，常规导尿，消毒铺巾。2取上腹部正中切口，逐层进腹后探查腹腔，如术中所见。延长切口到左胸，切断第八肋，切断约2cm肋软骨后，胸撑撑开，将膈肌切开到贲门，3游离胃大弯侧：由横结肠中部上缘切开胃结肠韧带，向左离断大网膜直至结肠脾曲，离断胃脾韧带直至贲门左侧。向右离断小网膜：由肝十二指肠韧带内侧剪开小网膜，将小网膜尽量切除，上端至贲门右侧，绕肿块浸润肝边缘约2cm将病变肝组织切除。4离断胃体：在相当于胃大弯之无血管区远侧贴近胃壁离断两支胃网膜血管，在相对应之胃小弯处贴近胃壁，距肿瘤下缘6cm以上处离断胃左动脉向远之分支。用10