外科护理学病例(32页).doc
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1、-外科护理学病例-第 32 页第三部分 病例分析题休 克【例题1】病史摘要:男,15岁,12天前由3米高处坠落,突发心慌、出汗l小时。患者12天前上树玩耍,失手由3米高树上坠下。臀部及左季肋部着地,除受伤部位疼痛外,可以行走。曾到医院检查:P 84次/分,BP 108/80mmHg,胸部X线透视未见异常,要求回家,医生同意随诊观察,嘱如有不适即返院。1小时前大便时突感心慌出虚汗。立即来院。查体:P 120次/分,BP 80/60mmHg,神清、面色苍白,心肺未见异常,全腹压痛,左上腹为著,伴有轻度肌紧张、反跳痛。移动性浊音(+)。肠鸣音8次/分。辅助检查:血红蛋白80g/L请做出临床诊断?需要
2、与哪些疾病鉴别?主要治疗措施有哪些?答:1初步诊断及诊断依据这是一例少年儿童腹部闭合性损伤,初步诊断为失血性休克,由脾破裂(被膜下迟发性出血)引发。诊断依据:(1)左季肋部的外伤史;(2)有心悸、出汗、脉搏加快、血压下降等失血性休克的表现;(3)有腹腔积液(积血)的腹部体征;(4)血红蛋白下降。2鉴别诊断 (1)肝破裂:亦可有内出【缸表现一般为右侧胸或肋受力,可有腹膜刺激体征;(2)肠破裂:可单独发生或与脾破裂同时存在,有腹膜刺激体征;(3)肾破裂:亦为季肋部外伤导致,但多靠近腰背部(肾脏所在部位),不是腹腔内出血故移动性浊音(一)。3进一步检查(1)胸腹部X线片:协助鉴别消化道穿孔等其他病变
3、;(2)诊断性腹腔穿刺:抽出不凝血液有助于诊断; (3)腹部B超:了解腹内脏器可能的损伤情况。4治疗原则(1)积极抗休克治疗,如输液、输血;(2)同时准备剖腹探查,根据脾损伤情况决定术式(脾破裂修补、脾切除或部分切除术)。【例题2】病史摘要:男性,54岁,突发胸痛3小时。3小时前跑步追车时突发胸骨后压榨性疼痛,伴胸闷、大汗、恶心,未吐。路人给予硝酸甘油舌下含服时病人突然抽搐,意识丧失,经呼叫、按人中及胸外按压,约5秒钟后意识恢复,并被送往医院急诊。患病来无咯血、无大小便失禁。既往有冠心病家族史。无糖尿病、高血压病史,无药物过敏史,吸烟20年,30支/日,少量饮酒。查体:T 36.7,P 98次
4、/分,R 19次/分,BP 80/50mmHg,皮肤湿冷,神志清,巩膜无黄染,睑结膜无苍白,口唇无紫绀,双肺未闻及哕音,心界不大,心率98次/分,律齐,心音稍低,未闻及杂音。腹平软,肝脾未触及,双下肢不肿。辅助检查:心电图:V1-6 导联ST段弓背向上抬高0.3mVO.5mV,肌钙蛋白T 1.96ng/ml(正常值d0.05ng/ml)。请做出临床诊断?需要与哪些疾病鉴别?主要治疗措施有哪些?答:1初步诊断及诊断依据分析病史初步诊断为:心源性休克(冠心病,心肌梗死)诊断依据:(1)急性起病,劳累诱发胸骨后压榨性疼痛,含服硝酸甘油无效;(2)血压降低,皮肤湿冷;(3)辅助检查:心电图:V1-6
5、ST段弓背向上抬高,室性早搏;(4)肌钙蛋白T增高。2鉴别诊断 (1)心绞痛或急性心包炎:一般不会引起休克,可以鉴别;(2)急性肺栓塞:常有下肢静脉血栓病史,心电图改变不同;(3)主动脉夹层,出血性休克。3进一步检查(1)动态观察心电图及血清心肌酶;(2)血气分析,凝血功能检查;(3)血常规检查,血糖、血脂、血钾;(4)影像学检查:超声心动图、腹部B超、胸部X线片。 4治疗原则(1)休息,吸氧,监测同时进行抗休克治疗;(2)解除疼痛,扩冠抗凝;(3)再灌注治疗,溶栓和(或)介入治疗;(4)心肌梗死的级预防。【例题3】病史摘要:男性,55岁,发作性右上腹疼痛12年,寒战、高热伴皮肤黄染1天。12
6、年前开始右上腹疼痛,多于进食油腻发生,经B超检查讧E实为胆囊结石,曾行排石治疗。近半年腹痛发作频繁,伴有寒战、发热及可疑黄疸。昨日夜间上腹痛再次发作,伴寒战、高热,晨起发现皮肤巩膜黄染,急诊入院。既往无心脏、肾疾患,无肝炎或结核史。查体:T 40,P 106次/分,R 26次/分,BP 82/60mmHg。神志欠清、烦躁不安,皮肤巩膜黄染,心率110次/分,余未见异常。腹稍胀,未见肠型及蠕动波,右上腹及剑突下压痛,轻度肌紧张及反跳痛,右肋缘下可及囊性包块,Murphy征(+),肠鸣音可闻。实验室检查:Hb 156g/L,WBC 29.8109/L,总胆红素31mol/L,直接胆红素25.0mo
7、l/L。请做出临床诊断?需要与哪些疾病鉴别?主要治疗措施有哪些?答:1初步诊断及诊断依据本例病人有胆管结石病史,初步诊断为感染性休克(急性梗阻性化脓性胆管炎)。诊断依据:(1)长期胆道结石病史,此次出现Charcot三联征;(2)血压下降,脉搏快而弱;(3)DBIL(直接胆红素)及WBC升高。2鉴别诊断(1)急性黄疸性肝炎:重症病例,伴急性肝功能衰竭时需鉴别;(2)胆道下段肿瘤:如胆管癌、十二指肠乳头癌及胰头癌等,均可导致胆道梗阻。3进一步检查(1)影像学检查:腹部B超或CT,用以观察肝内外胆管是否扩张,胆总管内有无结石;(2)血、尿常规和凝血功能检查,用以做好术前准备,因黄疸会影响凝血功能。
8、4治疗原则(1)采取抗休克和抗感染措施,积极做好术前准备工作;(2)急诊开腹探查,胆总管切开、探查、引流,是最有效的治疗方法。【例题4】病史摘要:男性,43岁,外伤后腹痛3小时急诊入院。患者于3小时前被汽车撞伤右胸腹部,右上腹部持续性疼痛,并向右肩背部放射。此后疼痛范围逐渐扩大,波及全腹,以右侧为重。1小时来渐觉口渴、头晕、心悸。既往体健,无肝炎、结核、冠心病或高血压病史。查体:T 37.5,P 120次/分,R 24次/分,BP 85/50mmHg,痛苦面容,轻度烦躁。结膜略苍白。心肺未见异常,腹稍胀,右下胸压痛,未及骨擦感。全腹压痛、反跳痛、肌紧张,以右上腹明显。腹部叩诊鼓音,移动性浊音(
9、+),肠鸣音弱。双下肢不肿。辅助检查:Hb 90g/L,WBC 12109/L。B超示:肝右叶膈面有液性暗区,肠间隙增宽,胆、脾、胰、肾未见异常。立位腹平片:膈下未见游离气体。请做出临床诊断?需要与哪些疾病鉴别?主要治疗措施有哪些?答:1初步诊断及诊断依据本例腹部闭合性损伤,初步诊断为肝破裂,腹腔内出血导致失血性休克。诊断依据:(1)有右上腹撞伤史,右上腹持续性疼痛,向肩背部放射。右上腹季肋部是肝脏所在,外伤易波及。损伤后刺激膈肌,可引起肩背部疼痛;(2)有腹膜刺激征和移动性浊音,肝破裂血中混有胆汁,可刺激腹膜,产生腹膜刺激体征。腹腔积血较多而能叩出移动性浊音;(3)口渴、心悸、脉搏增快、血压
10、降低、血红蛋白低均是内出血的表现;(4)腹部B超提示肝膈面损伤,腹腔内积液。2鉴别诊断(1)单纯腹壁或胸壁损伤,未涉及腹内脏器:一般不会有出血性休克的表现;(2)其他腹内脏器损伤:如十二指肠、结肠、脾均可能损伤、破裂,应注意鉴别;(3)血胸:有右胸腹外伤史和出血性休克表现,应鉴别。3进一步检查(1)腹腔穿刺:如能抽出混有胆汁的不凝血液,可协助确诊,亦可除外胃肠道损伤(可能抽出混有食物残潭的消化液)。(2)必要时行CT检查:能进一步观察损伤部位与程度。4. 治疗原则(1)严密观察病情,监测生命体征和血红蛋白、血细胞压积等;(2)输血、输液,纠正休克,同时做好术前准备,进行手术治疗;(3)急诊开腹
11、探查,止血、缝合肝裂口,清除腹腔积血。软组织急性化脓性感染【例题】病例摘要:男63岁,右背部皮肤肿块伴畏寒、发热5天。患者于5天前感觉右背部疼痛不适,触及约3cm直径皮肤硬块未予处理,逐渐增大,疼痛加重,伴有畏寒、发热、食欲减退和全身不适。2天前家人发现肿块表面有小脓点,曾问断服用“消炎药”,无明显效果。患糖尿病10余年,服药治疗但已半年未就医检查,否认药物过敏史。查体:T 39,P 84次/分,R 20次/分,BP 160/90mmHg。发育营养中等,全身皮肤黏膜无黄染。双肺叩清,双肺呼吸音清,未闻及干湿性哕爵。心界不大,律齐,未闻及病理性杂音。腹软,无压痛和反跳痛,未扪及异常包块。外科检查
12、:右背h方,肩胛骨内侧可见约6cmX 5cm椭圆形皮肤隆起肿块,色暗红,表面有数个脓点。个别脓头破溃,有浅黄色脓液流出。右腋可及淋巴结数枚,最大者约2cm1.5cm轻度触痛。辅助检查:血白细胞21.0109/L,性粒细胞86%。请做出临床诊断?需要与哪些疾病鉴别?还需做那些检查?主要治疗措施有哪些?答:1初步诊断及诊断依据根据病例材料分析后,初步诊断为:背痈,2型糖尿病 诊断依据: (1)近期发生肩背部肿块,伴有发热等全身中毒症状。 (2)局部检查所见:椭圆形隆起肿块,红、肿、热、痛并有多个脓头,伴局部淋巴结肿大。 (3)血白细胞计数上升,中性粒细胞比例增高。 (4)有2型糖尿病病史10余年。
13、 2鉴别诊断 (1)多发疖肿:虽然可能发生在一个区域内,但不会这样集中在一个类圆形的范围内,邻接相连,同时发生感染。 (2)急性蜂窝织炎:也有红、肿、热、痛等局部炎症表现及全身感染中毒症状,但其病变扩散较快,红肿边缘界限不清楚,没有多个毛囊同时发生感染的表现。 3进一步检查 (1)血、尿常规及血生化检查:协助了解病人体质情况,包括有无贫血、低蛋白血症及血糖、尿糖水平等。 (2)脓液细菌培养与药物敏感试验:为进一步选择抗生素治疗作准备。 4治疗原则 (1)应用抗感染药物,做好术前准备。 (2)手术治疗,切开引流(静脉麻醉下作“+”或“+”形切口)。急性乳腺炎【例题】 病例摘要: 女性,28岁,产
14、后6周。左乳房疼痛,乏力3天。测体温为39.5,查体发现左乳房外上象限红肿,皮温高,有压痛。血WBC 13109/L,N 80%。 请做出临床诊断?需要与哪些疾病鉴别?主要治疗措施有哪些?答: 1初步诊断及诊断依据 (1)初步诊断为急性乳腺炎。 (2)诊断依据:哺乳期6周,为急性乳腺炎高发人群;乳房有红、肿、热、痛,伴发热、乏力等全身症状;白细胞及中性粒细胞均高。 2鉴别诊断 (1)乳房内积乳囊肿:无局部的红、肿,亦无发热等全身表现。患者局部红肿及全身发热表现不支持此诊断。 (2)乳房皮肤丹毒:全身毒血表现明显,但局部疼痛较轻。乳房实质松软,无炎性肿块扪及。患者局部疼痛明显且有局部肿块,不支持
15、此诊断。 3进一步检查 (1)乳汁细菌培养,脓肿形成后行细针穿刺后细菌培养,可以做药物敏感实验。 (2)乳房B超检查,除外脓肿形成。 4治疗原则 (1)消除感染、排空乳汁,患侧乳房停止哺乳,感染严重时应终止泌乳。 (2)脓肿形成前应行抗生素治疗。 (3)脓肿形成后行切开引流。乳腺囊性增生病 【例题】 病例摘要: 女性,37岁。右乳房痛2年,月经前明显,1014天,月经后缓解。查体发现右乳房外上象限片状增厚,未触及明显局限性肿块。B超检查结果见图3-13。 请做出临床诊断?需要与哪些疾病鉴别?还需做那些检查?主要治疗措施有哪些?答: 初步诊断及诊断依据 阅读、分析本病例后,初步诊断为:乳腺囊性增
16、生。 诊断依据: (1)病史:周期性的乳房疼痛。 (2)体征:查体发现片状增厚,未触及局限性肿块。 (3)B超可见乳腺回声稍增厚、增强,纹理紊乱,腺体内并可见多个无回声区。 【鉴别诊断】 (1)急性乳腺炎:好发于哺乳期,有局部的红肿热痛和全身发热及乏力的表现。患者不属于急性乳腺炎的高发人群,无乳房局部红肿及全身发热表现,不支持此诊断。 (2)乳腺癌:乳腺癌多可以发现局限的肿块,多无疼痛。本患者的体格检查和B超检查均未发现肿块,不支持乳腺肿瘤的存在。 【进一步检查】钼靶X线检查:可以发现增生的腺体,同时可以排除早期乳腺癌的存在。 【治疗原则】 可以对症治疗,可用中药或中成药调理。乳腺癌 【例题】
17、 病例摘要: 女性,40岁。发现右乳肿块5天,无疼痛发热。体检发现右乳房外上象限近乳晕区有一3cm2cm的肿块,质硬,边界不清,活动度差,无压痛。右腋下可触及一枚1.5cm1cm质韧淋巴结。钼靶X线检查见图3-14。 请做出临床诊断?需要与哪些疾病鉴别?主要治疗措施有哪些? 答: 1初步诊断及诊断依据阅读、分析本病例后,初步诊断为:右乳腺癌。 诊断依据: (1)病史:无痛性肿块。 (2)体征:质硬不光滑,分界不清,活动度差的肿块。右腋下淋巴结肿大。 (3)钼靶X线检查:可见边界不规则、呈毛刺状的高密度影。 【鉴别诊断】 1纤维腺瘤常见于青年女性,肿块光滑,边界清楚,活动度好。钼靶X线检查提示边
18、界清晰的肿块影。本患者的临床体格检查及钼靶x线检查发现的肿块特征不支持纤维腺瘤。 2乳腺囊性增生病有乳房周期性的胀痛和肿块,增厚腺体无明显边界,即无局限性的肿块。本患者的临床体格检查及钼靶x线检查均发现有肿瘤的存在,不支持乳腺囊性增生。 【进一步检查】 1B超检查可以表现为后方回声衰减的低回声团块。 2空心针活组织检查从病理组织学可以明确乳腺癌的诊断。 【治疗原则】 1积极术前准备行乳腺癌改良根治术。2术后化学疗法与放疗、内分泌治疗、免疫治疗等相结合,可提高疗效。肋骨骨折【例题】病例摘要:男性,47岁,3小时前不慎从3米高处跌落,左胸受伤,左胸剧烈疼痛,发病以来神志清楚。既往体健,无药物过敏史
19、。查体:T 36,P 115次/分,R 26次/分,BP 90/60mmHg。神清,查体合作,左胸壁可触及多处肋骨断端,可见胸壁反常呼吸运动,左肺呼吸音减弱。辅助检查:胸部X线片(图3-2)和CT(图3-3)可见胸廓畸形,气胸线及胸腔积液。请做出临床诊断?需要与哪些疾病鉴别?主要治疗措施有哪些?答:(1)初步诊断及诊断依据初步诊断:多根多段肋骨骨折;外伤性血气胸。诊断依据:患者有明确外伤史;查体发现左胸多处肋骨断端;左胸呼吸音减低;胸部X线片和CT可见胸廓畸形,气胸线及胸腔积液。(2)鉴别诊断胸壁软组织挫伤:胸壁疼痛似胸壁软组织挫伤,但胸壁可触及多处肋骨断端,病史明确,体征典型,即可与软组织挫
20、伤鉴别。(3)进一步检查1)查血常规,测中心静脉压,明确是否有出血性休克。2)检查出凝血机制,除外血液疾病。(4)治疗原则 1)镇静止痛;2)补血补液纠正血容量;3)用“肋骨钉”、“肋骨抓”固定骨折肋骨,矫正胸壁畸形;4)行胸腔闭式引流。外伤性血气胸【例题】病例摘要:男性,23岁,8小时前急刹车,左胸受伤,左胸剧烈疼痛,发病以来神志清楚。既往体健,无药物过敏史。查体:T 37,P 90次/分,R 20次/分,BP 120/80mmHg。神情,查体合作,左肺呼吸音减弱。余查体未见异常。 辅助检查:Hb 106g/L,RBC 3.62T/L,HCT 0.3L/L。胸部X线片(图3-4):左胸透过度
21、减低;CT肺窗(图3-5):可见左胸气胸线及积液。请做出临床诊断?需要与哪些疾病鉴别?主要治疗措施有哪些?答:(1)初步诊断及诊断依据初步诊断:外伤性血气胸。诊断依据:患者有明确外伤史;左胸呼吸音减低,血红蛋白低、血细胞压积低;胸片CT可见气胸线及胸腔积液。 (2)鉴别诊断自发性血气胸:有明确外伤病史,体征典型,辅助检查支持,无须鉴别。(3)进一步检查:测中心静脉压,明确是否有出血性休克;检查出凝血机制,除外血液疾病。(4)治疗原则:镇静止痛;补血补液纠正血容量;行胸腔闭式引流。胆石症、胆道感染 【例题1】 病例摘要: 男性,55岁,上腹部持续性疼痛伴呕吐两天。 患者两天前晚饭后突然出现上腹部
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