外科护理查房(4页).doc

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1、-外科护理查房-第 4 页外科护理病例学校姓名：患者一般情况: 姓名：余吉祥 性别：男 年龄：49 职业：失业 婚姻：已婚 文化：初中 地址：宁波市海曙区丽园北路471弄26号405室 入院诊断：食管中段癌 病区：胸外科 住院号：00565059 主诉：进食哽噎感、偶伴反酸近半月。现病史：患者近半月前无明显诱因下开始出现进普食有哽噎感，饮水后可逐渐缓解，进半流质饮食及饮水时无明显不适，无胸骨后疼痛及背部疼痛，偶伴轻度反酸。自诉早晨起床后偶有头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷气促、咳血，无恶心呕吐，无呕血、黑便，无饮水呛咳，无声音嘶哑，全身外周无疼痛不适，未予以重视和诊治。近半月来患者上述症状反复出现，

2、无明显缓解及加重趋势，今为求近一步治疗，已到我院诊既往史:治。门诊行胃镜检查显示食管距门齿3035cm处粘膜僵硬，左侧壁见不规则新生物突出，质硬，触之易出血，表面覆盖污秽物，故拟“食管中段癌”收治入院。患者病来神志清，精神可，饮食如上述，大小便无殊，体重近半月约轻5Kg（具体不详），发现“糖尿病”病史两年余，一直未服药，具体不详。患者既往体质可，否认“伤寒、肺炎、肺结核”等传染病史，否认“心脑肺肝肾”等重大脏器疾病史，否认高血压、血液病等病史，三年前喝醉后摔倒致左侧肩胛骨骨折，来我院行左肩胛骨更位术（具体不详），目前无明显畸形及功能障碍个人史：出生并生长于浙江省宁波市，初中文化，失业，否认长期

3、外地居留史；否认血吸虫等疫水疫源等接触史:否认工业毒物及放射性物质接触史；否认长期粉尘吸入史；否认药物嗜好史；吸烟约3包/天30余年；饮酒史约1000ml（白酒）/天30余年；否认个人冶游史。婚姻史：27岁结婚，育有一子。妻子与儿子均体健，家庭关系和睦。家族史:中有家族性遗传病病史、传染病类及肿瘤类病史。相关实验室检查：胃镜检查显示：“食管距门齿3050cm初见左侧壁不规则新生物突出，质硬，触之易出血，考虑食管CA，慢性浅表性胃炎。”胸部增强CT：右肺上叶见不规则性密度增音影，边界欠清，伴两上肺索条状影，全两肺见散在片状透亮影，未见明显结节及占位征象，所见各支气管腔通畅，肺门及纵隔未见明显肿大

4、淋巴结影。食道中下段管壁明显增厚，长约8.5cm，增强后部分强化，病灶与周围胸血管，心包间隙边界尚清。体格检查：无异常护理诊断/问题一：营养失调：低于机体需要量 与进食量减少，消耗增加有关二：体液不足：与吞咽困难，水分摄入不足有关三：焦虑：与对癌症的恐惧和担心疾病预后有关四：潜在并发症：肺不张，肺炎，吻合口瘘，出血，乳糜胸等护理措施一、术前护理1.心理护理病人有进行性吞咽困难，日益消瘦，对手术的耐受能力差，对治疗缺乏信心，同时对手术存在着一定程度的恐惧心理。因此，应针对病人的心理状态进行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，使病人认识到手术是彻底的治疗方法，使其乐于接受手术。2.加强营养应

5、给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。3.胃肠道准备注意口腔卫生；术前安置胃管和十二指肠滴液管；术前禁食，有食物潴留者，术前晚用等渗盐水冲洗食管，有利于减轻组织水肿，降低术后感染和吻合口瘘的发生率；拟行结肠代食管者，术前须按结肠手术准备护理，见大肠癌术前准备。 4.术前练习教会病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活动。 二、术后护理 1做好全身麻醉术后患者的护理：备好术后监护室及各种抢救物品、药品及器材，如备好麻醉床、氧气、吸痰器、胃肠减压器、血压计、输液架、急救车等，使患者回房后能得到及时的安置与监护。2体位：患者回房后，麻醉未清醒前，给予去枕平卧位，头偏向一侧，以防呕吐物、分泌

6、物堵塞呼吸道发生窒息，若有舌后坠应置口咽通气道，待患者清醒后取出，躁动不安者应设专人监护，防止损伤、坠床及身上所带管道的脱落，必要时给予安定10mg静脉注射，待患者清醒、血压、心率稳定后，给予半卧位，抬高床头30度45度以利呼吸及胸腔引流，及时排出胸腔内的积液、积气，促使肺复张，并可防止局部受压过久致褥疮发生，同时患者也因改变了体位而增加了舒适感。3生命体征监测：密切观察患者的神志、体温、脉搏、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化及胸腔引流量的变化，并及时了解患者术中情况，做到护理患者心中有数。4吸氧：给予鼻导管或鼻塞持续吸氧，每分钟24L，监测血氧饱和度变化，根据病情及血氧饱和度变化持续121

7、8h，以保证体内氧的供给，改善组织缺氧状况。5对胸腔闭式引流管的观察及护理：经常观察胸管引流是否通畅负压波动是否明显，并定时做管外挤压，若波动消失，引流量骤减，则有胸管堵塞的可能。密切观察引流液的颜色、量及性质并记录24h总引流量。若术后引流量较多，血性黏稠、色鲜红，且每小时超过200ml连续46h，则提示胸内有活动性出血的可能，应加快输液、输血速度，严密观察生命体征变化，为二次开胸做好准备。6对血压、心率的监测和体温的观察：血压、心率的观察应用心电监测仪严密监测其变化，术后每30min测记1次，稳定后改每24h1次，发现心率增快、早搏、异位心率、房颤时应及时通知医生，及时给予处理。术后每4h

8、测记体温1次，至体温恢复正常后3天改为每日2次，若术后体温持续在38.5摄氏度左右或更高，则有食管癌术后严重并发症吻合口瘘的早期症状，应密切观察引流液的性质、颜色、气味，如发现异常，及时报告。并注意观察切口有无红肿、疼痛、灼热，并注意保护切口，避免局部受压过久，定时换药，观察切口敷料有无渗出。7保持呼吸道通畅：术后在保证患者充分休息的情况下。鼓励其做有效的咳嗽及深呼吸，及时将痰液排出，防止发生肺不张，痰液黏稠不易咳出时，给予雾化吸入，每4h1次，使呼吸道湿润，痰液稀释，易于咳出。8保持胃管通畅及减压器的减压效能：患者术后需行持续胃肠减压，及时抽出胃内液体及气体，保持胃处于空虚状态，以减少胃与食

9、管吻合口的张力，促进伤口愈合，并可防止胃过度扩张压迫肺，影响呼吸功能，密切观察胃液的量、颜色及性质，防止胃管脱落，若致脱落，可将营养管拔出10cm左右，以代替胃管，效果良好。9做好口腔及皮肤护理：术后禁食期间，给予口腔护理，每日用生理盐水漱口4次，嘱其勿咽下，保持口腔清洁、舒适、口唇湿润，防止口唇干裂及口腔感染。患者从入手术室后一直处于被动体位，回房后血压、心率稳定，应及时为其更换卧位，防止局部皮肤受压过久，抬高床头30度45度，或扶患者坐起活动，次日及时拆除橡皮中单，保持床铺平整、干燥，预防褥疮。10饮食护理：患者一般于手术后57天开始饮水及进食，应先试喝水，若无不适，再开始进流食，并注意观

10、察患者进食后的反应，如有无腹痛、腹泻、反流等，宜少食多餐，保持每日68次，每次不超过200ml，应给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的流食，根据患者进食后的反应，逐渐改变进食的质和量，注意进食的温度，同时逐渐减少静脉输液量，并嘱咐患者进食后不要平卧，患者最好终生勿平卧，保持半卧位，以防发生倒流及反流性食管炎。11心理护理：患者因患癌症，害怕手术、疼痛而焦虑、恐惧、悲观、失望，应做好患者的心理护理，及时了解患者的心理异常，予以疏导，使患者树立战胜疾病的信心，积极配合手术、治疗及护理，安全渡过手术期。12鼓励早期活动：术后早期活动，可促进肺复张和肺功能的恢复，有利于胸腔引流，促进肠蠕动的恢复，减轻

11、腹胀和防止下肢静脉血栓形成，振奋患者精神，术后应根据患者的病情逐渐增加活动量和活动时间。健康指导：1 饮食（1） 少量多餐，由稀到干，逐渐增加食量，并注意进食后的反应。（2） 避免进食刺激性食物与碳酸饮料，避免进食过快、过量几硬质食物；质硬的药片可碾碎后服用；避免进食花生、豆类等，以免导致吻合口瘘。（3） 病人就餐后取半卧位，以防进食后反流、呕吐，利于肺膨胀和引流。2.活动与休息：保证充分睡眠，劳逸结合，逐渐增加活动量。活动时应注意掌握活动量，术后早期不宜下蹲大小便，以免引起体味性低血压或发生意外。3.加强自我观察 若术后34周再次出现吞咽困难时，可能为吻合口狭窄，应及时就诊。4.定期复查，坚持后续治疗。病人目前情况：病人目前恢复良好，积极配合治疗及护理。护理评价1. 病人的营养状况已明显改善，体重增加。2. 病人的水电解质维持平衡，尿量正常，无脱水或电解质紊乱的表现。3. 病人的焦虑缓解，睡眠良好，能配合治疗及护理。4. 病人无并发症发生。