术后首次记录(3页).doc

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1、-术后首次记录-第 3 页术 后 首 次 病 程 记 录20XX-XX-XX XX:XX手术时间： 术中诊断： 中医诊断：西医诊断：麻醉方式： 手术方式： 手术简要经过：术后处理措施：术后注意观察事项：医师：注：术后首次病程记录是指参加手术的医师在病人离开手术室前完成的病程记录。应重起一20XX-XX-XX XX:XX病例特点： 中医辨病辨证依据： 西医诊断依据：鉴别诊断：初步诊断：中医诊断：西医诊断：诊疗计划：1、骨科护理常规。2、辨证施膳指导。3、完善各项入院检查。4、中西医结合治疗。5、预防各种并发症的发生。6、分期适当功能锻炼。7、请示上级医师，指导进一步治疗。医师：注：首次病程记录是

2、指病人入院后由管床医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在病人入院8小时内完成。应重起一页书写。病 程 记 录注：1、日常病程记录是指对病人住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危病人应当根据病情变化随时书写病程记录，记录时间应当具体到分钟。对所有病人每天至少记录一次病程记录。2、上级医师查房记录是指上级医师查房时对病人病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见、出院计划等的记录。主治医师首次查房记录应当于病人入院48小时内完成，以后每周至少两次。其中必须记录是否需要制定出院计划和出院计划的具体内容。内容

3、包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科室主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，首次查房记录应当于病人入院72小时内完成，以后每周至少一次。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病史采集情况、病历书写质量、现有诊治情况、目前诊断所作的评价；对病情进行的分析；提出的鉴别诊断、明确诊断、陈述该疾病治疗进展、提出指导性诊疗意见（要突出中医药特色与优势，体现中医药学术进展及国内外医学新发展，反映个人特色和学术经验）。页书写。