标准护理计划-精神科疾病常见相关护理诊断问题(32页).doc
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1、-标准护理计划-精神科疾病常见相关护理诊断问题-第 31 页南 京 脑 科 医 院南 京 医 科 大 学 脑 科 医 院精神科疾病标准护理计划南 京 脑 科 医 院南 京 医 科 大 学 脑 科 医 院精神科疾病常见相关护理诊断/问题:精神分裂症:1、 有冲动、伤人、毁物的危险2、 睡眠形态紊乱3、不合作:拒服药或藏药4、生活自理能力下降5、营养失调:低于机体需要量6、知识缺乏7、潜在并发症:药物副反应8、家庭缺乏精神疾病家庭护理知识情感性精神障碍:躁狂症: 1、营养失调:低于机体需要量2、睡眠形态紊乱3、排便异常4有冲动、伤人、毁物的危险5、生活自理能力下降6知识缺乏7、家庭缺乏精神疾病家庭
2、护理知识抑郁症: 1、睡眠形态紊乱2、营养失调,低于机体需要量3、排便异常4、有自伤、自杀的危险5、生活自理能力下降6、知识缺乏7、家庭缺乏精神疾病家庭护理知识老年痴呆(阿尔茨海默病、脑血管病所致精神障碍):睡眠形态紊乱1、营养失调,低于机体需要量2、排便障碍 3、有冲动、伤人、毁物的危险4、语言沟通困难5、自我照顾能力缺陷6、知识缺乏7、家庭缺乏精神疾病家庭护理知识精神活性物质(酒精)所致精神障碍:1、营养失调:低于机体需要量2、有冲动、伤人、毁物的危险3、有生命体征改变的危险4、知识缺乏5、家庭缺乏精神疾病家庭护理知识 儿童精神科疾病常见相关护理诊断/问题:精神发育迟滞:1、生活自理能力不
3、足2、有受伤的危险3、营养失调4、语言沟通障碍5、社会交往障碍6、知识缺乏:缺乏促进健康知识 儿童孤独症:1、营养失调:低于机体需要量 2、有受伤的危险 3、有冲动、伤人、毁物的危险 4、有自伤、自杀的危险 5、生活自理能力不足 6、语言沟通障碍7、社会交往障碍8、知识缺乏多动障碍:1、营养失调:低于机体需要量2、有受伤的危险 3、有冲动、伤人、毁物的危险 4、有自伤、自杀的危险5、生活自理能力不足 6、社会交往障碍 情绪障碍:1、有冲动、伤人、毁物的危险 2、有自伤、自杀的危险3、社会交往障碍 4、舒适的改变 南 京 脑 科 医 院南 京 医 科 大 学 脑 科 医 院精神科疾病标准护理计划
4、单续页病区 床号 姓名 住院号 诊断开始日期护理诊断/问题预期结果护理措施停止日期评价签名1.睡眠形态紊乱(不易入睡、时睡时醒、早醒、彻夜不眠、睡眠倒错、主观性失眠)。相关因素(幻觉、妄想、焦虑、抑郁、恐惧、兴奋)。1.2环境改变。 1.3生活无规律。1.4躯体疾患:疼痛、腹泻、尿频。1.5思念亲人。1.6其它。1.病人在( )周/日内适应环境,在药物作用下,每日睡眠达8小时左右。2.病人在( )周/日内养成良好的作息习惯,每晚睡眠达8小时左右。3.病人在( )周/日能讲出23条改善睡眠的方法。1.评估病人的睡眠情况,找出并尽量避免起睡眠形态紊乱的诱发因素。2.为病人创造良好的睡眠环境。 A.
5、及时处理吵闹、兴奋的病人。 B.工作人员做到“四轻”03.避免睡前兴奋。A.不宜长久谈话。 B.不宜看刺激、紧张的电视。 C.不宜喝浓茶、咖啡。4.晚饭不宜吃的过饱,尿频者睡前不宜多饮水。5.做好睡前心理护理: 紧张心理者,工作人员可 在病人视线内活动,让其 有安全感,思念家人者给 予安慰或保证与家人联 系早日来探视等。6.减少日间睡眠时间, 白天适当活动。7.必要时遵医嘱,给予 安眠药,主观牲失眠可给 安每剂。8.夜间密切观察病人睡眠情况,不定时巡视病 房,每半小时做一次记录。9.教会病人一些利于入 睡的方法(温水泡脚、全 身放松术、想象广阔、数 数字等)。第1 页南 京 脑 科 医 院南
6、京 医 科 大 学 脑 科 医 院精神科疾病标准护理计划单续页 病区 床号 姓名 住院号 诊断开始日期护理诊断/问题预期结果护理措施停止日期评价签名2.有冲动伤人毁物的危险相关因素情绪激动,易激惹。妄想(被害、关系、嫉妒、被控制妄想)。幻听、幻视。人格缺陷(偏执型,反社会型,人格障碍,癫痫人格)。环境因素,活动范围小,不愿住院。其它:药物反应,内感不适,精神运动性兴奋,意识障碍。1.病人在( )周/日内能学会控制情绪的方法,恰当表达自己的需要及欲望。2.病人在( )周/日对疾病有正确的认识,能叙述造成自己愤怒及激动的原因。3.病人在( )周/日能以非发泄行为方式来处理矛盾。4.病人在住院期间不
7、造成人与物的损害。1.做好病区的安全管理工作,注意环境的安全性,减少不良刺激。2.将病人置于工作人员的视线下活动,1530分钟巡视一次。3.护理人员以坦城、尊重、温和、接纳、冷静的态度对待病人,主动与病人建立良好的护患关系。4.将躁动,易激惹病人分开管理。5.观察病情,了解病人冲动的相关因素,且及时与医生联系处理。6.对人格障碍病人应详细分析病人的合理与不合理的要求,做好解释工作并进行行为治疗。7.病人处于激惹冲动状态时,可给予口头限止、药物控制、保护性约束,并与医生联系处理,接近病人时需二人以上同往。8.安全宣教:教育病人 学会控制情绪的方法, 如愤怒时从1数到10,学 会正确发泄愤怒的方法
8、: 如跑步、绞衣角、撕纸头、 做操等,解释封闭管理的 必要性及冲动后造成损 害的后果。 表达感觉及发泄敌意而 非攻击性行为。第2 页南 京 脑 科 医 院南 京 医 科 大 学 脑 科 医 院精神科疾病标准护理计划单续页病区 床号 姓名 住院号 诊断开始曰期护理诊断/问题预期结果护理措施停止日期评价签名 活动,淡化冲动行为相关 因素对病人的不良影响。11.遵医嘱给予镇静药物。 要向病人解释约束可帮 助其控制激动的情绪及行为。 病人的安全、肢体循环、 躯体舒适情况,并满足病 人的营养、水份、排泄要求。 度缓和后,评估病人是否 可解除约束。 前后的感觉(让病人了解 自己约束前的攻击破坏 行为),并
9、作出行为约定 (病人承诺以其他方式表 达愤怒攻击行为)。3.有出走的危险相关因素病史中有漫游史。幻觉、妄 想。对疾病有不 正确的认识,否认有病。1.病人在( )周/日内对疾病有正确的认识, 安心住院。2.病人在( )周/日能适应住院环境。3.病人在( )周/日能了解并说出住院的重要性, 视线范围内活动,每 1530分钟巡视病房一 次,避免病人在门口活动。 要注意防止病人伺机出走。3.外出活动、检查时要 加强观察,必要时要加强第3 页南 京 脑 科 医 院南 京 医 科 大 学 脑 科 医 院精神科疾病标准护理计划单续页病区 床号 姓名 住院号 诊断开始曰期护理诊断/问题预期结果护理措施停止日期
10、评价签名思念家庭及 亲人。不能适应住 院环境。对住院反感,不愿住院。安心住院。4. 病人在( )周/日能对幻觉、妄想有正确的认识。护送人员的力量,或急性 期暂缓带检查。 作,特别是病室门窗、钥匙。 束(需以约束护理原则处 理病人)。6.与家人联系,来院探视。 导,介绍住院环境,条件 允许下,满足病人的需 要。 神症状,向病人讲解有关 疾病的知识。9.其它。4.有自伤、 自杀的危险相关因素 妄想。4.2幻视、幻听。 4.3情绪抑郁。4.4药源性抑郁。4.5药物反应。 4.6焦虑恐惧。 4.7其它。1.病人在( )周/日对幻觉、妄想有正确的认识,能叙述幻觉、妄想内容。2.病人( )周/日能正确评价
11、自身价值,情绪好转并且能维持良好的身体状况。3.病人对疾病有正确的认识, 正确对待别人的态度。 视线下活动,将病人置于 病人群体及安全的环境 中,避免单独居住、单独活动。2.观察病情,及早发现 自杀先兆,了解引起自 杀、自伤的有关因素,病 情允许时与病人共同分 析,帮助其正确分析认识 精神症状。3.肯定病人的优点,长 处和好处,让其对自身价 值有信心。4.帮助病人了解人生的 意义和目的,鼓励树立向性人生观。第4 页南 京 脑 科 医 院南 京 医 科 大 学 脑 科 医 院精神科疾病标准护理计划单续页病区 床号 姓名 住院号 诊断开始日期护理诊断/问题预期结果护理措施停止日期评价签名 主要的药
12、物副 反应,掌握处理 问题的方法。 付危机技巧以 取代自杀行为。 自杀意念时能 向工作人员诉说。 趣、爱好,鼓励病人参加 其喜爱的活动。 工作,提供安全的治疗环 境,消除所有的危险物 品。7.在交接班时间、吃饭 时间、清晨、夜间或工作 人员较少时,要特别保持 密切观察,须15分钟观 察病人行为一次。 理站,必要时二十四小时 对一的倍伴。9.鼓励病人活动,以松 驰紧张、生气、愤怒、焦虑的情绪。 生活作息表,并鼓励其主 动参与。 的营养、水分、排泄和休息。 关系,每天至少陪伴病人 次,每次约10分钟。 盾的感觉,及如何寻求帮 助。 (她)病友或工作人员进 行社会互助。第5页南 京 脑 科 医 院南
13、 京 医 科 大 学 脑 科 医 院精神科疾病标准护理计划单续页病区 床号 姓名 住院号 诊断开始日期护理诊断/问题预期结果护理措施停止日期评价签名5.不合作:拒服药或藏药 相关因素 被害妄想。幻听。药物副作用使其感到难受。 影响身体健康。悲观失望。否认有病,无需服药。1.病人在( ) 周/日内对疾病 有正确认识,主 动服药。2.病人() 周/日内能正确 认识治疗作用 与副作用的关 系。3.病人() 周/日能说出 23条药物治 疗疾病的重要 性,并表示在出 院后能继续坚 持服药治疗。家属应付及疏解自杀危 机的方法。 资源,如危机干预中心、 心理咨询中心、公安 “110”,以供病人及家属 紧急之
14、用。 责,做到药物到手,服药 到口,看服下肚。 的口腔、手、衣袋、药杯, 病人须在工作人员视线 下活动半小时方可离 开。 健康教育指导,使病人对 疾病有正确的认识。 或已出现的副作用,并与 医生联系使用拮抗剂或 调整药物。 耐心劝说,劝说无效时可 给予喂服,必要时鼻饲药 物或使用长效针剂。 疗关系。 的感觉和看法。8.了解病人拒绝治疗的原因,并采取相应的措施。(出院指导)。第6 页南 京 脑 科 医 院南 京 医 科 大 学 脑 科 医 院精神科疾病标准护理计划单续页病区 床号 姓名 住院号 诊断开始日期护理诊断/问题预期结果护理措施停止日期评价签名6.生活自理能力下降或丧失相关因素行为紊乱。
15、肌张力增髙(木僵、亚木僵、锥体外系反应严重)。四肢或躯干有外伤。其它各种躯体疾患不能下床活动。躯体残疾。意识障碍。其它。1.病人在生活自理能力下降或丧失期间身体清洁无异味。2.病人在( )周/日期内不发生因活动不当或不活动而产生的并发症。1.做好晨晚间护理,帮助或给予病人洗脸、口腔护理、洗脚、会阴护理、更衣、人厕、仪表修饰。2.做好饮食护理,喂食或协助进食。3.帮助或给予病人洗澡擦浴(冬季1/周,夏季1/日)。4.根据天气变化,及时给病人增减衣物。5.卧床病人需翻身,23小时一次,防止褥疮发生。6.如病人有失禁情况,及时给予更换污染的衣裤、床单位。7.鼓励病人在能力范围内自我料理。8.长期卧床
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