严重创伤病人的护理学.ppt

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1、第八章 严重创伤,急危重症护理学,学 习 目 标,识记：1.能准确复述创伤、损伤、创伤严重程度评分 、多发伤等主要概念 2.能正确描述创伤的分类和病理生理变化。 理解：1.能解说多发伤救治的护理措施。 2.能归纳不同创伤机制所导致的损伤特点。 运用: 能使用不同的创伤评分对创伤患者的严重程度 进行判断。,导 入 病 例,车祸致多发性损伤，现场发现该伤者同时存在窒息、脑血肿、尿道断裂、肝破裂伴腹腔内大出血、股骨开放性骨折，病人血压低、脉细速。请问：急救时首先要处理什么？以后依次序如何处理？,处理方案 A 首先解除呼吸道问题 B 对有活动性出血立即剖腹止血并输血输液扩容 C 处理颅脑中枢损伤 D

2、处理泌尿系损伤 E 最后处理骨折,前 言,创伤死亡我国第5位死因及 44岁以下居民的第1位死因(交通 高空) 我国意外事故造成的死亡率远高于西方发达国家 降低创伤死亡率的关键： 提高院前急救水平和规范院内救治流程 积极开展创伤救治与预防,第一节 概 述,创伤的死亡3个高峰时间,第1死亡高峰：伤后数分钟内，约50% 死因：多为严重的脑或脑干损伤、大出血等 第2死亡高峰：伤后数h内，约30% 死因：主要为颅内血肿、血气胸、肝脾破裂、 骨盆骨折伴大出血等 第3死亡高峰：伤后数天至数周，约20% 死因：主要为严重感染和多器官功能不全 第2死亡高峰受院前急救和医院急诊科救治影响较大（受伤-ICU 或手术

3、室）-新黄金时间目标,2.新黄金时间,指把重度创伤患者从院外转运至急诊科，到出现生理极限之前的一段时间，其终极目标是缩短创伤至手术时间或被送到ICU的时间，实现“早期确定性救治” 3.创伤救治链 定义：指将有关创伤救治的各个相互影响的部分联系在一起，一般包括早期到达基础生命支持、早期高级创伤生命支持、早期确定性治疗和早期康复治疗四个环节 重要原则是救治链中的每一个环节都是同等重要的，缺一不可，它的有效性不能仅通过评价某一环节的好坏来确定，要通过评价整个系统来确定,一、创伤的分类,按致伤因素分：刺伤、火器伤、复合伤、烧伤、冻伤、兵器伤、冲击伤、化学伤、放射性损伤、挤压伤等 按损伤类型（伤口）分开

4、放性、闭合性损伤 按损伤部位分颅脑伤、胸外伤、腹外伤、脊柱伤等 按受伤器官的多少分单发伤、多发伤,按受伤组织与器官的多少分类,根据受伤组织与器官的多少分为单发伤、多发伤。,创伤后的病理生理变化,1. 创伤炎症反应 局部炎症反应：即局部红、肿、热、痛 炎症反应期的本质与核心：生长因子的调控与结果 非特异性的防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌及组织修复 多发伤的局部炎症反应重,创伤后的病理生理变化,2.全身反应（非特异性应激反应） 神经内分泌系统（创伤后应激反应） 代谢高分解代谢（糖、脂肪、蛋白质）、高 能量消耗, 负氮、高血糖与胰岛素抵抗 免疫系统（-）功能紊乱，脓毒败血症和SIRS是创 伤

5、最严重和常见的并发症 易发生MODS 体温变化炎症介质作用引起创伤性发热,三、创伤评分系统,创伤严重程度评分（trauma scaling）： 简称创伤评分，是将患者的生理指标、解剖指标和诊断名称等作为参数并予以量化和权重处理，再经数学计算得出分值以显示患者全面伤情严重程度及预后的多种方案的总称。 分类： 按病情评估作用（量化系统、预后/比较系统） 按数据依据来源（生理、解剖、综合评分） 按使用场合 现场急救和后送的医院前评分 院内救治工作和创伤研究的医院内创伤分类,修订创伤记分(revised trauma score，RTS),RTS是较常采用而简便的院前评分 收缩压、呼吸频率和意识状态（

6、GCS）3个变量组成 总分为012分，评分愈低伤情愈重 11轻伤，11重伤，12送到创伤中心,损伤严重评分ISS区域编码 1 头颈：包括颅、脑、颈部、颈椎和颈脊髓。 2 面部：包括五官和颌面软组织与骨骼。 3 胸部：胸壁软组织和骨性胸廓、胸内脏器、膈肌、胸椎 和胸段脊髓。 4 腹部和盆内脏器：腹壁、腹腔和盆腔脏器、腰椎和腰部 脊髓与马尾。 5 四肢、骨盆和肩胛带的损伤：包括扭伤、骨折、脱位和 断肢，但不包括颅骨、脊柱、肋骨架损伤。 6 体表伤：包括皮肤撕裂伤、挫伤、擦伤、烧伤等。 注意:ISS分区与AIS-90不一致(与AIS-85版本一致),第二节 多发性创伤,P107 多发伤（multip

7、le trauma） ：单个致伤因素导致人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重损伤，且至少有一处损伤是危及生命的严重创伤或并发创伤性休克者 复合伤:指同一解剖部位或脏器发生两处或两处以上的创伤，如一个脏器有三处的裂伤，一个肢体有两处骨折。 病因：多种多样，可为钝性损害和锐器伤。 平时多发伤以交通事故最常见,(二）临 床 特 点,伤情重且变化快，死亡率高 休克发生率高（不低于50%） 低氧血症发生率高（90%以上） 感染发生率高且严重 应激反应严重 容易发生漏诊和误诊 多器官功能障碍发生率高 伤情复杂，处理矛盾多，治疗困难 并发症发生率高（应激性溃疡、脂肪栓塞等）,（三）病情的评估与判

8、断,1. 初级评估 定义： 指快速有序地检查伤员，以确认有否存在致命性问题并加以处理，认定明确及潜在的伤害，判定照料伤员的优先次序，并根据以上评估而实施恰当的救护程序，以降低死亡率及伤残率，改善预后。 要求在25分钟内快速有序地完成评估,初 级 评 估,目的： 确认是否存在致命性损伤并需要处理 明确潜在的损伤 判定处理伤员的优先次序 根据评估实施恰当的救护，以降低死亡率及伤残率，改善预后。 初级评估可分为首阶段评估和次阶段评估， 可用以下ABCDEFGHI口诀以助记忆。,（1）初级评估 P109重点,要求快速有序地完成评估，除处理气道阻塞或进行心肺复苏外，不应因处理其它伤害而停止检查。 A（a

9、irway）气道：检查气道同时保护颈椎 gcs?昏迷者打开气道？ B（breathing）呼吸：确保有效呼吸 C（circulation）循环 D（disability）神经S AVPU? E（exposure）暴露与环境剪衣事件 将伤者完全暴露以便无遗漏地全面检查清伤情，特别是主要伤情 暴露检查时六点注意事项,A（airway）气道,保护颈椎：置颈托或检查已置颈托是否合适 保持伤者气道的通畅： 首先测试能否发声及有无气道阻塞 必要时插入口咽或鼻咽通气管甚至气管插管或环甲膜切开,D（disability）神经系统,评价伤者的神经系统情况 用AVPU法快速判断清醒程度 检查手指和脚趾对感觉和活动

10、表现 评估瞳孔的大小、形状及对光反射 格拉斯哥昏迷评分表（GCS） 若伤员清醒欠佳或有肢体瘫痪，可在次级检查中进行详细的检查，及早颅脑CT、MRI检查等 严密监测病情和评分变化，评估并遵医嘱及时处理病情的急性恶化,进一步评估109-110,初级评估及维持生命干预措施后，始终保持颈椎固定的情况下，从头到脚,进一步评估,（四）救治与护理,1.救治原则和程序(p110) （1）原则：优先解除危及伤员生命的情况，使伤情得到初步控制，然后再进行后续处理，以挽救生命 （2）基本程序： 先按首阶段评估ABCDE步骤进行伤情评估与判断，同时或然后按VIPCO程序进行抢救，再进行次阶段FGHI步骤评估，决定转运

11、救护方案 到达医院后主要是进行重点评估与判断，以决定急救室救护和后续确定性治疗,VIPCO抢救程序,V（ventilation）:保持呼吸道通畅、通气和给氧 I（infusion）:迅速建立静脉通路，抗休克 P（pulsation）：监测心电和BP，发现和处理休克 C（control bleeding）：控制出血（加压包扎止血、手术止血） O（operation）：急诊手术治疗。手术是严重多发伤的决定性措施和控制出血最有效的措施。（1h）,2.护理措施,（1）现场救护（p111） （2）运送途中的护理 （3）院内救护,应遵循“先救命，后治伤”的原则 必须做到迅速、准确、有效,（1）现场救护,1

12、）尽快脱离危险环境，放置合适体位： 迅速、安全，搬运时动作轻缓 2）现场心肺复苏（CPR） 3）解除呼吸道梗阻（最基础、最主要的急救措施） 呼吸道梗阻或窒息是死亡主要原因,原则是先抢救生命，后保护功能 先重后轻，先急后缓 优先抢救的是心搏呼吸骤停、窒息、 大出血、张力性气胸和休克等。,现场救护,4）处理活动性出血 5）处理创伤性血气胸 6）保存好离断肢体 7）伤口处理 8）抗休克： 迅速临时止血，输液扩容，必要时抗休克裤 尽快恢复有效循环血量 9）现场观察,处理创伤性血气胸,张力性气胸患侧胸壁第II肋间插入带有活 瓣的穿刺针排气减压 开放性气胸封闭伤口，变为闭合性气胸 血气胸胸腔闭式引流 反常

13、呼吸固定胸壁,保存好离断肢体,离断肢体用无菌包或干净布包好 外套塑料袋，周围用冰块低温保存 切忌将断离肢体浸泡在任何液体中,伤口处理,用无菌敷料或洁净布类覆盖创面，外用绷带 或布条包扎 外露的组织切忌回纳 伤口内异物或血凝块不可随意去除以免大出血 骨折临时固定 脑组织脱出时， 应在伤口周围 加垫圈保护,（2）运送途中的护理,运送条件要求：力求快速，途中抢救不中断 转运可根据伤情轻重缓急有计划地进行，危重伤员可望存活者首先转送 决定伤员转运的基本条件：确保伤员在搬动及运送途中发生生命危险或使病情急剧恶化 伤员体位 搬运方法：疑有颈椎损伤者34人头部、躯干一直线搬运 运送过程中注意事项 严密观察病

14、情，发现异常及时处理,院内救护,1）呼吸支持：保持呼吸道通畅，视病情给予气管插管、 人工呼吸、足够有效的氧供 2）循环支持：主要是抗休克，p112 限制性液体复苏 建立足够的静脉通道（禁忌在受伤肢体的远端） 留置导尿，观察每小时尿量 3）控制出血：对活动性出血应迅速清创止血，对内脏大 出血准备手术,院内救护包括常规救护措施、密切观察伤情变化 和配合医师对各脏器损伤分别采取确定性治疗,院内救护,4）镇静止痛 5）防治感染：遵循无菌术操作原则，按医嘱 使用抗菌药物；破伤风预防 6）密切观察伤情，发现病情变化，及时报告医生处理 7）支持治疗：维持体液平衡，营养支持 8）配合医生对各脏器损伤的治疗 9）心理治疗 ：信息沟通,重点,大量血胸 连枷胸 反常呼吸 中间清醒期 GCS 限制性液体复苏 骨盆、股骨骨折为什么出血多？正常人多少血？,谢 谢,第九章 创 伤,谢谢,