保险公司核赔案例汇编(13页).doc

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1、-保险公司核赔案例汇编-第 13 页分公司核赔案例汇编分公司营运部一、用心承诺、用爱负责记太保寿险鹰潭中心支公司60万赔案纪实被保险人吴某某，男，鹰潭市余江县人，身份证号：360622195905254*。2008年月，吴某某为其本人投保我司金丰利保险200份，基本保额20万。条款约定：如被保险人因发生交通意外身故，我司将按基本保险的3倍予以赔付（即给付保险金60万元）。2009年5月25日，被保险人的弟弟向我司鹰潭中心支公司理赔部门报案称：5月12日，被保险人吴某某在前往河北石家庄市洽谈生意途中，途经该市高速公路鹿泉段时发生交通意外，所乘的轿车不慎侧翻至路边沟渠中，被保险人经抢救无效死亡。接

2、报案后，理赔人员立即通过电话向吴某某的家人表达了公司的关切与问候，并叮嘱其家人节哀顺变、安心治丧。公司及时送上的关怀与温暖，不仅让其家属吃了一颗定心丸，同时，对太平洋寿险的浓浓情意更是感动不已。在灾难面前，人文关怀固然重要，但我们更深知：只有以最快的速度将保险金送到家属手中才是对死者在天之灵的最大告慰，才是对死者家属最大的人性关怀。基于此，公司理赔人员深感责任重大，一方面向客户家属详细告知了理赔须知及理赔流程，请他们准备好相关材料；另一方面积极委托河北兄弟公司代为了解事发情况。2009年6月16日，吴某某的儿子携带相关材料来我司申请理赔，因公司上下高度重视、查勘核实等各项工作在前期均已完成，案

3、件在送总公司3天后即审核通过，赔付身故金、红利共计60.9万元。结案后，为体现公司对客户的持续关爱，我司工作人员亲自将工商银行开出的60.9万余元转账支票送到被保险人儿子手中（见上图）。此笔赔付，是太平洋寿险分公司成立至今单笔最大赔付，快速、准确的理赔，充分体现我司“用心承诺、用爱负责”的企业宗旨。此情此景，不由让人感叹：车祸不幸身故去，留下保险暖家人；天灾人祸本无情，太保赔付还有爱。二、赣州重大疾病给付案例被保险人黎某，25岁，男，家住省信丰县嘉定镇。2008年9月2日投保我司岁岁登高保险10份、附加岁岁登高重大疾病保险10份，其中重大疾病保险金额100000元。2010年3月29日，我司赣

4、州中心支公司理赔部接被保险人报案称：其已于2010年3月11日在中国医学科学院阜外心血管病医院行“胸降主动脉置换术”现根据条款的约定，特向公司申请重大疾病保险金。经了解，被保险人前些年一直在广东南海、佛山等地工作，后回到当地从事理发业。自2009年12月起，被保险人因常感“胸闷、胸痛”，在赣南医院学附属二医院做CT检查诊断为“胸主动脉瘤”，考虑手术风险大，医生建议到转至上级大医院。黎某在多方打听、权衡后于2010年3月到中国医学科学院阜外心血管病医院，并于3月11日行“胸降主动脉置换术”，前后医疗费用花费十几万元。鉴于案情无异常，在接到索赔后15天内，我司便向客户支付重大手术保险金10万元整。

5、我司及时、准确的理赔，使客户十分感动，在身体治疗尚未痊愈的情况下，来到我司当地服务部，亲自送上“真诚服务、一诺千金”的锦旗，表示感激之情。“重大疾病”是指医治花费巨大且在较长一段时间内严重影响患者及其家庭的正常工作和生活的疾病，一般包括：恶性肿瘤、严重心脑血管疾病、需要进行重大器官移植的手术等。医学科学已证明，人类各年龄段均面临罹患重大疾病的风险。为转嫁因患重大疾病而给自己及家庭带来身体、经济上的痛苦及压力，购买充足的重大疾病保险无疑是最明智的选择，我司为不同年龄段客户“量身定做“的多款重大疾病保险可充分满足这一需求，为国民的身心健康保驾护航。三、人间世事无常，保险关爱永恒 -记赣州卢某某车祸

6、身故赔付28.4万元案被保险人卢某某，男，24岁、赣州市赣县梅林大街人。2002年9月-2009年11月间，其母亲刘某分四次在我司赣州中心支公司为其分别投保长虹两全保险20份，长健医疗A保险20份、华彩人生保险120份、悠然人生意外伤害险80份，累计身故保额28万元。2010年3月16日，我司赣州中心支公司理赔人员接报案称： 3月14日，被保险人卢某某因交通意外不幸死亡。接案后，理赔人员快速反应。经向处理该次交通事故的信丰县高速交警葛某某了解到： 3月13日晚12时，高速巡警发现赣定高速里仁遂道口前离高架桥护栏不远处出现碰撞痕迹，且有黑色物体，近前发现一车牌号为赣D805*的货车在上下行线之间

7、坠入山堑。拨打“120”急救中心电话后，龙南妇保院“120”急救中心医生及时赶到，但经现场诊断，被保险人卢某某已当死亡，尸体被直接送到了龙南殡仪馆。事后经向被保险人家属、亲朋了解到，被保险人为一名刚从名牌大学（哈尔滨工业大学）毕业的青年，出险前，被保险人陪同一同乡运送矿石去某地，中途不幸发生车祸。在交警事故认定书出来后的第三天，我司即将理赔款（含红利）合计283937.12元送到被保险人父母手中。年轻的生命过早的画上了休止符，父母失去了一个乖儿子，再也无法享受到天伦之乐的亲情，也失去了对未来生活的寄托与期盼，不免让人痛惜扼腕！面对灾难，我们抗衡自然的力量或许还显单薄，但我们却可以规划生活，防范

8、未然。保险就为我们架起了一座从未知风险通往安定生活的桥梁。有了保险，能使我们把灾害造成的损失降低到最低程度；有了保险，我们能为未知的生活提供稳定的生活保障；有了保险，让我们心灵有了多一份的慰藉保险，面对灾难的一面盾牌；保险，我们另一个守护神。四、太平洋保险为抗洪殉职的村支书给付保险金2010年6月21日晨，太平洋寿险分公司接到报案称，身为新干县溧江乡沧洲村党支部书记的我司被保险人刘某某在抗洪救灾时殉职。接到报案后，太平洋寿险高度重视，立即安排当地机构营运部分管总、营运经理及理赔人员赴新干县慰问客户家属，并到水灾现场了解详细案情。太平洋保险的业务人员得知，刘某某殉职前已带人在抗洪第一线连续奋战了

9、两天两夜。20日凌晨3点钟左右，因担心水库泄洪口阻塞，被保险人独自冒雨前往清理杂物。由于连夜奋战，疲惫的刘某某被洪水冲走，20日上午，刘某某的遗体被找到。收集到相关理赔材料后，太平洋保险快速开通理赔绿色通道，在第一时间办理好保险金给付手续。6月22日上午，太平洋寿险分公司党委委员、吉安中心支公司总经理邓伟等人组成的慰问小组，将4万元给付款送到受益人手中（见上图）。当前，我国长江流域、松花江流域、淮河流域正在经历自1998年以来最大洪水的考验，全国各行各业都积极支援到抗洪救灾工作中。作为一家有强烈社会责任感的上市保险公司，太平洋寿险正在以实际行动饯行“一流的服务质量、一流的工作效率、一流的公司信

10、誉”的服务宗旨，并为社会的和谐稳定作出自己应尽的贡献。五、洪水无情 太保有爱-鹰潭太保以人为本、快速理赔纪实2010年6月28日，太平洋人寿鹰潭中心支公司营运经理协同当地营销部经理一行四人驱车来到余江县春涛乡东门村，将9万元的理赔款交到受益人周某手中。周某紧紧握住我司工作人员的手，连声称道“真是太快了！真是太快了！感谢太保，感谢你们！”。逝者为周某丈夫陈某，其于2007年9月19日为投保了我司长泰安康B保险1份、2009年9月24日续保了综合保障88保险1份，累计身故保额9万元。2010年6月19日，鹰潭市余江县遭遇罕见的特大暴雨袭击，强降雨导致县城内白塔河河水漫过堤岸，全县共有12万余人被洪

11、水围困。这次洪水灾害中，被保险人陈某在从余江县往春涛乡方向回家时，因上游水库水坝倒塌，被洪水冲走。22日晚7时左右，陈某被人发现遇难。在接到受益人理赔报案后，太平洋人寿分公司、鹰潭中心支公司领导高度重视，第一时间做出反应，要求理赔人员快速理赔、恪守承诺，并再三叮嘱理赔人员“太保作为一家负责任的寿险公司，一定要站在客户的角度上替他们多想想，要急他们所急，一定要让客户感受到洪水无情，太保有爱！”。25日，客户材料收集齐全，公司迅速做出理赔决定，赔付受益人9万元。考虑到家属心情悲恸，善后事情很忙，鹰潭中心支公司邓总更是要求理赔人员主动将理赔款送到受益人周某手中，这就出现了前面的一幕。在整个案件的处理

12、过程中，太平洋人寿始终本着“主动、及时、准确、合理”的原则，充分体现了公司“快速、便捷、可信赖”的理赔服务精神，充分展现了太平洋人寿作为一家大型寿险公司的良好社会形象。上图：客户家属将绣着“理赔快捷 诚信天下”的锦旗赠予我司。六、车轮滚滚猛于虎，金钱损失保险来弥补-记上饶横峰客户刘某悠然人生医疗获赔8900元案被保险人刘某，男，31岁，家住上饶横峰县港边乡。2009年3月28日，刘某投保我司悠然人生意外伤害20份，保额20万；附加意外伤害医疗费用8份，保额8000元；意外医疗住院补贴5份，住院补贴50元/天。2009年11月4日15时许，被保险人刘某驾驶赣E24*号车在从上饶返回横峰路上，行驶

13、至320国道579KM+600M处时，与相向而来的赣E59847、赣E24731两车发生碰撞，造成刘某等两人受伤、三车受损的交通事故。当时被保险人刘某伤势严重，120救护车将其急送到横峰县人民医院住院，诊断为：肠系膜挫裂伤、胫腓骨开放性骨折等，住院18天好转出院，共用医疗费3万余元。2009年11月6日，该案业务员向我司95500报案。我司理赔人员通过核实，以上交通事故属实，横峰县交警大队事故证明亦有明确的责任划分。根据条款的约定，我司全额赔付被保险人医疗费用8000元、补贴900元，共计8900元，充分保障了其权益。七、平日注入一滴水，难时拥有太平洋-赣州中心支公司谢某医疗赔付案件被保险人谢

14、某，男，41岁，赣州市章贡区人。2003年8月，谢某投保我司个人住院补贴医疗保险二档1份、附加个人手术医疗保险二档1份，现均每年续保至2010年8月20日。2010年6月7日，我司赣州中心支公司接被保险人的报案称：其于5月25日因上腹部疼痛到赣州市人民医院就诊，经住院行手术治疗，确诊为“胃窦癌”。现向我司申请个人住院补贴费用及个人手术医疗费用理赔金。接案后，我司赣州中心支公司理赔人员迅速联系客户，赴医院向客户表达公司的问候，随即向客户了解到：被保险人谢某因2009年始发现中上腹部反复隐痛，在当作普通的“胃病”自行口服抑制酸类的药物“西米替叮”等治疗无效后，到赣州市人民医院行胃镜检查，结果示：胃

15、窦癌。2010年5月25日始入院，5月28日在全麻下行“胃窦癌”根治术，术后给予抗炎、抑酸及支持等治疗。通过治疗，目前身体及精神状态一切良好。因客户多年以来一直在我司投保，可谓“忠诚”客户，为感谢客户多年来对我公司的支持，公司领导对该案非常重视。在案件核实完成后，公司理赔人员随即将赔案上报，上级公司第二天便审核通过，赔付手术费及医疗费合计7760元。风险，诸如意外的、医疗的、养老的既然有些风险无法避免,那就在经济上为我们爱的人减轻一点负担吧! “平日注入一滴水,难时拥有太平洋”!该案中，被保险人谢某通过持续的购买保险，最终在危难之时得到了来自太平洋保险公司真诚的回报。八、高科技公司总经理伤残赔

16、付案件被保险人范某，男，56岁，南昌市某私营科技公司总经理。2008年5月12日在我司投保翡翠卡1份，保险费168元，保险期限1年，身故残疾保额80000元、住院补贴保额2500元。我司南昌中心支公司于2009年7月17日接到报案称：被保险人于2008年11月15日因车祸造成多处受伤在九四医院住院治疗。接案后，经我司了解案情得知：2008年11月15日下午6时许，被保险人范某路经洪城路移动公司门口段，其驾驶赣AC*小车被一辆小货车追尾，造成范某身受重伤、车辆严重受损。车祸发生后，被保险人被急送入中国人民解放军九四医院治疗，诊断为：“颈椎过伸性损伤；颈椎中央管损伤并不全瘫”，前后住院治疗103天

17、，医疗费用总额35400余元。通过向交警部门了解核实，案情清晰，被保险人在向我司提出索赔后，我司迅速结案，足额赔付住院补贴金2500元（医疗费用已由对方全额承担，根据条款约定我司不再承担此部分费用）。2009年10月14日（即意外伤害发生后第180日），我司陪同客户前往南昌司法鉴定中心，被保险人伤残情况经法医鉴定后评定为“全残”，结合条款约定，我司按二类职业赔付伤残金64000元。李嘉诚曾说：“别人都说我很富有，拥有很多的财富，其实真正属于我个人的财富是给自己和亲人买了充足的人寿保险”。56岁的年龄，正是成功人士创业的黄金时期。但突如其来的灾难使本案中的被保险人后半生只能在轮椅上度过，可谓遗憾

18、。但幸运的是，被保险人出险后，得到了我司的及时赔付，又可谓不幸中的万幸。九、当家庭支出崩塌时，太平洋保险为其撑起一片蓝天被保险人胡某，男，43岁，省抚州市金溪县秀谷镇人。2006年10月25日，胡某为自己投保我司长泰安康A保险2份，26岁至60岁之间的身故保额为10万元。2009年12月4日，我司抚州中心支公司理赔部门接到被保险人妻子电话报案称：胡某于11月24日在家因病自然死亡。因案情较大，接到报案后，我司抚州当地理赔人员随即前往金溪县秀谷镇了解案情，并慰问家属。经了解，被被保险人以屠宰为生，2008年6月份左右，被保险人突然开始发烧不止，一般吃药均无太大作用。感觉事态不妙，被保险人赶紧至金

19、溪县中医院检查治疗，后经多方求医，最终在南昌肿瘤科确诊“肺癌”。在转省人民治疗后不久，被保险人终因病情突然恶化，于2009年11月24日在家自然死亡，为治疗疾病，被保险人家里已经倾尽全力，花费巨额的医疗费用。受理案件后，抚州中心支公司将赔案上送总公司，总公司审批通过，赔付10万元整。抚州中心支公司营运部第一时间将10万元理赔款送到受益人的手中（见上图）。因我司赔付及时，该案在当地引起良好的反响，当地县电视台全程进行报道。胡某的过早离世，不仅是妻子失去一个好丈夫,孩子失去一个好父亲，更是失去了稳定的家庭经济收入来源，这对某些家庭只有父亲工作，而母亲是全职妈妈的状况就更惨了。妈妈没有经济收入，为了

20、抚养孩子也有可能委曲求全另做选择，这时候家庭结构在变化。所以，每个家庭和每个人都要做人生的规划人生不规划不行！在众多的规划中，太平洋保险公司为有爱心、责任心的家庭支柱提供了更多、更广泛的选择。十、一起感动家属心灵的赔付被保险人熊某，男，49岁，2002年3月投保我司长泰安康C保险10份，保险期限自2002年3月1日至2022年2月28日或保险事故发生之日时止。我司南昌中心支公司于2009年7月2日中午接到报案称：被保险人于2009年5月26日在家中因病死亡。针对报案，我司理赔人员立即与报案人取得联系，并于当天下午顶着炎炎烈日赶往客户家中慰问客户，并就熊某的出险情况展开核实，最终认定被保险人系“猝死”。在前期调查过程中，调查员协助客户收集了相关理赔材料。7月16日，客户向我司提交理赔材料，南昌中心支公司理赔人员收到材料后立即上报分公司，22日审批通过，当天结案，仅用了4个工作日将5万元理赔金转到客户手中。2009年8月17日，被保险人的万某携女儿在我司业务员单慧萍的陪同下早早的赶到我司客服大厅，给公司送上了感谢信和锦旗，交谈过程中受益人直夸我司“理赔及时、服务周到”，对于我司的人性化服务感动不已。