临床合理应用抗生素.ppt

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1、首都医科大学附属北京友谊医院,临床合理应用抗生素,临床对抗生素选用根据,根据临床抗病原微生物治疗的需要选用,尽量避免由于使用抗生素药物而引起的严重不良反应,尽量避免选用容易使其病原微生物产生抗药性的抗生素制剂,在应用抗菌药物前及时采集相应临床标本。 必要时可多次连续采样送检，进行细菌计数、细胞学检查，革兰氏染色检查（涂片镜检）等，有助于对可能的病因诊断以及判断细菌培养结果起一定的作用。 对于致病原中特殊种类（如：军团菌属、支原体、衣原体等）还应配合血清学检查进行诊断。,与抗生素应用相关的实验室检查,抗生素药物分类,繁殖期杀菌剂,青霉素类，头孢菌素类，-内酰胺酶抑制剂，单环类、头霉素类衍生物、青

2、霉烯类、头孢烯类、磷霉素、多肽类、万古霉素等,静止期杀菌剂,氨基糖甙类、多粘菌素类,快速抑菌剂,四环素类、氯霉素、大环内酯类、林可霉素类等,慢速抑菌剂,如磺胺药类、环丝氨酸等,抗生素药物作用部位及机制（见下表）,作用部位 机 制 抗菌药物 主要靶位细胞壁 阻断细胞壁合成核糖体 阻止核糖体 蛋白合成核酸 阻断DNA、 RNA的合成细胞膜叶酸合成 影响细胞浆膜 通透性 影响叶酸代谢,转肽酶转肽酶乙酰-D-丙氨酰-丙氨酸、多 聚酶丙酮酸UDP-NAG转移酶丙氨酸消旋酶/合成酶 异丙基磷酸盐肽链转移酶转位酶肽链转移酶伸长因子G核糖体亚基A位初始合成阶段和转运过程DNA旋转酶RNA聚合酶DNA支架结构D

3、NA支架结构磷脂二氢叶酸合成酶二氢叶酸还原酶,青霉素类 头孢菌素类 糖肽类 磷霉素类 环丝氨酸 杆菌肽 氯霉素类大环内脂类林可霉素类呋西地酸四环素类氨基糖甙类 喹诺铜类 利福霉素类硝基咪唑类呋喃类多粘菌素 磺胺类甲氧苄胺嘧啶,抗生素应用原则,（一）、合理应用原则：,必须有明确用药指征,根据分离出来的病原微生物，做药敏试验，然后选择高度敏感的抗生素。或者根据临床经验和感染部位预测病原微生物，选用可能敏感的抗生素。有条件可进行耐药性监测。,根据患者的临床状态决定给药方式、治疗剂量。血液浓度监测可提高疗效并防止或减少不良反应的发生,（二）联合用药原则,1、在临床上多数感染用一种抗生素药物即可控制，即

4、无联合用药的必要。 2、如果两种药物联用即可达到疗效，就应避免盲目使用三种或四种药物联用。 3、同类抗生素尽量避免合用，特别是应避免联用毒性相同的药物。,联合用药目的, 选用协同，相加作用 避免拮抗,适应症, 病原菌未明的严重感染 单药难以控制感染 单药的抗菌谱不能覆盖多种致病菌 需长期用药，细菌易产生耐药性的，如结核病、慢性骨髓炎、慢性尿路感染 减少药物毒性反应 增加局部抗菌药的浓度,常用联合方案：四类, 繁殖期杀菌剂 + 静止期杀菌剂 繁殖期杀菌剂 + 快效抑菌剂 静止期杀菌剂 + 快效抑菌剂 快效抑菌剂 + 慢效抑菌剂,（三）预防应用原则,手术时间过长，术中组织损伤严重，术后可能高发感染

5、的手术。如结肠手术、心血管手术等采用抗生素预防感染； 患者高龄、机体免疫功能低下或本身手术为感染性疾病的手术，如化脓性胆管炎； 清洁无污染或估计手术伤口感染率低于5%者，一般不必预防用药,应选用针对产生感染致病微生物，副作用少，在手术部位能达到足够抗菌浓度的药物 给药方法：一般在术前1小时或麻醉开始给药，术后三天停药或根据术后体温，血象及切口情况决定术后停药时间,非外科预防用药原则,在无菌条件下进行胸、腹、心包、脑脊液、关节等浆膜腔穿刺，无需常规应用预防性用药,为预防新生儿眼炎，孕妇菌血症、感染性心内膜炎、风湿热复发以及流行性脑脊髓膜炎、结核病、百日咳、霍乱、布氏杆菌病等密切接触的易感染人群，

6、应预防应用抗生素。,治疗时间,对于急性、无并发症的感染，治疗应持续到病人退热或病情明显好转至少72小时后。,某些部位的感染，如心内膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎等，需要长期治疗，定期进行细菌培养对于判断疗效有一定帮助。,分 类,时间依赖 浓度依赖,临床常用抗生素,（一）-内酰胺类抗生素： 这类抗生素均有相同-内酰胺环，可被内酰胺酶水解失效，作用是抑制细菌细胞壁的合成,青霉素类,窄谱青霉素,青霉素G（PenicillinG）, 青霉素V（PenicillinV）, 普匹西林（Propicillin），芬贝西林（Phenbenicillin），甲氧苯双氯青霉素（Clomethocillin）,耐酶青霉

7、素,苯唑青霉素（新青 苯唑西林Oxac-illin），邻氯苯唑青霉素（邻氯青霉素，氯唑西林Cloxacillin），乙氯萘青霉素（萘夫西林 Nafcillin）等,广 谱 青 霉 素,氨基：氨苄青霉素（氨苄西林），羟氨苄青霉素（阿莫西林） 羧基：羧苄青霉素（羟苄西林）, 羧噻吩青霉素（替卡西林） 磺基：磺苄青霉素（磺苄西林） 酰脲：呋苄青霉素（呋苄西林）, 苯咪唑青霉素（阿洛西林），硫苯咪唑青霉素（美洛西林），氧哌嗪青霉素（哌拉西林）,青霉素类,青霉素类,氮卓脒青霉素（美西林Mecillinan）， 甲氧羧噻青霉素（替莫西林Temocillin),抗革兰氏阴性杆菌的青霉素,第一代,第二代,第三

8、代,第四代,头孢噻吩（先锋I号，），头孢氨卡（先锋IV号，），头孢唑啉（先锋队V号，）头孢拉定（头孢环已烯，先锋VI号），头孢羟氨唑（头孢曲秦），头孢羟氨卡,头孢羟唑（头孢孟多， 猛多力），头孢呋肟（头孢呋辛，西力欣），头孢替安，头孢噻乙胺唑），头孢氯氨卡（头孢克罗）,头孢噻肟，头孢氨噻肟（凯福隆），头孢哌酮， 头孢氧哌唑、先锋必素，头孢去甲噻肟（头孢唑肟、益保世灵），头孢噻甲羟肟、头孢他啶（复达欣），头孢三嗪噻肟，头孢曲松(菌必治），头孢磺吡卡（头孢磺啶），头孢克肟,头孢吡肟、马斯平、头孢克定,头 孢 霉 素 类,（二）其他-内酰胺类,头霉素类：头孢西丁（美福仙），头孢美唑（头孢美他醇，先锋

9、美他醇） 氧头孢烯类：拉氧头孢，氟氧头孢（氟莫头孢） 碳青霉烯类：亚胺硫霉素（泰能，亚胺培南一西司他丁钠），美洛培南（美平，倍能）, 帕尼培南 单环类：氨曲南（君克单），卡芦莫南,1、克拉维酸（claiulanicacid，棒 酸）舒巴坦（sulbactam，青霉烷砜），他唑巴坦（Tazobactam,TAZ） 阿莫西林-克拉维酸(Augmentin，安美汀)，替卡西林-克拉维酸(Timentin，特美汀) 2、氨苄西林-舒巴坦(Unasyn，优立新)，头孢哌酮-舒巴坦(Sulperaxon，舒普深)，舒他西林(Sultamicillin) 3、他唑巴坦-哌拉西林（特治星）,-内酰胺酶抑制剂：

10、,（三）氨基糖甙类抗生素,链霉素（Streptomycin），新霉素（Neomycin），卡那霉素（Kanamycin），庆大霉素(Gentamicin)，阿米卡星(Amikaein, 丁胺卡那霉素)，地贝卡星（Dibekacin，双去氧卡那霉素)，去氧羟丁胺卡那霉素（Habekacin），萘替米星(Netilmcin)，依替米星(Etimicin)等。 创成,（四）大环内酯类抗生素,红霉素（Erythromych），麦迪霉素（Midecamycin，麦地霉素），乙酰螺旋霉素（Acetylspiamycin），罗红霉素（Roxithromycin），交沙霉素（Josaxin），美欧卡霉素（Mi

11、okamycin），阿齐霉素（Azithromycin, cin叠氮红霉素），柱晶白霉素（Lescomycin），克拉霉素（Clarithromycin，cin,克拉仙）。,诺氟沙星（Norfloxacin，氟哌酸），依诺沙星（Enoxacin，氟啶酸），氧氟沙星（Ofloxacin, 奥复星，氧氟哌酸），培氟沙星（Pefloxacin, 甲氟呱酸），环丙沙星（Ciprofoxacin,环丙氟哌酸），洛美沙星（Lomefloxacin，罗氟酸），氟罗沙星（Fllerxacin，多氟哌酸），司氟沙星（Sparflcxacin）, 安舒沙星（Tosafloxacin）, 格帕沙星，曲伐沙星（Tro

12、vafloxacin）,莫西沙星（Moxifloxacin拜复乐）,克林沙星（Clinfloxacin）,（五）喹诺酮类药物,（六）氯霉素类抗生素,氯霉素（chloramphenicol）、甲砜霉素（thiamphenicol）,（七）多肽类抗生素,万古霉素、去甲万古霉素（万迅）、他格适、多粘菌素B、多粘菌素E（粘菌素），杆菌肽已少用。,（八）四环素类抗生素,四环素、金霉素、土霉素、多四环素（强力霉素）、米诺环素（二甲胺四环素）。,（九）利福霉素类及抗结核类药物,利福平，利福定（异丁基哌嗪利福霉素），异烟肼（雷米封），乙胺丁醇，吡嗪酰胺，对氨基水扬酸（PAS）。卫非特，卫非宁,（十）抗真菌药物

13、,两性霉素B，制霉素菌（Nystatin），咪唑类：酮康唑、咪康唑，氟康唑（大扶康），伊曲康唑,（十一）其它抗菌药物,1、林可类抗生素：林可霉素(Lincomycin,洁霉素 力派)，克林霉素(Clindamycin，氯林霉素)。 2、甲硝唑（Metronidazole灭滴灵），替硝唑 （Tinidazole）,尼莫唑（Nimorazole）,奥硝唑。 3、磺胺类抗菌药物：复方新诺明（Contrimoxazole, CoSMZ-TMP）。 4、磷霉素（Phosphonomycin, Fosfomycin）。,危重感染的抗生素治疗,（一）根据感染的部位判断病原菌,下呼吸道感染,社区获得性感染,院

14、内感染,多为G+球菌，如肺炎双球菌，金葡菌，慢性支气管炎症多为流感嗜血杆菌等,根据病区用药的情况而发生变化，多为G-杆菌如绿脓杆菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、大肠杆菌。,泌尿系感染,大肠杆菌、绿脓杆菌、金葡菌,胸、腹腔、盆腔感染,G-杆菌，包括厌氧类杆菌,肠道感染,G-杆菌如沙门氏菌属、志贺杆菌、肠杆菌属等,胆道感染,大肠杆菌、厌氧杆菌属,静脉导管感染,表皮葡菌、金葡菌、绿脓杆菌等,伴免疫功能低下患者，多为肠球菌属如粪肠球菌、屎肠球菌、G-杆菌。重症感染由于在发病过程中可能出现菌群移位，例如肠道菌群移位，而使病情更加复杂，混合性感染是一特点。,（二）选用广谱抗生素,（1）尽量覆盖可疑的病原菌。,

15、（2）主要根据经验用药，选择有效覆盖可疑病原菌的药物，治疗成功的可能性就大，即广谱、有效、足量是用药的原则。单一用药其覆盖毕竟有限，联合用药、合理配伍是取得好疗效的重要手段。,（3）重症感染时，病情危重而进展迅速，常伴多器官损伤，此时抗感染应果断“重拳猛击”即选择疗效肯定，耐药率低、不良反应少的杀菌剂抗生素，并要足量给药，迅速控制病情，争取抢救时间是关键之一,（三）根据细菌培养结果调整治疗方案,（四）注意耐药株感染的治疗,由于抗生素广泛应用，目前城市医院中细菌耐药率日益增高！,耐药！,金葡菌、表葡菌对青霉素、氨苄青霉素耐药率高达80-90%；肠球菌对万古霉素2-3.5%耐药率；,甲氧西林耐药金

16、葡菌（MRSA）半数以上对绝大多数抗生素耐药，对亚胺培南的耐药率为10-56%;,大肠杆菌和克雷伯杆菌对氨苄西林的耐药率高达80-95%；,近年肠杆菌属和不动杆菌属耐药率也明显升高。,院内难治菌的耐药机制,常用抗菌药物的作用机制与耐药性,如何选择？,耐甲氧西林金葡菌MRSA和耐甲氧西林表葡菌对绝大多数抗生素耐药，万古霉素是治疗唯一选择，加酶抑制剂抗生素如特美汀、安灭菌有一定疗效,肠球菌对头霉素耐药严重，对青霉素类有一定疗效,嗜麦芽假单胞菌几乎对所有抗生素（包括泰能）都不敏感，只有用喹诺酮类或复方新诺明,对耐三代头孢霉素的克雷伯杆菌，可选用头霉素如先锋美他醇、头孢西丁,部分肠杆菌属（阴沟杆菌、产

17、气杆菌）、不动杆菌、沙雷氏菌等能产C类-内酰胺酶，对三代头孢霉素全部耐药，添加酶抑制剂也无济于事。应选用对-内酰胺类无交叉耐药的氟喹喏酮类及碳青霉烯类等抗生素。,（五）抗生素的组织渗透性及药代动力等是选择用药的依据之一。,中枢神经系统感染,应选用能透过血-脑屏障及炎症脑膜的药物，如青霉素类、碳青霉烯类、万古霉素、安曲南、甲硝唑、氟康唑等。,胰腺感染,选用可通过血胰屏障的药物如：环丙沙星、头孢三嗪、头孢他定、头孢哌酮、甲硝唑等。,骨关节感染,选用可在骨骼组织中浓聚的抗生素，如：头孢呋肟、头孢三嗪、克林霉素、氧氟沙星、环丙沙星、甲硝唑等,胆道感染,选用在胆道系统浓聚的药物，如：头孢哌酮、甲硝唑等,（六）难治性感染与病原菌,重症感染,免疫功能失衡,真菌、支原体、军团菌、某些条件致病菌,关于内毒素的释放,抗生素在杀菌过程中，以大肠杆菌为主的G-杆菌属会增加释放内毒素； 不同抗生素对增加内毒素的释放效应不同。,谢谢各位,